21例妊娠子宮破裂回顧性分析

張鳳榮（天水市第一人民醫院，甘肅天水741000）

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21例妊娠子宮破裂回顧性分析

張鳳榮
（天水市第一人民醫院，甘肅天水741000）

摘要：目的探討妊娠期及分娩期子宮破裂發生的原因、臨床特點及防治措施。方法對我院自2000年1月至2014年1月收治的21例妊娠子宮破裂患者的臨床資料進行回顧性分析。結果經手術，21例患者均取得較好的臨床效果，孕產婦無1例死亡。其中瘢痕子宮與非瘢痕子宮破裂之比為13∶8。非瘢痕子宮破裂中胎位異常、頭盆不稱所致的子宮破裂共3例，占14．29%；產前使用縮宮素不當所致子宮破裂2例，占9．52%；暴力壓腹助產、宮口未開全強行臀牽引術、孕36周胎盤植入穿透子宮自發性破裂各1例，各占4．76%。9例子宮不完全破裂，及時手術均得活嬰，新生兒重度窒息3例，輕度窒息2例；12例子宮完全破裂患者胎兒均死腹中。子宮破裂修補術14例，子宮次全切手術3例，子宮全切手術4例，均無術后并發癥發生。結論嚴格掌握剖宮產的指征、正確掌握剖宮產的手術方式、提高手術技巧、合理應用縮宮素是減少妊娠子宮破裂的重要措施。梗阻性難產也是妊娠子宮破裂的主要原因之一，因此應加強圍產期保健及圍產知識宣講，定期產檢，住院分娩，避免子宮破裂的發生。

關鍵詞：妊娠子宮破裂；病因分析；剖宮產

妊娠子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠晚期破裂，若未及時診治，可導致胎兒及產婦死亡，主要死于出血、感染、休克，是產科的嚴重并發癥。國外報道其發生率為0．080%～0．005%［1］。近年來，剖宮產率明顯上升，瘢痕子宮再次妊娠所占的比例也相應增加，加之在邊遠山區經產婦居多，就醫條件差，妊娠子宮破裂的發生率較高。現將我院2000年1月至2014年1月收治的21例妊娠子宮破裂患者進行回顧性分析，分析其發生的原因，并提出相應對策。

1　臨床資料

1.1一般資料

自2000年1月至2014年1月，我院共收治產婦21 010例，其中妊娠子宮破裂患者21例，占0．10%，明顯高于國外報道的子宮破裂的發生率。21例患者年齡19～41歲，16例未做定期產檢。初產婦2例，經產婦19例。經產婦中，產1胎者5例，產2胎及以上者14例。本組發生妊娠子宮破裂孕24周的1例，孕35周的1例，孕36周的1例，孕37～40周的17例，孕41周的1例，其中以37～40周最為多見，占80．95%。

1.2子宮破裂的診斷標準

子宮破裂的診斷依據《中華婦產科學》第二版的診斷標準：子宮破裂指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠晚期發生裂傷。根據發生時間可分為妊娠期子宮破裂和分娩期子宮破裂；按照破裂程度分為完全破裂和不完全破裂。完全破裂即為子宮肌層及漿膜層全部裂開，子宮腔與腹腔相通；不完全子宮破裂即子宮肌層全層或部分裂開，但漿膜層尚保持完整，宮腔與腹腔未相通。

1.3妊娠子宮破裂的原因

本組病例中，瘢痕子宮破裂13例，占61．90%。其中1例孕24周的瘢痕子宮在私人診所引產導致子宮破裂；1例孕35周的瘢痕子宮系腹腔鏡下壁間子宮肌瘤剔除術后1年妊娠，出現自發性子宮破裂。胎位異常、頭盆不稱所致的子宮破裂共3例，占14．29%。產前使用縮宮素不當所致子宮破裂2例，占9．53%。暴力壓腹助產、宮口未開全強行臀牽引術、孕36周胎盤植入穿透子宮自發性破裂各1例，各占4．76%，見表1。

表1　21例妊娠子宮破裂的原因

1.4臨床癥狀及體征

由于妊娠子宮破裂的原因、破裂的解剖部位不同，其臨床癥狀及體征不同，見表2。

表2　21例妊娠子宮破裂的臨床癥狀及體征

1.5妊娠子宮破裂的處理

本組21例均行手術治療，均無術后并發癥。術前確診13例；4例無癥狀，因瘢痕子宮擇期剖宮產，術中發現子宮不全破裂；2例瘢痕子宮患者先兆子宮破裂行急診剖宮產，術中發現瘢痕處不全破裂；1例術前誤診為胎盤早剝胎死宮內，術中明確為子宮完全破裂；1例術前誤診為妊娠合并急性闌尾炎，急診手術明確為穿透性胎盤植入致子宮破裂。子宮破裂的處理方法見表3。

