脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成相關(guān)因素分析

徐健　薛煥洲　申權(quán)　余淼　李國旭

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科　河南 鄭州　450003)

?

脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成相關(guān)因素分析

徐健薛煥洲申權(quán)余淼李國旭

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科河南 鄭州450003)

【摘要】目的分析脾切斷流術(shù)后導(dǎo)致門靜脈血栓形成的高危因素，為臨床預(yù)防脾切斷流術(shù)后血栓形成提供參考。方法回顧性分析鄭州大學(xué)人民醫(yī)院2012年6月至2015年6月肝膽胰腺外科收治的200例脾切斷流術(shù)患者資料。統(tǒng)計(jì)分析患者年齡、性別、門靜脈寬度、門靜脈血流速度、肝功能水平(包括白蛋白、膽紅素)、脾臟質(zhì)量、凝血酶原延長時(shí)間、術(shù)后血小板水平及術(shù)后14 d內(nèi)患者門靜脈血栓情況等指標(biāo)。結(jié)果200例患者中，門靜脈血栓形成80例(40%)，血栓組與無血栓組年齡、門靜脈寬度、術(shù)后門靜脈血流速度及脾臟質(zhì)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡、門靜脈寬度、脾臟質(zhì)量與術(shù)后門靜脈血栓形成呈正相關(guān)，門靜脈血流速度與術(shù)后門靜脈血栓形成呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論患者年齡、門靜脈內(nèi)徑寬度、門靜脈血流速度、脾臟質(zhì)量對術(shù)后門靜脈血栓形成情況影響較大，為影響脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的高危因素。

【關(guān)鍵詞】門靜脈高壓；脾切除；賁門周圍血管離斷術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；門靜脈血栓形成

上消化道出血作為肝硬化門靜脈高壓最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其危害性已眾所周知。外科手術(shù)作為治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的外科治療手段，其術(shù)式主要包括分流及斷流兩種。與分流術(shù)相比，斷流術(shù)因其能降低分流術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率，同時(shí)可增加肝臟血流灌注壓力，有利于肝細(xì)胞再生而被廣泛開展。但脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成作為一個(gè)懸而未決的問題，一直困擾廣大肝膽外科醫(yī)師。門靜脈血栓形后成可阻塞門靜脈血流，導(dǎo)致腸道淤血甚至壞死，嚴(yán)重者可危及患者生命。脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的發(fā)生率隨不同術(shù)者波動(dòng)較大，有文獻(xiàn)稱其自然發(fā)生率為6.6%[1]。本研究通過采集行脾切斷流術(shù)患者的相關(guān)資料及術(shù)后門靜脈血栓形成情況，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)而研究各因素對血栓形成的相關(guān)程度，分析影響脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)患者血栓形成的高危因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科2012年6月至2015年5月因肝硬化門靜脈高壓行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)患者200例。其中男101例，女99例；年齡37～55歲，平均年齡44.2歲。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床、CT、超聲、磁共振及胃鏡檢查結(jié)果證實(shí)患者為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張行脾切斷流術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因肝癌、胃癌及胰腺癌手術(shù)合并切除脾臟；合并存在血液系統(tǒng)疾病及自身免疫病；既往存在腹部手術(shù)史；病例資料不完整及失訪患者；術(shù)前檢查患者存在門靜脈血栓。

1.2 研究方法對可能影響門靜脈血栓形成的因素納入檢測，包括患者性別、年齡、術(shù)前肝功能狀態(tài)、手術(shù)前后門靜脈血流速度、門靜脈寬度、脾臟質(zhì)量、凝血酶原延長時(shí)間及術(shù)后血小板變化情況。并于術(shù)后1 d、1周、2周分別應(yīng)用多普勒超聲檢測腸系膜上靜脈于脾靜脈匯合點(diǎn)與門靜脈分叉處中點(diǎn)有無血栓形成[2]；對于有血者加測栓塊體積。

2結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡、門靜脈寬度、術(shù)后門靜脈血流速度及脾臟質(zhì)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組性別、生化指標(biāo)、術(shù)前門靜脈流速、血小板數(shù)量、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。多因素回歸分析 顯示年齡(X1)、門靜脈寬度(X2)及脾臟質(zhì)量(X3)與術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成(Y)呈正相關(guān)，而門靜脈血流速度(X4)與血栓形成呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，其線性回歸方程為：Y=-11.3+0.635X1+0.512X2+0.767X3-0.751X4。見表2。

