強化血糖控制對肺結核化療效果的影響

西安市結核病胸部腫瘤醫院 四病區(西安710061)　吳　璇　毛曉輝　王　勃

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強化血糖控制對肺結核化療效果的影響

西安市結核病胸部腫瘤醫院 四病區(西安710061)吳璇毛曉輝王勃

摘要目的：探討強化血糖控制聯合3HRZE(V)/6HR對治療初治涂陽肺結核并發2型糖尿病的療效。方法：將163例初治涂陽肺結核并發2型糖尿病患者隨機分為3組，根據血糖控制情況分為強制達標組，基本達標組和未達標組。治療3個月，比較3組患者治療后的血糖控制情況、癥狀改善情況、痰菌陰轉情況、肺部病灶的吸收情況、空洞縮小情況。結果：強化達標組在痰菌轉陰、病灶吸收、癥狀減輕等項觀察指標均明顯優于未達標組(P<0.05)。結論：強化血糖控制對初治涂陽肺結核并發2型糖尿病療效具有顯著影響，胰島素能迅速控制血糖，使痰菌迅速陰轉。

主題詞結核，肺/并發癥糖尿病，非胰島素依賴型/病因學糖尿病，非胰島素依賴型/藥物療法胰島素/治療應用@涂陽肺結核

我國是結核病大國，由于長期以來的普遍生活水平影響，相當一部分國民營養狀況低下，免疫力差，自然而然成了結核菌的主要攻擊對象，而糖尿病人群又是結核病的高危人群，糖尿病病人的高血糖狀態給結核菌提供了很好的生長繁殖環境,促使肺結核的發生發展，肺結核則會使糖尿病病情惡化，這兩種疾病相互矛盾，相互影響。因此，肺結核并發糖尿病的治療尤其困難，為探討強化血糖控制對肺結核并發糖尿病化療效果的影響，并尋找最佳治療方案，我科于2012年1月至2013年12月收治涂陽肺結核并發2型糖尿病患者163例，現分析報告如下。

資料與方法

1臨床資料選擇初治涂陽肺結核并發2型糖尿病患者163例，其中男98例，女65例；年齡38～85歲，平均6l歲，其中≤50歲患者57例，占35%；>50歲患者106例，占65%；體重60±15kg。入院時均按照肺結核診斷和治療指南標準診斷新發涂陽肺結核，同時按照《2012ADA糖尿病診療指南》并發2型糖尿病。按照控制血糖是否強制達標、基本達標、和未達標將163例患者分為3組，其中強制達標組(組1)55例，平均年齡58.4±16.6歲，平均體重58.0±17.3kg。入院后血糖控制達到檢測血糖時空腹血糖5.5±0.5mmol/L，餐后兩小時血糖不超過8mmol/L，HbA1c控制在7%以內；基本達標組(組2)69例，平均年齡59.3±17.1歲，平均體重55.4±22.9kg?？崭寡?±0.5mmol/L，餐后兩小時血糖不超過9mmol/L，HbA1c控制在8%以內；未達標組(組3)39例，平均年齡61.9±14.0歲，平均體重56.4±10.5kg。空腹血糖>8.8mmol/l，餐后兩小時血糖>11.1mmol/l，HbA1c>8%。三組患者均排除矽肺及心肝腎功能不良者，并發其他系統疾病者，血糖控制及依從性較差者。并在年齡、體重構成等方面經統計學處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法①控制結核，三組患者均使用抗結核初治化療方案，常規采用初治方案為3HRZE(V)/6HR，其中H為異煙肼、R為利福平、Z為吡嗪酰胺、E為乙胺丁醇、V為左氧氟沙星。治療過程中可根據結核菌的藥敏試驗情況調整治療方案，必要時可延長療程，同時觀察抗結核藥的毒副作用。②控制血糖，推薦胰島素治療：包括普通胰島素、諾和銳、諾和靈R、甘舒霖和諾和銳30、諾和靈30R、50R及中效胰島素(諾和靈N)，根據患者的不同情況選用適合的胰島素。也可選用降糖藥治療：口服二甲雙胍、達美康、降糖靈等。