表3　21例妊娠子宮破裂后的處理方法［n（%），人］

2　結果

本組21例均行手術治療，且均取得了較好的臨床效果，孕產婦無1例死亡，其中瘢痕子宮與非瘢痕子宮破裂之比為13∶8。非瘢痕子宮破裂中胎位異常、頭盆不稱所致的子宮破裂3例，占14．29%；產前使用縮宮素不當所致子宮破裂2例，占9．53%；暴力壓腹助產、宮口未開全強行臀牽引術、孕36周胎盤植入穿透子宮自發性破裂各1例，各占4．76%。9例子宮不完全破裂，及時手術均得活嬰，新生兒重度窒息3例，輕度窒息2例；12例子宮完全破裂患者胎兒均死腹中。行子宮破裂修補術14例，子宮次全切手術3例，子宮全切手術4例，均無術后并發癥。

3　討論

3.1子宮破裂的發生率

本院同期住院產婦21 010例，其中子宮破裂患者21例，子宮破裂的發生率為0．10%，文獻報道子宮破裂的發生率為1∶1 000～1∶16 000［2］，與此相符。本組中，瘢痕子宮與非瘢痕子宮破裂之比為13∶8，瘢痕子宮為子宮破裂的主要原因，但有文獻報道梗阻性難產為最常見的主要原因［3］。

3.2妊娠子宮破裂的原因分析

本研究中，瘢痕子宮破裂13例，其中完全破裂7例，不完全破裂6例。完全破裂7例中，有2例沿原疤痕破裂，自疤痕右側向下裂傷，宮頸完全裂開，邊緣薄，不整齊，行子宮全切術；有1例原疤痕全部破裂，自右側裂至宮旁，形成闊韌帶血腫，破裂口已有感染，故行子宮次全切除術及闊韌帶血腫清除術；其余均行修補術。近年來因剖宮產率明顯增高，導致剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠變為妊娠子宮破裂的主要原因。因此，減少妊娠子宮破裂需注意以下幾個方面：（1）嚴格掌握剖宮產的適應證，爭取與孕婦家屬和孕婦溝通，避免不必要的剖宮產，降低剖宮產率；（2）如手術指征明確，術式盡可能采取子宮下段橫切口，避免位置選在子宮體部或與下段交界處，因為縫合處易出現上下緣解剖對合不良，從而增加子宮破裂的風險；（3）術中娩出胎頭應由有經驗的醫師幫助娩出，盡量避免切口撕裂，否則易造成局部血腫和感染，愈合后瘢痕組織大，再次妊娠時瘢痕會限制子宮下段形成，更易發生破裂；（4）避免多次剖宮產，一般兩次剖宮產建議同時行絕育術，否則兩次妊娠子宮破裂的可能性更大。有報道既往兩次剖宮產的孕婦，再次妊娠時子宮破裂的發生率為1．7%，而僅有一次剖宮產的孕婦，子宮破裂的發生率為0．6%［4］；（5）對于剖宮產術后再次妊娠的時間，目前普遍建議為術后2～3年再次妊娠較為安全。

本研究中有1例為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（LM）后1年妊娠，妊娠35周腹痛劇烈入院時確診為完全子宮破裂，入院后立即手術，術中見破裂部位為肌瘤剔除瘢痕處完全破裂。近年來隨著腹腔鏡技術的日益成熟，LM已成為年輕子宮肌瘤患者的主要手術方式，但不能忽視腹腔鏡手術操作視野有限，止血縫合的技術存在一定的難度［5］。LM術后妊娠子宮破裂更為兇險，因腹腔鏡下手術很難按層次縫合，使子宮肌層局部出現薄弱點，且LM術中電凝使子宮切口邊緣組織對合不佳，容易造成術后局部肌層薄弱，子宮壁肌纖維組織增生，子宮肌纖維的彈性及擴張性減弱，這可能是導致子宮傷口愈合不良，孕期發生子宮破裂的主要原因。故對于有生育要求的婦女，子宮肌瘤手術方式的選擇應慎重。

梗阻性難產是既往引起子宮破裂最常見的原因，但由于近年隨著產科質量的提高，城鄉衛生保健網的建立健全，頭盆不稱、損傷、使用縮宮素不當等致妊娠子宮破裂明顯減少。本研究中梗阻性難產（胎位異常、頭盆不稱）導致子宮破裂3例，占14．29%。由此說明，進一步加強城鄉衛生保健網的建立和健全，加強計劃生育宣傳及實施，減少多產婦，做好產前宣教，定期產檢，及時診斷胎位異常、胎兒及產道異常，提前住院，擇期剖宮產，可避免子宮破裂的發生。

本研究中損傷性子宮破裂2例：1例暴力壓腹助產導致子宮完全破裂，破口位于子宮前壁，整齊，無感染跡象，無子女，故行子宮破裂修補術；1例為當地鄉村醫生在家接生，強行臀牽引術，導致子宮完全破裂且破口已感染，行子宮全切術。因此應避免暴力壓腹助產及宮口未開全施行臀牽引術。

使用縮宮素不當致妊娠子宮破裂2例，此2例均在當地鄉衛生院待產。1例為分娩前肌注縮宮素10 U，1例為孕足月引產，靜脈滴注0．9%生理鹽水500 ml加縮宮素10 U，快速滴入導致子宮破裂。高齡、多產、有多次刮宮及有宮腔嚴重感染史等原因使子宮肌壁原有病理改變，應用縮宮素不當更易發生子宮破裂，故應正確掌握縮宮素的適應證及使用方法。

