Mippo技術和切開復位鎖定鋼板內固定治療脛骨中遠段骨折的實踐管理效果比較

鄭軍，王紹勇，魏丹成都市第十一人民醫院，四川成都　610081

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Mippo技術和切開復位鎖定鋼板內固定治療脛骨中遠段骨折的實踐管理效果比較

鄭軍，王紹勇，魏丹
成都市第十一人民醫院，四川成都610081

［摘要］目的比較MIPPO（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,微侵入經皮鋼板植入技術和切開復位鎖定鋼板治療脛骨中遠段骨折的管理效果。方法選取2008年3月—2015年10月脛骨中遠段骨折139例，采用MIPPO技術治療脛骨骨折71例，采取傳統切開復位內固定手術68例，術后隨訪觀察兩組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間、關節功能進行分析。結果MIPPO組隨訪時間6～23（15±0.2）個月,切開組隨訪時間6～36（18± 0.5）個月，MIPPO組在術中出血量、切口長度、住院時間及骨折愈合時間均優于切開組。術后關節功能恢復按照Johner- Wruhs功能評價方法,分為優、良、中、差,MIPPO組/切開組：優60/52例、良9/8例、中2/5例、差0/3例，優良率為97.2%/88.2%，MIPPO組優于切開組。結論MIPPO技術結合鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨中遠段骨折具有創傷小、并發癥少、骨愈合率高、實踐效果滿意等優點,值得臨床廣泛應用。

［關鍵詞］MIPPO技術；切開復位；脛骨中遠段骨折

脛骨中遠段骨折在創傷骨科中是最為常見的，傳統的手術治療手術切口大,對骨膜及軟組織剝離范圍廣以達到骨折斷端絕的對穩定。脛骨由于局部軟組織覆蓋少，傳統鋼板固定不但對骨折端血供破壞大，而且容易造成皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合及不愈合的發生率較高［1］，隨著鎖定加壓鋼板的應用及近年來BO原則確定，經皮微創鋼板內固定（minimally invasive percutaneous plateosteosynthesis，MIPPO）技術具有創傷小、并發癥少等特點，能最大限度的保留骨折端血供、促進骨折愈合、減少感染和骨不連等并發癥，逐漸為廣大臨床醫師及學者所推崇。現將該院脛骨中遠段骨折治療進行比較，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

自2008年3月—2015年10月該院收治的139例患者中，按手術方式不同選取：MIPPO組71例，其中男52例,女19例,年齡20～72歲（47±7.8）歲。交通傷32例，高處墜落傷18例，摔傷21例。受傷至手術時間3 h～13 d，平均（3.2±0.7）d。傳統組68例，其中男45例,女23例,年齡19～70歲（43±6.5）歲。交通傷29例，高處墜落傷21例，摔傷18例。受傷至手術時間3 h～14 d，平均（3.1± 0.8）d，兩組患者一般資料及病情差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

1.2.1術前準備所有患者均行手術治療，若受傷時間短，局部腫脹不嚴重則立即手術治療，開放性骨折則根據創面情況行清創后予以石膏托外固定制動或行跟骨牽引制動，根據傷口愈合及腫脹消退情況行骨折手術治療,等待手術時間不能超過2周。