3觀察指標觀察三組患者治療前后血糖控制情況及肺結核恢復情況，治療3個月后比較:①臨床癥狀，包括：咳嗽、咯痰、咯血或咯痰血、發熱、盜汗、胸悶、氣短、乏困等，按結核中毒癥狀好轉的程度分為：癥狀完全消失；癥狀部分消失；癥狀無變化；癥狀加重。②痰菌轉陰，連續2個月痰涂片查抗酸桿菌陰性且不再復陽為陰轉，計算痰菌陰轉率。③肺部病灶吸收：明顯吸收(病變吸收≥l/2)；吸收(病變吸收<1/2)；無改變(病變無變化)；惡化(病變擴大或出現新病灶)。④空洞改變：閉合(空洞閉合消失)；縮小(空洞平均直徑縮小≥l/2以上)；無改變(空洞平均直徑縮小<1/2)；增大(空洞平均直徑增大≥1/2)。⑤記錄并發癥，包括：低血糖發生率、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、肝功能損害、腎功能損害等。其中嚴重并發癥包括：低血糖休克(昏迷)、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、肝功能衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭。次要并發癥包括：低血糖、肝功能異常、腎功能異常。肝功能用ALT檢查，腎功能用Cr檢測，血糖采用空腹血糖和餐后兩小時血糖手指血測定。以上設定均由兩名?？漆t生評分，如意見不統一時由第三位醫師參與確定評分。

結果

三組患者根據血糖控制的不同，臨床癥狀消失、痰菌陰轉、病灶吸收、空洞改變等方面經過統計學處理具有顯著性差異(P<0.05)，強化血糖控制組療效明顯高于其他兩組患者(P<0.05)，而并發癥發生率經統計學處理無顯著性差異(P>0.05)，詳見附表。

附表　三組患者臨床療效及并發癥發生率比較

討論

糖尿病患者極易合并肺結核，隨著糖尿病的嚴重程度，肺結核的嚴重程度也升高。糖尿病合并肺結核的患者，咳嗽、咯痰、氣短、發熱、盜汗、消瘦、乏力等結核中毒癥狀明顯，咯血發生率及痰菌陽性率相對較高，肺部易形成干酪樣病變，容易發展成空洞，進展快，癥狀重，范圍廣，非典型部位常見[1]。所以控制好血糖就成為肺結核治療過程中的必須和前提。

多數糖尿病患者比較青睞口服降血糖藥物，口服降糖藥雖然使用簡便，但在肺結核病情較重時會使糖代謝紊亂愈演愈烈，使血糖升高且不穩定。并且，絕大部分口服降糖藥物，對肝腎都有不同程度的損害，服用同時很容易加重結核藥的毒副作用[2]。因此，口服降血糖藥并不是最好的選擇。

我們主張肺結核患者早期使用胰島素，它可以促進葡萄糖利用，合成肝糖原，抑制糖異生，促進脂肪酸合成脂肪，促進葡萄糖合成甘油三酯，同時它對改善患者的營養狀況功不可沒，能夠改善胰島功能。血糖控制良好時，可以適當增加營養物質的攝入，增加患者營養及機體免疫力，因此減少抗結核藥物帶來的不良反應，特別是肝損傷[3，4]。

總之，肺結核并發糖尿病，治療的關鍵取決于血糖的控制情況。本研究通過163例2型糖尿病并發初治涂陽肺結核患者對血糖控制的程度不同，使用同種抗結核化療方案治療結核，同階段時間觀察病人卻得到不同結果。這一觀察充分說明了強化血糖控制對于肺結核并發2型糖尿病患者治療的重要性和實效性。但是，還有一些不容忽視的問題，部分抗結核藥物會影響降糖藥的療效，如利福平可使甲苯磺丁脲的降血糖作用下降[5]。因此，在使用利福平時，甲苯磺丁脲的劑量是否應適當加大。另外，吡嗪酰胺與口服降糖藥同時應用時，可使血糖難以控制，但吡嗪酰胺對人型結核桿菌有較好的抗菌作用，尤其在pH5～5.5時作用最強，并且對處于酸性環境中緩慢生長的吞噬細胞內的結核菌是目前最佳殺菌藥物。所以是否因為它對血糖的影響而停用，也是值得探討的。

參考文獻

[1]羅道寶，劉巖，揚芳玲，等．32例合并糖尿病肺結核的X線表現[J].中國防癆雜志，2007，29(5)：445-446.

[2]吳新員，黎吉良，周儉俐，等.肺結核并發糖尿病患者68例臨床療效觀察[J].海南醫學，2011，22(1)：30-32.

[3]覃紅娟.糖尿病并發肺結核免疫功能變化及其治療現狀[J].臨床肺科學雜志，2011，16(2)：253-255.

[4]任艷.糖尿病并發肺結核500例臨床分析[J].中國社區醫師：醫學專業，2010，15(1)：52-53.

[5]田曉峰，冀保衛，線胤生.肺結核病合并糖尿病49例診治體會[J].陜西醫學雜志，2012，41(10)：1426-1446.

(收稿：2015-06-20)

【中圖分類號】R521

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.008