不同途徑冠狀動脈介入治療急性心肌梗死療效比較

楊保軍，張麗平，楊曉剛，劉燕君，陳欣欣，殷洪山

(1. 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056002； 2. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

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不同途徑冠狀動脈介入治療急性心肌梗死療效比較

楊保軍1，張麗平1，楊曉剛1，劉燕君1，陳欣欣1，殷洪山2

(1. 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056002； 2. 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的觀察經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑冠狀動脈介入(PCI)治療急性心肌梗死的臨床療效。方法回顧性分析130例行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性心肌梗死患者臨床資料，根據(jù)介入治療途徑不同分為橈動脈組65例和股動脈組65例，觀察2組手術(shù)時間、手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果2組手術(shù)成功率、手術(shù)總時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；橈動脈組術(shù)后局部出血、肢體水腫、患者不適情況發(fā)生率顯著高于股動脈組(P均<0.05)。結(jié)論與經(jīng)股動脈路徑相比，經(jīng)橈動脈路徑具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但臨床應(yīng)用中還需選擇恰當(dāng)?shù)钠餍担莆帐炀毜氖中g(shù)技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)橈動脈；經(jīng)股動脈；介入治療；急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)是冠心病中極為嚴(yán)重、病死率較高的一型疾病[1]。它是由于冠狀動脈血管腔內(nèi)存在斑塊，完全堵塞血管導(dǎo)致心肌供血持續(xù)中斷而致使部分心肌急性壞死，所以迅速開通堵塞的冠狀動脈是其最終目的和治療重心所在。臨床上作為恢復(fù)冠脈血流最直接、最有效的再灌注療法之一的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)近年來日益?zhèn)涫芮嗖A[2]。隨著介入技術(shù)在全球范圍內(nèi)的推廣和普及，冠狀動脈造影經(jīng)常采用股動脈途徑作為常規(guī)途徑；但隨著介入治療病例數(shù)的逐漸增加，股動脈途徑有重要的血管神經(jīng)伴行且通常解剖部位較深，出血等并發(fā)癥問題也在相應(yīng)增加，讓人們逐漸認(rèn)識到了經(jīng)股動脈途徑的不足之處。此后，治療成功率相似但穿刺部位伴有的出血性并發(fā)癥較少的經(jīng)橈動脈途徑介入技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，且基層醫(yī)院開展PCI患者也逐漸增多[3]。本研究對河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院2011年9月—2014年12月收治的130例進(jìn)行PCI治療的心肌梗死患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑治療的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料130例均為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，均有持續(xù)性胸痛>0.5 h，但未超過12 h；心電圖中顯示有相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)>1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)>2 mm)，或心電圖未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)但發(fā)病時間及臨床癥狀表現(xiàn)已均符合AMI標(biāo)準(zhǔn)；從未接受過溶栓治療；經(jīng)家屬及患者均同意行PCI。排除有不穩(wěn)定血流動力學(xué)問題如心源性休克者；雙上肢殘疾者；尺動脈不能觸及者。將入選患者按照介入治療途徑不同分為2組：橈動脈組65例，股動脈組65例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

1.2介入手術(shù)方法術(shù)前2 h內(nèi)給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服，給予3 000 IU肝素鈉行冠狀動脈造影，若患者需要行支架置入術(shù)則需要再次給予5000IU肝素鈉。2組均采用Seldinger穿刺法(美國Cordis公司產(chǎn)橈動脈穿刺包，內(nèi)含穿刺針、英寸直導(dǎo)絲、鞘管)。橈動脈組選擇左側(cè)橈動脈穿刺：將患者左側(cè)手臂平伸外展，保持腕關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)，將穿刺點定位于腕橫紋2～4 cm處，在橈動脈穿刺成功后，將6F橈動脈鞘管置入，為防止血管痙攣需經(jīng)鞘管注入75 mg的2%利多卡因，200 μg硝酸甘油，3 000 IU肝素常規(guī)抗凝。選用Terumo型5F左右冠共用型造影導(dǎo)管(日本Terumo公司生產(chǎn)，n=1 024)；造影時使用0.035×150 cm導(dǎo)絲，常規(guī)用肝素鹽水沖洗造影導(dǎo)管及導(dǎo)絲，送入導(dǎo)管過程中保持導(dǎo)絲在導(dǎo)管前端約5 cm，全程透視下觀察導(dǎo)絲及導(dǎo)管位置，以免誤入分支，觀察橈動脈有無痙攣和變異。導(dǎo)管送至主動脈根部后，常規(guī)行左、右冠脈造影，如需行支架置入患者，采用1.5 mm×15 mm球囊及2.0 mm×20 mm球囊反復(fù)擴(kuò)張狹窄處后，將3.0 mm×28 mm支架置入。介入治療完成后，即刻拔出動脈鞘管，并于橈動脈穿刺上方1～2 cm處雙手壓迫10余min，然后逐漸減壓，至無出血后用敷料及彈性繃帶加壓包扎，注意術(shù)后按時松解彈性繃帶，以防患者該側(cè)上肢出現(xiàn)發(fā)麻、青紫及疼痛等不適。術(shù)前常規(guī)為股動脈處備皮，如橈動脈穿刺失敗，可改經(jīng)股動脈穿刺途徑。股動脈組選擇在右側(cè)行股動脈穿刺，冠脈造影選用Judkins R(JR)3.5/Judkins L(JL)3.5造影導(dǎo)管(美國Cordis公司生產(chǎn))，方法同橈動脈組上述造影方法。

