胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中腹部操作技巧探討

第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院(西安 710032)　陳　康　張洪偉　蔡　磊　郭　曼

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胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中腹部操作技巧探討

第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院(西安 710032)陳康△張洪偉蔡磊郭曼

摘要目的：探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中腹腔鏡下腹部操作技巧。方法：對118例行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除的食管癌患者的手術(shù)方法進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：本組手術(shù)中1例腹腔廣泛粘連，操作過程中因脾臟出血而改行開腹手術(shù)。其余117例順利完成腹腔鏡下腹部操作，手術(shù)時(shí)間40～150min,平均85.9±31min,術(shù)中出血10～170ml,平均出血73±27ml;腹部清掃淋巴結(jié)7～49枚，共清掃淋巴結(jié)1537枚，平均26.68±9.6枚，術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)0～27枚，平均3.5±1.6枚。30例發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為25.4%。結(jié)論：食管癌根治術(shù)中腹腔鏡操作安全、有效、微創(chuàng)，有發(fā)展空間。

主題詞食管腫瘤/外科學(xué)胸腔鏡檢查腹腔鏡檢查

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一。每年因食管癌死亡人數(shù)占我國惡性腫瘤死亡總數(shù)的1/4[1]。食管癌微創(chuàng)手術(shù)中腔鏡操作因出血量少、患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而受到大家的重視。同腔鏡手術(shù)在其他外科領(lǐng)域的快速發(fā)展相比，食管癌的微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展仍相對較慢，主要原因是其技術(shù)的復(fù)雜性[2]。因食管癌為胸科手術(shù)，部分醫(yī)生對腹部解剖不熟悉，限制了腹腔鏡在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用。西京消化病醫(yī)院消化外科于2011年9月至2012年8月為118例患者實(shí)施了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)。現(xiàn)就腹腔鏡操作的應(yīng)用技術(shù)與大家共同探討。

資料與方法

1一般資料本組118例中，男95例，女23例。年齡42～77歲，平均57.6±7.8歲。食管腫瘤位于上段11例，中段56例，下段47例；中下段2例；2例為食管雙發(fā)腫瘤，分別位于上段、中段及中段兩處；腫瘤長度0.4～10cm。4例為術(shù)前放化療術(shù)后。

2手術(shù)方法采用全麻單腔插管，靜脈復(fù)合麻醉。取法式體位，頭高腳低位。采用常規(guī)5孔法：臍下2cm置10mm Trocar作為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下1cm置12mm Trocar為主操作孔，置入超聲刀。左、右鎖骨中線平臍置5mm Trocar分別置入鴨嘴鉗及腸鉗；右側(cè)腋前線肋緣下1cm置入12mm孔為助手操作孔，右鎖骨中線平臍5mm孔為輔助操作孔。術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于右側(cè)，扶鏡者站在患者兩腿之間。由術(shù)者將胃大彎向右側(cè)推送，助手左手使用無損傷鉗向上提起胃大彎，右手向右側(cè)推擋十二指腸，顯露出網(wǎng)膜右血管。術(shù)者向下牽拉網(wǎng)膜，沿胃網(wǎng)膜血管外側(cè)游離。切除胃網(wǎng)膜血管下方大網(wǎng)膜。在脾胃韌帶處，由助手右手鉗將胃體向右前下方牽拉，垂直張緊脾胃韌帶，造成間隙，左手鉗擋開胃底后壁，顯露脾門及胰尾。以利于術(shù)者操作。靠近胰尾上緣在根部夾閉、切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈，繼而靠近脾門切斷胃短血管；顯露胃底與脾上極及膈肌間隙，術(shù)者沿間隙分離，清除第19、第2組淋巴結(jié)。游離至賁門左側(cè)。大彎側(cè)游離結(jié)束后助手左手鉗夾胃小彎后方，將大彎側(cè)向上翻轉(zhuǎn)，暴露胃后方。助手右手鉗在胃后方推擋十二指腸向右側(cè)，制造空間。術(shù)者沿胰腺上緣分離，Hem-o-lok夾夾閉、切斷冠狀靜脈。顯露出脾動(dòng)脈近端，分離出胃后動(dòng)脈并切斷。沿脾動(dòng)脈干顯露肝總動(dòng)脈及腹腔干。將胃左動(dòng)脈骨骼化后Hem-o-lok夾閉、切斷。沿胰腺上緣解剖肝總動(dòng)脈，清除第8組淋巴結(jié)，清除胃竇及十二指腸球部周圍組織。繼續(xù)向后方游離，找到胃左動(dòng)脈后在根部以Hem-o-lok夾夾閉后切斷胃左動(dòng)脈。清除第7組淋巴結(jié)；向下清除第9組淋巴結(jié)。沿膈肌腳表面向頭側(cè)游離至膈肌裂孔并將下方膈肌裂孔與腹段食管游離。助手以兩把腸鉗挑起肝左葉，暴露胃小彎側(cè)。沿肝下緣切開肝胃韌帶，注意保留胃右血管。向上游離至賁門旁，清除第1、3組淋巴結(jié)。沿膈肌裂孔清掃第20組淋巴結(jié)，游離腹段食管。至此，腹部腔鏡操作部分結(jié)束。

