脾切斷流術后門靜脈血栓形成相關因素分析

徐健　薛煥洲　申權　余淼　李國旭

(鄭州大學人民醫院 肝膽外科　河南 鄭州　450003)

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脾切斷流術后門靜脈血栓形成相關因素分析

徐健薛煥洲申權余淼李國旭

(鄭州大學人民醫院 肝膽外科河南 鄭州450003)

【摘要】目的分析脾切斷流術后導致門靜脈血栓形成的高危因素，為臨床預防脾切斷流術后血栓形成提供參考。方法回顧性分析鄭州大學人民醫院2012年6月至2015年6月肝膽胰腺外科收治的200例脾切斷流術患者資料。統計分析患者年齡、性別、門靜脈寬度、門靜脈血流速度、肝功能水平(包括白蛋白、膽紅素)、脾臟質量、凝血酶原延長時間、術后血小板水平及術后14 d內患者門靜脈血栓情況等指標。結果200例患者中，門靜脈血栓形成80例(40%)，血栓組與無血栓組年齡、門靜脈寬度、術后門靜脈血流速度及脾臟質量差異具有統計學意義(P<0.05)。年齡、門靜脈寬度、脾臟質量與術后門靜脈血栓形成呈正相關，門靜脈血流速度與術后門靜脈血栓形成呈負相關。結論患者年齡、門靜脈內徑寬度、門靜脈血流速度、脾臟質量對術后門靜脈血栓形成情況影響較大，為影響脾切斷流術后門靜脈血栓形成的高危因素。

【關鍵詞】門靜脈高壓；脾切除；賁門周圍血管離斷術；血流動力學；門靜脈血栓形成

上消化道出血作為肝硬化門靜脈高壓最常見和最嚴重的并發癥，其危害性已眾所周知。外科手術作為治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的外科治療手段，其術式主要包括分流及斷流兩種。與分流術相比，斷流術因其能降低分流術后肝性腦病的發生率，同時可增加肝臟血流灌注壓力，有利于肝細胞再生而被廣泛開展。但脾切斷流術后門靜脈血栓形成作為一個懸而未決的問題，一直困擾廣大肝膽外科醫師。門靜脈血栓形后成可阻塞門靜脈血流，導致腸道淤血甚至壞死，嚴重者可危及患者生命。脾切斷流術后門靜脈血栓形成的發生率隨不同術者波動較大，有文獻稱其自然發生率為6.6%[1]。本研究通過采集行脾切斷流術患者的相關資料及術后門靜脈血栓形成情況，對相關數據進行統計學分析，進而研究各因素對血栓形成的相關程度，分析影響脾切除聯合賁門周圍血管離斷術患者血栓形成的高危因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學人民醫院肝膽外科2012年6月至2015年5月因肝硬化門靜脈高壓行脾切除聯合賁門周圍血管離斷術患者200例。其中男101例，女99例；年齡37～55歲，平均年齡44.2歲。納入排除標準：根據臨床、CT、超聲、磁共振及胃鏡檢查結果證實患者為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張行脾切斷流術患者。排除標準：因肝癌、胃癌及胰腺癌手術合并切除脾臟；合并存在血液系統疾病及自身免疫病；既往存在腹部手術史；病例資料不完整及失訪患者；術前檢查患者存在門靜脈血栓。

1.2 研究方法對可能影響門靜脈血栓形成的因素納入檢測，包括患者性別、年齡、術前肝功能狀態、手術前后門靜脈血流速度、門靜脈寬度、脾臟質量、凝血酶原延長時間及術后血小板變化情況。并于術后1 d、1周、2周分別應用多普勒超聲檢測腸系膜上靜脈于脾靜脈匯合點與門靜脈分叉處中點有無血栓形成[2]；對于有血者加測栓塊體積。

2結果

單因素分析結果顯示，兩組年齡、門靜脈寬度、術后門靜脈血流速度及脾臟質量差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組性別、生化指標、術前門靜脈流速、血小板數量、D-二聚體、凝血酶原時間及手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。多因素回歸分析 顯示年齡(X1)、門靜脈寬度(X2)及脾臟質量(X3)與術后門靜脈系統血栓形成(Y)呈正相關，而門靜脈血流速度(X4)與血栓形成呈負相關關系，其線性回歸方程為：Y=-11.3+0.635X1+0.512X2+0.767X3-0.751X4。見表2。