此外，本組研究中穿透性胎盤植入并子宮破裂1例，本例孕36周，系子宮前壁破裂胎盤植入并穿透，胎死宮內。因胎盤植入面積大，系第三胎，故行子宮全切術。胎盤植入部位穿透，出血迅猛，有危及母嬰生命的危險，所以應早期診斷和處理，爭取良好的妊娠結局。植入性胎盤并子宮破裂多發生于妊娠中晚期［6］。

3.3子宮破裂的診斷

妊娠子宮破裂分完全子宮破裂和不完全子宮破裂，完全子宮破裂系漿肌層完全破裂，宮腔與腹腔相通，羊水、胎兒及附屬物常隨之進入腹腔。典型的癥狀和體征有：（1）胎兒窘迫（最常見的是胎兒心率異常）；（2）子宮張力的基線下降；（3）伴隨著“撕裂感”宮縮突然停止；（4）腹痛或分娩過程中出現恥骨弓上方疼痛及壓痛；（5）胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或吸氣時疼痛；（6）胎先露回縮或消失；（7）陰道流血或血尿；（8）休克。結合B超可見腹腔積液，胎兒死亡，位于腹腔內，子宮縮小位于一旁，完全子宮破裂不難診斷。對于不完全子宮破裂不易診斷，尤其是瘢痕子宮破裂常無典型癥狀，有時僅表現下腹部不適，輕壓痛，行B超檢查是診斷子宮破裂最為有效的手段。超聲若發現子宮下段瘢痕出現缺陷或下段厚薄不均，下段局部失去肌纖維結構或羊膜囊薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出，應考慮先兆子宮破裂或不完全子宮破裂。子宮完全破裂發生后，羊水、胎兒及附屬物均可排入腹腔，超聲檢查可提示腹腔積液、胎心音消失，也可行腹穿或陰道后穹窿穿刺抽出不凝血協助診斷［7］。

3．4子宮破裂的治療

一旦發現先兆子宮破裂，應立即給予抑制子宮收縮的藥物，如給予吸入或靜脈全身麻醉，肌肉注射或靜脈注射鎮靜劑，如哌替啶100 mg，并盡快行剖宮產，有望獲得活嬰。一旦確診子宮破裂，首先立即吸氧，建立靜脈通道，盡快補液，糾正休克，必要時輸血糾正貧血，同時盡快行手術治療，取出胎兒及其附屬物后，若子宮破口整齊，子宮破裂在12小時以內，無明顯感染跡象，或全身情況差，不能承受大手術者，可行修補術，不需保留生育功能者同時行絕育術。破口大、不整齊且有明顯感染者，考慮行子宮次全切手術。若破口大，撕裂超過宮頸者行子宮全切術。開腹探查時除探查子宮附件外，應仔細檢查膀胱、輸尿管、宮頸和陰道，如發現有損傷，應同時行這些臟器的修補術。

3.5子宮破裂的預防

子宮破裂一旦發生，處理困難，并有危及母嬰生命的危險，應積極預防。分析這21例子宮破裂發生的原因可知，應加強圍產期保健和孕期宣教工作，系列產前檢查應從早期妊娠開始。嚴密觀察產程進展，提高先兆子宮破裂的診斷水平，嚴格掌握縮宮素的適應證及使用方法，嚴格掌握各種陰道手術指征，嚴禁暴力壓腹助產，降低子宮破裂的發生率。尤其是近年來剖宮產率明顯增高，瘢痕子宮妊娠破裂已變為妊娠子宮破裂的主要原因，因此要嚴格掌握剖宮產的指征，降低剖宮產率。凡以往有剖宮產史、子宮手術史、難產史和產前檢查發現骨盆狹窄、胎位異常，應強調住院分娩，于預產期前1～2周入院。尤其注意對瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇，應詳細了解前次手術指征、手術方式、術中有無切口及嚴重撕裂、有無切口感染及此次妊娠間隔的時間，做好分娩方式的計劃，必要時提前擇期剖宮產。

參考文獻：

［1］樂杰．婦產科學［M］．7版．北京：人民衛生出版社，2007．

［2］曹澤毅．中華婦產科學［M］．北京：人民衛生出版社，2004．

［3］曹澤毅．中華婦產科學［M］．北京：人民衛生出版社，2002．

［4］Landon M B．Predicting utering rupture in women undergoing trial of laborafter prior cesarean delivery［J］．Semin perinatol，2010（34）：267-271．

［5］李學和，陳梅．B超檢查妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對再次剖宮產的意義［J］．實用婦產科雜志，2008（24）：568-569．

［6］Fang Y H．Placenta percreta presenting as a pinked uterine rupture and acute abd omen［J］．Taiwan J Obstet Gynecd，2010，49（1）：115-116．

［7］張建平，王盟華．子宮破裂的診斷和治療［J］．中國實用婦科與產科雜志，2011（27）：118-120．■

中圖分類號：R195

文獻標識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）08-0108-03