1.2.2手術情況MIPPO組：術前根據DR片顯示骨折類型及患者肢體情況選擇適合長度的鎖定加壓鋼板同型號2塊。麻醉完全后，輔以C臂透視牽引閉合復位，恢復下肢力線、長度及旋轉畸形，根據復位情況予以克氏針經皮撬撥復位或點狀復位鉗輔助復位，必要時可有限切開復位骨折塊，在遠離骨折斷端切開長約4 cm切口，盡量不顯露骨折斷端，在骨膜與肌肉間用骨膜剝離器鈍性分離出軟組織隧道，將適合長度的LCP鋼板插入軟組織隧道放置于脛骨遠端內側，C臂透視調整鋼板位置，骨折對位對線良好后，取另一完全相同的鋼板做參照預置入螺釘位置皮膚戳一長約1 cm小切口，于骨折遠近端各打入至少3～4枚螺釘固定，再次透視確認骨折復位良好后，取出臨時固定物，關閉切口。伴有腓骨骨折，且骨折部位在中下段外踝超過10 cm的患者，應該先實施腓骨內固定處理，以增加踝關節穩定性，以利于進一步脛骨的復位。對于累及關節面骨折，術中充分顯露關節面，直視下行骨剝撬撥，螺釘或克氏針維持固定碎骨塊，根據骨缺損嚴重程度選擇是否行自體骨植骨，盡量做到關節面解剖復位。切開組：常規經脛骨內側切口入路，直接顯露骨折部位進行基本解剖復位，骨折塊間加壓固定，按常規方法進行內固定操作，采用脛骨遠端解剖鎖定鋼板。

1.2.3術后處理抬高患肢，注意患肢末梢感覺及血運。術后第1天開始行踝關節、膝關節功能訓練并使用低分子肝素鈣預防深靜脈血栓，按時行DR檢查，DR片上可見明顯骨痂后開始扶拐下地部分負重行走，以后根據DR檢查情況決定完全負重時間。

1.3臨床評估

觀察指標確定為兩種術式的手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間、患肢功能。術后1、1.5、3、6個月和12個月進行臨床及放射學評估，骨折愈合的標準為正側位DR片均可見骨痂橋接骨折端，完全負重時無痛；6個月內愈合定為正常，6～9個月為延遲愈合，超過9個月為骨不連。功能評價按Johner- Wruhs功能評價方法，分優、良、中、差。

1.4統計方法

采用SPSS統計軟件對所有數據進行分析，計量資料采取t檢驗，組間比較以（x±s）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術時間、術中止血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間參數比較

MIPPO組71例隨訪6～23（15±0.2）個月,切開組68例隨訪6～36（18±0.5）個月，MIPPO組患者傷口全部一期愈合。所有病例無感染、骨不連、鋼板松動、皮膚壞死等并發癥。切開組傷口50例一期愈合。皮膚壞死8例，傷口感染6例，骨折延遲愈合4例。兩組在手術時間比較差異無統計學意義，但MIPPO組在切口長度、術中失血量、骨折愈合時間、住院時間、骨折愈合時間方面優于切開組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1兩組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間參數比較（x±s）

圖1脛骨的治療方法

2.2按照Johner-Wruhs功能評價方法,分為優、良、中、差

MIPPO組/切開組：優60/52例、良9/8例、中2/5例、差0/3例，優良率為97.2%/88.2%，MIPPO組優于切開組。

3討論

3.1脛骨解剖特點

脛骨體呈三棱形，有3個嵴或緣和3個面。其前方的嵴及前內側面從脛骨結節至內踝上僅位于皮下，易觸及，而且骨質堅硬。脛骨的血供有10%來自骨膜，其余90%來自骨髓血管［2］，脛骨中遠段骨折是脛骨骨折中常見的骨折類型，當脛骨骨折后經滋養動脈來的髓內血管遭到破壞，骨膜的血液供應起重要作用，傳統切開復位內固定術，需做較長切口，廣泛剝離軟組織及骨膜，骨膜的血液供應進一步遭到破壞，同時周圍軟組織進一步受損，骨折延遲愈合、不愈合及切口感染，內植物外露等并發癥較多發生［3］。

