肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險因素及預后分析

彭湃瀾, 周翔禹

(湖北省恩施州中心醫院 消化內科, 湖北 恩施, 445000)

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肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險因素及預后分析

彭湃瀾, 周翔禹

(湖北省恩施州中心醫院 消化內科, 湖北 恩施, 445000)

關鍵詞:肝硬化; 食管胃底靜脈曲張破裂出血; 危險因素; 紅色征; Child-Pugh分級

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化最主要并發癥，導致患者病情加重，病死率高達33%～54%[1]。肝硬化EGVB主要表現為發病突然、出血量較大且易反復、止血難度大等特征，嚴重影響患者的生活質量及生命安全[2-3]。準確地評估肝硬化EGVB的危險因素，對早期防治具有重要意義。目前國內外對肝硬化EGVB的相關危險因素及防范措施尚無明確定論[4]，本研究采用非條件Logistic多元回歸模型分析肝硬化EGVB的獨立危險因素，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2007年1月—2014年12月湖北恩施州中心醫院消化內科收治的肝硬化患者387例，根據是否發生EGVB分為出血組(n=209)和未出血組(n=178)。依據病史、臨床表現、CT檢查等確診為肝硬化，具體參照2000年全國傳染病與寄生蟲學術會議修訂的病毒性肝炎防治方案中肝硬化診斷標準[5]，出血病例采用胃鏡或上消化道造影檢查確診為EGVB[6]。排除標準: ① 合并肝癌、尿毒癥或其他惡性腫瘤者; ② 內鏡檢查為門脈高壓型胃病出血者; ③ 有肝臟手術、食道曲張靜脈硬化劑注射術者。出血組中，男106例，女103例；年齡20～81歲，平均(55.23±5.14)歲；未出血組中，男87例，女91例；年齡22～79歲，平均(53.19±6.07)歲。2組性別、年齡等方面比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

調查2組臨床資料，記錄可能影響肝硬化患者發生EGVB的相關指標，包括血清學指標：血小板計數(PLT)、凝血酶原時間、總膽紅素、白蛋白等；腹部超聲檢測指標：門靜脈及脾靜脈主干內鏡、脾臟厚度、腹水等；胃鏡檢測指標：食管靜脈曲張程度、紅色征、胃靜脈曲張等；此外還包括病因、有無胃靜脈曲張、肝功能分級、有無上消化道出血史、是否合并肝性腦病等相關指標。其中肝功能分級參照Child-Pugh分級標準[5]，食管靜脈曲張程度參照中華消化內鏡學會2009年食管靜脈曲張內鏡分級標準[6]。對2組間存在差異性的指標運用單因素和多因素Logistic回歸分析，評價肝硬化EGVB的獨立危險因素。

2結果

2.12組單因素分析

單因素分析結果顯示，2組間消化道出血史、Child-Pugh分級、中重度食管靜脈曲張、紅色征、脾靜脈主干內徑、門靜脈內徑、凝血酶原時間、白蛋白及PLT等指標具有顯著性差異(P<0.05)；而2組間病因、是否合并肝性腦病、有無胃靜脈曲張、有無腹水、脾臟厚度及總膽紅素等指標無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

2.2肝硬化EGVB的多因素非條件Logstic回歸分析

以肝硬化患者是否發生EGVB為因變量，將單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量，納入非條件Logistic回歸模型進行多因素分析。結果顯示，紅色征、食管靜脈曲張及Child-Pugh分級與肝硬化EGVB發生呈顯著正相關，而PLT與肝硬化EGVB發生呈顯著負相關，其中紅色征為肝硬化EGVB最敏感的獨立危險因素。見表2。

表1　2組臨床資料及單因素分析[n(%)]

2.3肝硬化EGVB患者短期預后的Kaplan-Meier生存分析

對可能影響肝硬化EGVB死亡的因素作Kaplan-Meier生存分析，結果顯示有紅色征組與無紅色征組比較，有紅色征組患者死亡時間縮短，生存比例降低(P<0.05); Child-Pugh分級中A、B級與C級間也有顯著差異(P<0.05)，其中C級與A、B級比較，C級患者生存時間短，病死率高；而食管靜脈曲張與PLT對肝硬化EGVB患者的生存時間無顯著影響。

3討論

肝硬化EGVB患者出血量大，常引起失血性休克或誘發肝性腦病，嚴重威脅患者生命安全[7]。目前臨床上準確預測肝硬化EGVB仍有很大難度，對于肝硬化EGVB的危險因素預后因素，各研究結果并不統一[8]。本研究結果顯示，紅色征、Child-Pugh分級、食管靜脈曲張與肝硬化EGVB發生呈顯著正相關，而PLT與其呈顯著負相關，提示紅色征、Child-Pugh分級、食管靜脈曲張及PLT均可作為肝硬化EGVB發生的獨立危險因素。

諸多因素均可誘發或者加重肝硬化EGVB，由于食管下端與胃底部距門靜脈主干最近，最易受門靜脈高壓的影響而導致食管靜脈曲張、門靜脈內徑增大[9]。門靜脈高壓是食管靜脈曲張形成的前提條件，食管壓力升高是造成破裂出血的直接原因，食管靜脈曲張的程度越嚴重，發生肝硬化EGVB的可能性就越大[10-11]。紅色征是食管胃底曲張靜脈表面黏膜的紅色征象，是由曲張靜脈壁內壓力持續增高，導致局部靜脈壁薄弱所致，因此紅色征陽性患者較紅色征陰性患者發生EGVB的可能性更大。楊方等[12]研究指出，胃鏡檢查中食管胃底曲張靜脈直徑>5 mm、紅色征陽性患者出血的可能性明顯增大，被認為是預測EGVB的金指標。Child-Pugh評分是反映肝臟功能的綜合性指標，包括白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間、腹水、肝性腦病5項指標，可全面反映肝功能是否受損和受損程度[16]。Grothaus等[17]研究發現，較高的Child-Pugh評分與肝硬化EGVB的發生具有明顯相關性。此外，國內外研究[14-15]報道，出血組患者隨訪期間PLT進行性下降，而對照組PLT無明顯變化，經Logistic回歸分析發現，PLT與EGVB的發生呈負相關。本研究中出血組PLT明顯低于對照組，結果與上述報道相似。

表2　肝硬化EGVB的多因素非條件logstic回歸分析

有關肝硬化EGVB的預后因素的研究，已有報道[16]稱Child-Pugh分級A、B級比例均明顯比死亡組高。C級比例明顯比死亡組低。死亡組Child-Pugh分級A、B級比例明顯比C級比例低，本研究生存分析結果與其相似，提示Child-Pugh分級是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的短期預后因素，此外本研究還發現，紅色征陽性患者比紅色征陰性患者死亡時間顯著縮短，生存比例顯著降低，也是肝硬化EGVB的短期預后因素。

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中圖分類號:R 657.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)09-171-03

DOI:10.7619/jcmp.201609061

通信作者:周翔禹, E-mail: zhxyym120@sina. com

基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11524370)

收稿日期:2015-12-27