3討論

肝硬化門脈高壓手術最常見的并發癥是門靜脈系統血栓形成，其發生率為16.7%～37.1%[3]。門靜脈血栓一旦形成，如不及時處理，可導致血栓蔓延進展，門靜脈系統廣泛血栓形成，門靜脈血流中斷，腸道廣泛淤血壞死，危及患者生命。但是目前對于預測術后門靜脈血栓形成與否及嚴重程度尚無相關研究，本研究通過回顧分析行脾切除聯合賁門周圍血管離斷術后血栓形成的不同病例的差異性，探討影響門靜脈血栓形成的相關因素。結果顯示，兩組年齡、門靜脈寬度、術后門靜脈血流速度及脾臟質量差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組性別、生化指標、術前門靜脈流速、血小板數量、D-二聚體、凝血酶原時間及手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　各個變量與門靜脈血栓形成的關系

表2　多因素回歸分析結果

影響血栓形成的因素主要包括血流流體力學的改變、血管及凝血功能的改變。脾切除術后，患者的血小板逐步上升，其原因在于脾臟對于血液有形成分破壞的減少，但由于脾臟對于血漿凝血因子及血漿纖維蛋白的破壞較少，脾臟切除以后患者凝血功能無明顯變化。因此，雖然血小板升高明顯，但血漿中纖維蛋白形成并未明顯增多，血栓形成的網狀支架數量并未明顯改變，所以血小板的減少對于血栓形成影響較小。門靜脈高壓患者由于血管內壓力的增高，導致血管壁出現病理性改變，從而出現類“動脈粥樣硬化”樣改變，是導致門靜脈血栓形成的重要因素[4]。隨著患者門脈高壓病程的延長，血管內皮病變逐漸加重，出現患者年齡與血栓形成呈正相關關系，這一理論與本研究結果相符，說明年齡是影響門靜脈血栓形成的相關因素。脾臟切除以后，門靜脈血流灌注減少，導致門靜脈流速降低。血流速度的降低，減少血流對血管壁的沖刷作用，使血管壁形成的沉積物不易被清除，為血栓的形成提供條件，同時血流速度的降低影響血流動力學的改變，與血栓形成的影響因素相照應。

抗凝及溶栓治療是預防及治療門靜脈血栓形成的重要方法。術后早期給予預防劑量的抗凝藥物治療，對預防術后門靜脈血栓的形成有明顯的效果，但這方面的研究仍存在諸多爭議，很多學者以術后血小板升高的水平作為抗凝治療的依據，而當前證據表明血小板數量升高與血栓形成并無直接關系。因此，以血小板數量的變化作為指標有待探討。此外，抗凝方式及藥物的選擇目前亦無共識[5]。其次，溶栓治療的安全性目前亦無確切實驗證明。早期溶栓治療過程中是否會導致腹腔創面出血而出現危及生命的情況在本研究中未涉及。

在數據分析的過程中，我們還注意到，術前門靜脈的情況對于術后血栓形成的影響較大。術前門靜脈海綿樣變或術前門靜脈存在血栓均可增加術后門靜脈出現致死性血栓的概率，尤其當兩者合并出現時，概率增加。綜上所述，年齡、門靜脈寬度、術后門靜脈血流速度及脾臟質量與門靜脈血栓形成有關。其中門靜脈寬度、術后門靜脈血流速度為脾切斷流術后門靜脈血栓形成的高危因素。由于本研究的局限性，一些因素的研究尚有欠缺，有待進一步分析。

參考文獻

[1]Li M X,Zhang X F,Liu Z W,et al.Risk factors and clinical characteristics of portal vein thrombosis after splenectomy in patients with liver cirrhosis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2013,12(5):512-519.

[2]申權,薛渙洲,姜青鋒,等.門靜脈系血栓形成的術前預測[J].中國現代醫生,2007,(14):14-16.

[3]陳小剛,張培瑞,李志偉,等.肝硬化門靜脈高壓脾切斷流術后影響門靜脈系統血栓形成的因素[J].中國普通外科雜志,2013,22(1):67-70.

[4]楊鎮,任大宏,胡虞乾,等.肝硬化患者脾靜脈和胃冠狀靜脈壁類粥樣硬化樣改變[J].中華實驗外科雜志,1999,16(6):515-516.

[5]朱柯磊,陸才德,李定耀,等.肝硬化脾切除術后門靜脈系統血栓形成的原因分析[J].肝膽胰外科雜志,2012,24( 2):117-119.

(收稿日期：2015-10-26)

【中圖分類號】R 657.6

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.028