3.2脛骨的治療方法

既往脛骨治療方法主要是髓內釘技術和切開復位鋼板螺釘內固定術。髓內釘技術更適合偏中段的骨折，如果骨折線距離關節面小于5 cm，則髓內釘固定較難操作且易發生成角畸形［4］。根據AO治療上原則是解剖復位，堅強內固定，故切開復位鋼板固定成為治療脛骨骨折的主要方法，由于脛骨在解剖上的特點，傳統手術中出現的皮膚壞死、骨不愈合、鋼板外露、切口感染等并發癥日趨明顯，見圖1。20世紀9O年代中晚期Krettek等［5］提出MIPPO技術符合Palmar等提出的生物學固定［6］的新概念，最大限度保護骨折局部的血供，防止各種并發癥的發生。

3.3 mippo技術的核心

MIPPO技術核心理念是手術治療骨折時，只暴露處于骨折遠端和近端的正常骨骼，不直接暴露骨折斷端，使骨折周圍的成骨性組織和軟組織的血運得以保留。鎖定加壓鋼板具有成角和軸向的雙重穩定性［7］。Mippo技術結合鎖定加壓鋼板充分體現了生物固定的原則，最大程度地減少骨膜剝離、減小骨折端血運的破壞，保護骨折端周圍的生物環境，從而促進骨折愈合。

3.4 MIPPO技術置入鎖定加壓鋼板與傳統手術比較，有下面幾種特點［8-10］

損傷的軟組織相對小、閉合復位、螺釘與長橋接鋼板經皮置入。通過間接復位技術的應用，將LCP鋼板經皮置入，這樣能一定程度上避免手術中大范圍的骨膜剝離，避免骨折端不必要的暴露，保持相對穩定的固定，盡可能維護骨斷端及周圍的血供，一方面能很好地促進骨折的愈合，增強愈合能力。另一方面還大大降低了骨不連、愈合延遲、傷口感染等發生概率。LCP的固定主要靠鋼板鎖定與螺釘的成角，它可以不完全碰觸骨膜，這樣利于維持骨折血供，有助于骨愈合。

綜上所述，MIPPO技術同切開復位內固定術在多個方面的比較優于切開組，MIPPO技術結合鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨中遠段骨折具有創傷小、并發癥少、骨愈合率高、臨床效果滿意等優點,與常規切開復位內固定治療對比，優點突出，值得臨床廣泛應用。

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Mippo Technology and Locking plate Internal Fixation（orif）to Cosco for tibial Fracture Effect is the Practice of Management

ZHENG Jun，WANG Shao-yong，WEI Dan
The Eleventh People's Hospital of Chengdu,Chengdu,Sichuan Province,610081 China

［Abstract］Objective MIPPO（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,micro invasive percutaneous plate osteosynthesis and clinical effect of open reduction and locking plate for treatment of distal tibial shaft fractures.Methods From March 2008 -2015 year in October 139 cases of distal tibial shaft fracture,71 cases of fracture by MIPPO technique in the treatment of tibia,take the traditional open reduction and internal fixation in 68 cases,postoperative follow-up observation of two groups of operation time,bleeding volume,hospitalization time,incision length,fracture healing time,joint function analysis.Results MIPPO patients were followed up from 6 to 23（15±0.2）months,incision group were followed up for 6 to 36（18±0.5）months.In MIPPO group,intraoperative blood loss,length of incision,hospitalization time and healing time were better than open group.According to the Johner- wruhs evaluation method,points as excellent,good,moderate and poor,MIPPO group / open group: excellent in 60 / 52 cases,good in 9 / 8 cases,moderat in 2 / 5 cases,poor in 0 / 3 cases,the excellent and good rate is 97.2%/ 88.2%,MIPPO group is better than the open group.Conclusion MIPPO technology combined with locking compression plate fixation in the treatment of tibial fractures of distal segment fractures has advantages of less trauma,less complications,bone healing rate is high and satisfactory clinical effects etc.,and conventional open reduction and internal fixation for the treatment of comparison,highlighting the advantages,it is worth clinical application.

［Key words］MIPPO technology;Open reduction;Distal tibial shaft fracture

收稿日期：（2015-11-17）

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.05.038

［中圖分類號］R687.3

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（b）-0038-03