表1　2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)觀察2組手術(shù)成功率、手術(shù)時間、造影結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：狹窄程度減少50%以上；殘余狹窄小于30%；遠(yuǎn)端血管血流TIMI為Ⅲ級；患者未發(fā)生死亡且無冠脈介入并發(fā)癥。手術(shù)時間規(guī)定為從穿刺開始到手術(shù)結(jié)束。TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流；Ⅰ級，部分灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但未能使遠(yuǎn)端冠狀動脈充分顯影；Ⅱ級，部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢；Ⅲ級，完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和清除。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組術(shù)前及術(shù)后冠狀動脈造影TIMI分級情況2組術(shù)后TIMI分級均明顯改善(P均<0.05)，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組TIMI分級情況比較　例

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.22組手術(shù)成功率及手術(shù)時間比較橈動脈組手術(shù)成功60例，成功率為93%；3例因血管迂曲畸形或動脈嚴(yán)重狹窄致使導(dǎo)絲無法通過，2例因血管持續(xù)痙攣導(dǎo)致導(dǎo)管無法送到位，此5例患者改行股動脈途徑PCI手術(shù)后均獲得成功。股動脈組手術(shù)成功62例，成功率95%。2組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。橈動脈組手術(shù)時間(59.2±18.9)min，股動脈組用時(50.3±15.5)min,2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況橈動脈組術(shù)后局部出血、肢體水腫、患者不適情況發(fā)生率均顯著低于股動脈組(P均<0.05)；2組假性動脈瘤發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥情況　例(%)

2.4安全性分析橈動脈組術(shù)中發(fā)生冠狀動脈痙攣7例(11%)，股動脈組9例(14%)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組均無死亡及冠狀動脈穿孔、閉塞情況發(fā)生。

3討論

心肌梗死患者治療的目標(biāo)是盡早開通其與梗死相關(guān)的血管，挽救瀕死心肌。因此，作為開通梗死相關(guān)血管的最佳手段，早期直接或補(bǔ)救性冠狀動脈介入治療被廣泛應(yīng)用。但由于需要對急性心肌梗死患者進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，所以治療過程中出血等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。對于較粗大的股動脈周圍因分布有較多的迷走神經(jīng)，長時間壓迫止血時會發(fā)生嘔吐等不良癥狀，而且股動脈途徑為防止出血而采取的加壓包扎和使患者平臥24 h的措施給患者帶來了很大的痛苦；對于血管較粗大的股動脈，當(dāng)壓迫止血方法不當(dāng)時，還會有假性動脈瘤產(chǎn)生，總之股動脈途徑穿刺點常伴有嚴(yán)重的大面積皮下血腫和皮下淤斑等并發(fā)癥，嚴(yán)重時甚至需要進(jìn)行外科手術(shù)切開引流或縫合血管[4-5]。然而對于管腔較細(xì)的橈動脈來說該操作及壓迫都相對容易，且對于出血也較容易控制。近年來有大量相關(guān)研究表明經(jīng)橈動脈行急診PCI的療效與股動脈徑路相同，然而經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入手術(shù)具有術(shù)后止血迅速、活動受限少、穿刺血管相關(guān)并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點[6]，已得到了廣大患者與醫(yī)生的認(rèn)可，且臨床已將其作為有效替代股動脈途徑的方法[7]。

本研究結(jié)果顯示，橈動脈組手術(shù)成功率稍低于股動脈組，手術(shù)時間稍長于股動脈組，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；橈動脈組術(shù)后局部出血、肢體水腫、患者不適情況發(fā)生率顯著低于股動脈組,假性動脈瘤發(fā)生率2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這是由于橈動脈的管腔較股動脈細(xì)小，且因具有高密度的平滑肌α受體容易發(fā)生痙攣，對于存在動脈硬化嚴(yán)重、橈動脈迂曲、橈動脈直徑小于鞘管直徑、精神緊張、身材矮小的患者常常需要更改介入途徑，此外橈動脈血管在走行及分布上差異性較大，常導(dǎo)致穿刺和插管的成功率低于股動脈路徑，從而延長了手術(shù)時間[8]。但經(jīng)橈動脈的出血多是由于穿刺時使血管產(chǎn)生了損傷，若采取恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒ㄅc壓迫方法，并在術(shù)后認(rèn)真觀察，按時將彈性繃帶松解便可減少出血等并發(fā)癥。提示行經(jīng)橈動脈路徑要求術(shù)者具有較高的穿刺技術(shù)，所以與股動脈途徑相比對于臨床醫(yī)生往往有較長的學(xué)習(xí)曲線，通過選擇合適的操作方法和器械可以對大部分橈動脈痙攣患者成功完成經(jīng)橈動脈途徑介入治療[9-11]。

綜上所述，經(jīng)橈動脈路徑與經(jīng)股動脈路徑相比具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用，但臨床應(yīng)用中還需選擇恰當(dāng)?shù)钠餍担莆帐炀毜氖中g(shù)技術(shù)。

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[收稿日期]2015-09-13

[中圖分類號]R541

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1213-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.024