結(jié)果

118例患者中1例因腹腔廣泛粘連、脾臟出血而中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)。其余117例均順利完成腹部操作。1例同時(shí)行膽囊切除術(shù)，1例行肝囊腫去頂減壓術(shù)。腫瘤長度0.4～10cm，腫瘤直徑0.3～5cm。手術(shù)時(shí)間40～150min,平均85.9±31min,術(shù)中出血10～170ml,平均出血73±27ml;腹部清掃淋巴結(jié)7～49枚，平均26.68±9.6枚，術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)0～27枚，平均3.5±1.6枚。30例發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率25.4%(詳見表1)。其中：第1組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，第2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，第3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，第7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，第8組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，第9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例；上段食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 5/11，中段食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20/56，下段食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16/47，多發(fā)癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率0/2，中下段食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率0/2；術(shù)后病理分期(2009年版NCCN食管癌分期) 0期2例，I期36例(IA期27例，IB期9例)，Ⅱ期35例。Ⅲ期41例(ⅢA期21例，ⅢB期20例)，Ⅳ期4例。食管癌分期與腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系詳見表2。2例為原位癌，1例為食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌，1例鱗癌并神經(jīng)內(nèi)分泌癌。其余均為鱗癌。無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后2例脂肪液化；術(shù)后2例出現(xiàn)腸梗阻，行手術(shù)治療解除梗阻1例，出現(xiàn)下肢靜脈血栓1例，經(jīng)溶栓后痊愈出院。

表1　胃周淋巴結(jié)分組清掃及轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)

