參附注射液聯合去甲腎上腺素治療心源性休克的臨床研究

陳　璐，鐘惠娟

(廣州醫學院荔灣醫院，廣東 廣州 510170)

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參附注射液聯合去甲腎上腺素治療心源性休克的臨床研究

陳璐，鐘惠娟

(廣州醫學院荔灣醫院，廣東 廣州 510170)

[摘要]目的觀察參附注射液聯合去甲腎上腺素治療心源性休克的臨床療效。方法將心源性休克患者60例隨機分為試驗組及對照組各30例，均給予持續靜脈泵入去甲腎上腺素注射液治療，而試驗組在此基礎上加用參附注射液滴注治療。觀察治療前后2組心率、平均動脈壓、射血分數及尿量的變化情況，統計并比較2組住院期間不良反應發生率、病死率及治療總有效率。結果治療后，2組患者心率、MAP、尿量、乳酸水平及心臟指數均較治療前顯著改善(P均<0.05)，但試驗組改善效果更加明顯(P均<0.05)。試驗組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。試驗組心律失常發生率和病死率均明顯低于對照組(P均<0.05)。結論參附注射液聯合去甲腎上腺素治療心源性休克療效顯著，能顯著降低不良反應發生率及病死率，值得進一步研究和應用。

[關鍵詞]參附注射液；去甲腎上腺素；心源性休克；心律失常

心源性休克(CS)是臨床常見的一種心血管危急重癥，病死率在60%左右，嚴重威脅著患者的健康[1]。目前，臨床治療CS取得諸多經驗，葉婷婷等[2]采用多巴胺輸液管理優化方案即一系列優化的輸液管理措施治療CS，顯著改善了患者血流動力學，降低了不良事件發生率，取得了較好的近期治療效果。但該治療仍存在諸多缺點，如CS患者發生心律失常的概率增大，患者生存率并未有顯著提高。參附注射液作為臨床上常用的一種中藥劑型，主要成分為烏頭堿輔以人參皂昔和附子，可以有效興奮心肌、提升心率、增強心肌收縮力，同時有效擴張外周血管，改善循環，降低全身血管阻力，減少缺血再關注損傷，已被證實能安全有效地治療CS患者[3-4]。去甲腎上腺素則是臨床常用的抗休克一線藥物，不僅具有良好的升血壓作用，還可顯著改善外周器官的缺血，降低心律失常及胃腸道等不良反應發生率，故越來越多的學者推薦將去甲腎上腺素作為首選藥物[3]。目前尚無研究證實聯合應用上述2種藥物能否進一步降低CS患者的病死率。因此，筆者觀察了參附注射液聯合去甲腎上腺素治療心源性休克的臨床療效，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料經本院醫學倫理學會批準，選擇2013年1月—2015年6月在我院住院治療的心源性休克患者作為研究對象，均符合心源性休克的西醫診斷標準[5]：①有發生休克的病因；②存在意識異常；③脈搏≥100次/min或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，皮膚花、黏膜蒼白或發紺，尿量<30 mL/h或無尿;⑤收縮壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；⑥脈壓<20 mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。符合①以及②③④中的2 項和⑤⑥⑦中的1項即可成立診斷；且中醫診斷標準依據《中醫病證診斷療效標準》，主要診斷癥狀為脈細弱而數、面色蒼白、四肢厥冷、舌質暗紅、口唇發紺等。患者無嚴重肝腎疾病及嚴重胃腸道疾病，患者均未進行PCI或球囊反搏等手術干預治療。排除急性心肌梗死合并室壁瘤者，合并糖尿病患者及妊娠期婦女，合并肺源性心臟病、病竇綜合征及其他心臟瓣膜器質性病變者；肝、腎功能不全和對本研究所用藥物過敏者。所有患者均知情同意，并簽署書面證明材料。采用隨機數字表法將上述患者隨機分為2組：試驗組30例，男20例，女10例；年齡(75.2±12.5)歲；病程(17.2±5.1)h；原發疾病為急性心肌梗死16例，擴張型心肌病3例，風濕性心臟病5例，肺源性心臟病2例，重癥心肌炎4例，有冠狀動脈支架植入史9例。對照組30例，男22例，女8例；年齡(76.2±11.7)歲；病程(16.8±5.9)h；原發疾病為急性心肌梗死14例，擴張型心肌病3例，風濕性心臟病5例，肺源性心臟病2例，重癥心肌炎6例，有冠狀動脈支架植入史7例。2組性別、年齡、原始疾病構成及病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均進行治療原發性疾病、糾正心律失常、維持氧合、補充血容量、維持酸堿及電解質平衡等內科常規基礎治療，同時，均予以持續靜脈泵入去甲腎上腺素注射液0.05 μg/(kg·min)。而試驗組在此基礎上加用參附注射液(雅安三九藥業有限公司)首次50 mL靜注，后予50 mL參附注射液+250 mL 5%葡萄糖注射液靜脈泵入(泵速為10 mL/h)，直至平均動脈血壓穩定在65 mmHg以上。2組均在治療24 h后進行療效評價。

1.3觀察指標分別于治療前2 h及治療24 h后檢查并記錄2組心率、平均動脈壓(MAP)、尿量、乳酸水平、心臟指數的變化情況，評價治療24 h后的效果。記錄2組患者治療期間心律失常發生率及病死率。