3討論

肝硬化門脈高壓手術(shù)最常見的并發(fā)癥是門靜脈系統(tǒng)血栓形成，其發(fā)生率為16.7%～37.1%[3]。門靜脈血栓一旦形成，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致血栓蔓延進(jìn)展，門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成，門靜脈血流中斷，腸道廣泛淤血壞死，危及患者生命。但是目前對于預(yù)測術(shù)后門靜脈血栓形成與否及嚴(yán)重程度尚無相關(guān)研究，本研究通過回顧分析行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后血栓形成的不同病例的差異性，探討影響門靜脈血栓形成的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，兩組年齡、門靜脈寬度、術(shù)后門靜脈血流速度及脾臟質(zhì)量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組性別、生化指標(biāo)、術(shù)前門靜脈流速、血小板數(shù)量、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　各個(gè)變量與門靜脈血栓形成的關(guān)系

表2　多因素回歸分析結(jié)果

影響血栓形成的因素主要包括血流流體力學(xué)的改變、血管及凝血功能的改變。脾切除術(shù)后，患者的血小板逐步上升，其原因在于脾臟對于血液有形成分破壞的減少，但由于脾臟對于血漿凝血因子及血漿纖維蛋白的破壞較少，脾臟切除以后患者凝血功能無明顯變化。因此，雖然血小板升高明顯，但血漿中纖維蛋白形成并未明顯增多，血栓形成的網(wǎng)狀支架數(shù)量并未明顯改變，所以血小板的減少對于血栓形成影響較小。門靜脈高壓患者由于血管內(nèi)壓力的增高，導(dǎo)致血管壁出現(xiàn)病理性改變，從而出現(xiàn)類“動(dòng)脈粥樣硬化”樣改變，是導(dǎo)致門靜脈血栓形成的重要因素[4]。隨著患者門脈高壓病程的延長，血管內(nèi)皮病變逐漸加重，出現(xiàn)患者年齡與血栓形成呈正相關(guān)關(guān)系，這一理論與本研究結(jié)果相符，說明年齡是影響門靜脈血栓形成的相關(guān)因素。脾臟切除以后，門靜脈血流灌注減少，導(dǎo)致門靜脈流速降低。血流速度的降低，減少血流對血管壁的沖刷作用，使血管壁形成的沉積物不易被清除，為血栓的形成提供條件，同時(shí)血流速度的降低影響血流動(dòng)力學(xué)的改變，與血栓形成的影響因素相照應(yīng)。

抗凝及溶栓治療是預(yù)防及治療門靜脈血栓形成的重要方法。術(shù)后早期給予預(yù)防劑量的抗凝藥物治療，對預(yù)防術(shù)后門靜脈血栓的形成有明顯的效果，但這方面的研究仍存在諸多爭議，很多學(xué)者以術(shù)后血小板升高的水平作為抗凝治療的依據(jù)，而當(dāng)前證據(jù)表明血小板數(shù)量升高與血栓形成并無直接關(guān)系。因此，以血小板數(shù)量的變化作為指標(biāo)有待探討。此外，抗凝方式及藥物的選擇目前亦無共識(shí)[5]。其次，溶栓治療的安全性目前亦無確切實(shí)驗(yàn)證明。早期溶栓治療過程中是否會(huì)導(dǎo)致腹腔創(chuàng)面出血而出現(xiàn)危及生命的情況在本研究中未涉及。

在數(shù)據(jù)分析的過程中，我們還注意到，術(shù)前門靜脈的情況對于術(shù)后血栓形成的影響較大。術(shù)前門靜脈海綿樣變或術(shù)前門靜脈存在血栓均可增加術(shù)后門靜脈出現(xiàn)致死性血栓的概率，尤其當(dāng)兩者合并出現(xiàn)時(shí)，概率增加。綜上所述，年齡、門靜脈寬度、術(shù)后門靜脈血流速度及脾臟質(zhì)量與門靜脈血栓形成有關(guān)。其中門靜脈寬度、術(shù)后門靜脈血流速度為脾切斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的高危因素。由于本研究的局限性，一些因素的研究尚有欠缺，有待進(jìn)一步分析。

參考文獻(xiàn)

[1]Li M X,Zhang X F,Liu Z W,et al.Risk factors and clinical characteristics of portal vein thrombosis after splenectomy in patients with liver cirrhosis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2013,12(5):512-519.

[2]申權(quán),薛渙洲,姜青鋒,等.門靜脈系血栓形成的術(shù)前預(yù)測[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,(14):14-16.

[3]陳小剛,張培瑞,李志偉,等.肝硬化門靜脈高壓脾切斷流術(shù)后影響門靜脈系統(tǒng)血栓形成的因素[J].中國普通外科雜志,2013,22(1):67-70.

[4]楊鎮(zhèn),任大宏,胡虞乾,等.肝硬化患者脾靜脈和胃冠狀靜脈壁類粥樣硬化樣改變[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,1999,16(6):515-516.

[5]朱柯磊,陸才德,李定耀,等.肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因分析[J].肝膽胰外科雜志,2012,24( 2):117-119.

(收稿日期：2015-10-26)

【中圖分類號】R 657.6

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.028