表2　食管癌分期與腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

討論

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌被得以推廣，這一手術(shù)方式對心肺功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快,明顯降低了術(shù)后尤其是心肺方面的并發(fā)癥發(fā)生率[3]。Decker G[4]和Berger AC[5]研究大多說明腔鏡食管癌根治術(shù)能夠符合腫瘤根治性。遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[6]。但因?yàn)槭彻芮荤R手術(shù)技術(shù)的復(fù)雜性，其應(yīng)用受到限制。結(jié)合我們的實(shí)踐，總結(jié)出以下體會(huì)：①手術(shù)配合問題：長期的腔鏡下適應(yīng)和正確的處理是手術(shù)的基礎(chǔ)。腹腔鏡操作需要助手的熟練配合，助手的配合關(guān)乎手術(shù)的效果。助手應(yīng)熟悉局部解剖和術(shù)者的意圖。在操作中應(yīng)保持良好的顯露。在腹部操作中兩鉗應(yīng)交叉提起需操作的組織上方，術(shù)者左手鉗提起需操作部位下方，造成一個(gè)“三角形”(即Matador法)[7]。這樣在腹腔鏡下能夠較容易的顯露組織結(jié)構(gòu)，從而安全的進(jìn)行操作。腹腔鏡手術(shù)由于要在鏡下操作，視野相對狹小，需要扶鏡者不斷變換角度，但頻繁變換角度會(huì)大大拖延手術(shù)時(shí)間。因此，需要術(shù)者和助手盡可能在不改變鉗子夾持位置的情況下，利用鉗子的微調(diào)，比如：力量的改變或方向的變化來配合術(shù)者。盡可能在同一視野內(nèi)做完所有能做的操作。②胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)腹部操作中保留胃網(wǎng)膜右血管是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。在操作過程中要保持清晰的視野，同時(shí)應(yīng)注意保留胃右血管。在切除大網(wǎng)膜操作中助手要左手鉗提起胃大彎，右手鉗推擋胃竇及十二指腸，將大網(wǎng)膜提起，顯露胃網(wǎng)膜右血管，使其與后方組織分離，給術(shù)者制造操作空間，并保持一定的張力。而術(shù)者在下方牽拉大網(wǎng)膜，形成“Matador三角”。在處理肝總動(dòng)脈時(shí)，助手右手鉗推擋胃竇及十二指腸左側(cè)，左手鉗在胃后壁夾持胃小彎后提起，在胃竇及十二指腸內(nèi)側(cè)后方制造空間，顯露出胃右動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈。③出血問題：腹腔鏡手術(shù)如果不能保證術(shù)野的清晰，就不能繼續(xù)手術(shù)。腹腔鏡下操作經(jīng)常會(huì)遇到出血問題。在腹腔鏡下處理出血有一定難度。出血時(shí)，鉗夾出血點(diǎn)不到位，或與助手配合不默契，都可能損傷出血點(diǎn)周圍組織而加重出血。發(fā)生出血時(shí)，于出血處用紗條壓迫，可止血或減少出血。如果不能控制出血就應(yīng)果斷開腹手術(shù)。在處理脾胃韌帶時(shí)要注意胃網(wǎng)膜左血管與脾下極血管關(guān)系，不要過于貼近脾臟，否則易導(dǎo)致脾臟下極缺血。助手在牽拉胃時(shí)要注意力度，力量過大將導(dǎo)致脾下極撕裂出血。本組病例中有1例在處理胃網(wǎng)膜左血管出血時(shí)操作失誤導(dǎo)致脾下極撕裂出血，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。④淋巴結(jié)清掃問題：腹部淋巴結(jié)清掃在食管癌根治術(shù)中意義重大。食管癌突破到黏膜下層就容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，而且是更傾向于沿著食管縱軸方向的淋巴轉(zhuǎn)移。這樣就造成了臨床上觀察到的胸段食管手術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移但是發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，稱之為跳躍式轉(zhuǎn)移[8]。Hosch等[9]報(bào)道在86例食管癌手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)多達(dá)34%的病例存在著1組或者多組淋巴結(jié)的跳躍式轉(zhuǎn)移。本組患者中有25.4%的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道符合[10]。清除淋巴結(jié)數(shù)高于已有文獻(xiàn)報(bào)道[11,12]。在清掃淋巴結(jié)中，腔鏡可有效放大手術(shù)視野，且視角多變[13]，在腹腔鏡的放大作用下，可清楚辨認(rèn)細(xì)小的血管和淋巴管，配合使用超聲刀所具有的良好的止血作用，可很好地解剖出較大的血管，清除手術(shù)區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)。但在操作中應(yīng)注意將超聲刀的工作面朝向外側(cè)或可觀察到的位置，避免誤損傷。清除第8組淋巴結(jié)時(shí)，術(shù)者將胰腺向左下牽拉，沿肝總動(dòng)脈前方及上緣分離。在靠近胃十二指腸胰腺與肝總動(dòng)脈之間有2～3支細(xì)小動(dòng)脈，操作時(shí)應(yīng)用超聲刀貼近胰腺切斷。這樣可避免術(shù)中出血造成視野不清而導(dǎo)致手術(shù)誤傷。

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)因微創(chuàng)、出血少及淋巴結(jié)清掃的徹底性和術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已越來越受到大家的重視。但由于腔鏡下操作是將三維立體變成二維平面，使得術(shù)者對視覺、腔鏡器械高度依賴，而且術(shù)者操作中手無法與腹腔器官接觸，造成了操作者感官上的不適應(yīng)。因此進(jìn)行該類手術(shù)必然存在一個(gè)探索、熟練、定型的過程，需要較長的學(xué)習(xí)曲線才能掌握[14]。在本組數(shù)據(jù)中，有約半數(shù)為處在學(xué)習(xí)曲線中醫(yī)師完成手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與已有資料[10，11]相比尚有差距。但通過50余例的學(xué)習(xí)及經(jīng)驗(yàn)積累，已明顯縮短了手術(shù)時(shí)間和出血量。完成了學(xué)習(xí)曲線。

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(收稿：2015-03-25)

【中圖分類號】R735.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.029

△陜西省渭南市第二醫(yī)院外二科