1.4療效評定標準治療24 h后對治療效果評定：參照文獻[6]的方法設定。顯效：治療24 h后休克得到糾正，血壓維持>90/60 mmHg水平，撤除去甲腎上腺素注射液后仍能維持血壓平穩，尿量恢復正常。有效：治療24 h休克得到糾正，血壓維持>90/60 mmHg水平，但不能撤除去甲腎上腺素注射液，尿量基本恢復正常。無效：治療24 h后內休克仍未糾正，血壓仍未達 90/60 mmHg 水平，大劑量使用去甲腎上腺素注射液后仍無法維持血壓平穩，尿量減少明顯，甚至搶救無效死亡。總有效率=(顯效人數+有效人數)/總人數×100%。

2結果

2.12組治療前后臨床指標改善情況治療后2組心率、MAP、尿量、乳酸及心臟指數均較治療前顯著改善(P均<0.05)，試驗組治療后心率、乳酸水平均低于對照組(P均<0.05)，而尿量、MAP及心臟指數均高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后臨床指標改善情況±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。2.22組臨床療效比較試驗組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較

注：①與對照組比較,P<0.05。

2.32組不良反應及病死率比較試驗組發生心律失常6例(20%)，對照組發生心律失常9例(30%)；住院期間試驗組死亡14例(47%)，對照組死亡20例(67%)。2組不良反應發生率和病死率比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。

3討論

心源性休克是各種心內心外原因導致心臟的舒縮功能發生障礙，而使得心臟的每搏量無法滿足機體代謝正常需要的一種病理生理狀態，是心血管疾病患者的主要死亡原因。目前臨床中采用單一的西醫藥物如血管活性藥物治療是心源性休克治療的主要手段，其中多巴胺是患者治療重要的藥物，該藥不僅具有升血壓的作用，更是對患者腎臟功能及其他內臟血供具有顯著的保護作用，但是，近年來的諸多研究證實，多巴胺會減少患者腎臟外髓血流，導致腎血流重新分布，不僅不具備腎臟保護作用，反而會增加心率失常的發生率[2，7]。因此，臨床采用中西醫聯合治療的方法治療心源性休克已成為研究的重點，在臨床治療方面亦取得較好的臨床療效。

中醫學認為，休克是屬“厥證”“脫證”范疇的危重病證，其由亡津失血或心陽衰微或邪毒內陷等致氣血內亂，陰陽耗脫所致，為陰陽離絕之前兆。因此，本研究針對心源性休克的中醫辨證，應用參附注射液治療此類患者，該藥為主要成分為紅參和附子的參附湯的改良劑型，其有效活性成分為人參皂苷、烏頭類生物堿，具有回陽固脫的功效，被國家中醫藥管理局建議用于心源性休克的治療。相關研究認為，其有效活性成分烏頭類生物堿具有激動β受體的作用，可通過增加心肌細胞環磷腺苷的濃度而達到正性肌力和正性頻率的作用，從而促進血壓的回升[6]。而人參皂苷一方面可通過抑制Na+，K+-ATP 酶的活性，促進鈣離子內流而增加心肌的收縮力，從而使得心排血量增加，血壓上升[8]；另一方面可促進前列腺素的合成及釋放，快速擴張血管，從而改善患者組織的微循環[9]。張春漪等[10]的Meta分析結果顯示，參附注射液能顯著改善心源性休克患者心率、血壓及尿量水平，且未見不良反應報道。潘文等[7]聯合應用參附注射液及多巴胺治療心源性休克發現，聯合應用不僅能顯著地穩定患者的心率及血壓，而且能減少多巴胺的用量，間接降低其心律失常等并發癥的發生，總體療效顯著優于單獨使用多巴胺組。

去甲腎上腺素作為一種兒茶酚胺類藥物，可以同時激動α、β受體，強烈收縮機體的血管，導致血壓升高，同時增強心肌的收縮力，提高心排血量[8]。去甲腎上腺素不僅具有良好的升血壓作用，可改善腎臟等外周器官的缺血表現，而且心律失常及胃腸道等不良反應的發生率更低[6]。

本研究結果顯示，治療后2組心率、MAP、尿量、乳酸水平及心臟指數均較治療前顯著改善，但試驗組改善更加明顯；試驗組總有效率顯著高于對照組，心律失常發生率和病死率均明顯低于對照組。提示采用中藥制劑參附注射液聯合去甲腎上腺治療心源性休克療效優于僅單用去甲腎上腺素治療的常規療法，推測可能的原因是參附注射液及去甲腎上腺素均不僅具有正性肌力、正性頻率作用，兩者聯合可能存在促進作用，增加患者心肌收縮壓及心泵功能，改善血流動力學，改善了組織氧合功能。此外參附注射液還可促進前列腺素的合成及釋放，快速擴張血管，在某種程度上能夠抑制去甲腎上腺素激動α受體后的血管收縮作用，顯著改善患者組織的微循環。因此，兩種藥物“相互輔助，取長補短”，共同使患者的預后最大化，同時降低不良反應。

綜上所述，參附注射液聯合去甲腎上腺素治療心源性休克療效顯著，同時能顯著降低不良反應發生率，提高生存率，值得進一步研究和應用。

[參考文獻]

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[收稿日期]2015-12-30

[中圖分類號]R541.64

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1203-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.020