如何提高內鏡下早期胃癌的診斷水平

李兆申， 鄒文斌

第二軍醫大學附屬長海醫院消化內科，上海 200433

述評·提高內鏡下胃癌早期診斷(約稿)

如何提高內鏡下早期胃癌的診斷水平

李兆申， 鄒文斌

第二軍醫大學附屬長海醫院消化內科，上海 200433

胃癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，居惡性腫瘤死亡率的第3位。早期發現胃癌對提高患者生存率、降低死亡率及改善生活質量具有極其重要的意義。但是，目前我國早期胃癌檢出率低，僅占胃癌的10%左右。我國的胃鏡檢查中，胃癌漏診因種種原因在各級醫院時有發生。根據2014年發布的《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》，上消化道胃鏡檢查應主要針對胃癌高危人群進行機會性篩查或精查，為患者做好充分的胃鏡檢查前準備，全面細致地觀察整個胃腔，正確識別早期胃癌內鏡下表現，充分應用染色內鏡、放大內鏡、超聲內鏡等新輔助診斷技術，對胃內可疑病灶進行規范化活檢并掌握胃癌的病理分型。

早期胃癌；胃鏡；診斷；放大內鏡；色素內鏡；病理活檢

1 我國胃癌診斷現狀

胃癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，據2009 年《中國腫瘤登記年報》數據顯示，發病率為36.21/10萬，同期胃癌的死亡率為25.88/10萬，居惡性腫瘤死亡率的第3位[1]。我國胃癌地區分布廣泛，以西北地區和東南沿海較為集中，多地散在典型高發區，地區差異明顯，其中遼寧、山東、甘肅、江蘇、福建等為胃癌高發地區[2]。因此，降低我國胃癌的發病率和死亡率是亟待解決的重大公共衛生問題。根據《中國癌癥預防與控制規劃綱要(2004-2010)》，癌癥的早期發現、早期診斷及早期治療是降低死亡率及提高生存率的主要策略。早期發現胃癌對提高患者生存率、降低死亡率及改善生活質量具有極其重要的意義。在日本和韓國，早期胃癌檢出率高達50%，而我國早期胃癌檢出率僅占胃癌的10%左右[3]，由于具體國情未能開展大規模胃癌普查，目前主要對門診有癥狀的患者進行胃鏡機會性篩查，總體上診斷水平同日韓相比差距明顯[4]。

2 目前存在的問題

目前胃鏡檢查及胃鏡下活檢是診斷胃癌的金標準。但是，我國胃鏡檢查胃癌漏診在各級醫院均有發生。目前主要存在的問題：(1)胃鏡醫師工作量太大，尤其是高級別醫院；(2)缺乏有經驗的胃鏡醫師，對早期胃癌認識不足；(3)胃鏡檢查流程不規范；(4)缺少有效、簡便、準確及可普及的篩檢方法。因此，有必要普及規范化的胃鏡檢查標準，提高內鏡下早期診斷胃癌的水平和減少胃癌漏診率，對于改善我國胃癌嚴峻診治形勢至關重要。

3 如何進行規范化胃鏡檢查

根據2014年《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》[4]和我國具體國情，上消化道胃鏡檢查應主要針對胃癌高危人群進行機會性篩查或胃鏡精查，以普通白光胃鏡檢查為基礎，全面細致地觀察上消化道的各個部位，根據各醫院的設備狀況和胃鏡醫師經驗，綜合使用染色內鏡、放大內鏡、共聚焦顯微內鏡等特殊技術可進一步突顯上消化道癌的胃鏡下表現，并有助于了解病變范圍、浸潤深度及病理類型，指導治療方案的選擇。同時，對胃內可疑病灶進行規范活檢，并掌握胃癌的病理分型。

第一，明確胃癌的高危人群：首先年齡超過40歲，不論男女，且滿足以下任何一個條件：(1)來自胃癌高發地區；(2)患慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；(3)H.pylori感染者；(4)一級親屬中存在胃癌患者；(5)具有胃癌的其他高危因素(高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)。

第二，應為患者做好充分的胃鏡檢查前準備：(1)檢查前禁食>6 h，禁水>2 h，有梗阻或不完全梗阻癥狀的患者應延長禁食、禁水時間，必要時應洗胃。(2) 向患者做好宣傳教育，消除患者恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的惡心反應。(3)檢查前10 min給予患者口服黏液清除劑(如鏈霉蛋白酶)及祛泡劑(如鹽酸達克羅寧膠漿、二甲硅油散或西甲硅油)，以清除胃內黏液與氣泡，改善胃部視野，提高微小病變的檢出率[5-6]。(4)檢查前5 min給予1%鹽酸達克羅寧膠漿或1%利多卡因膠漿5～10 ml含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的醫院可在麻醉師配合下使用靜脈鎮靜或麻醉，操作間需配備呼吸機、監護儀、氣管插管等急救設備，家屬陪同，心電圖檢查，麻醉師行麻醉前的評估，可提高受檢者胃鏡檢查的接受度[7-8]。

第三，進行規范化胃鏡檢查：(1)患者取左側臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。(2)經口插鏡后，胃鏡直視下從距門齒16 cm開始緩慢循腔進鏡，依次觀察賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出。依次全面觀察，應用旋轉鏡身、屈曲鏡端及倒轉鏡身等方法，觀察上消化道全部，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動及內腔的形狀等。如發現病變則需確定病變的具體部位及范圍，并詳細在記錄表上記錄。檢查過程中，如有黏液和氣泡應用清水或去泡劑和去黏液劑及時沖洗，再繼續觀察。建議適當延長胃內檢查時間，至少達到4 min[9]，避免遺漏賁門部的病灶[10]。(3)為保證完全觀察整個胃腔，國內學者較為推薦的攝影法認為應留圖40張。胃竇、胃體下部和胃體中上部分別按前壁、后壁、大彎、小彎各留1張圖；翻轉視角下，胃底賁門部留圖4張，胃體中上部和胃角各留圖3張。如發現病灶，另需額外留圖。同時, 需保證每張圖片的清晰度[4]。

第四，正確識別早期胃癌內鏡下表現：(1)早期胃癌內鏡下主要黏膜特征包括病灶黏膜局部發紅或蒼白，糜爛、出血、顆粒或結節，血管走形紊亂或消失，異常腫瘤血管形成，腺管開口紊亂消失等；對于凹陷型病灶是否存在黏膜下浸潤，可從以下內鏡下表現進行判斷：凹陷中有大的結節，病灶邊緣壁增厚，病灶邊緣壁僵硬，病灶表面黏膜形態消失及病灶邊緣皺襞腫脹。 (2)對早期胃癌的診斷，還要重視內鏡下的大體分型，可參照巴黎分型標準[11]。如表1所示，淺表型胃癌(Type 0)分為隆起型病變(0-Ⅰ)、平坦型病變(0-Ⅱ)和凹陷型病變(0-Ⅲ)，0-Ⅰ型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達到2.5 mm(活檢鉗閉合厚度)，0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限為凹陷深度達到1.2 mm(活檢鉗張開單個鉗厚度)。同時具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據隆起/凹陷比例分為0-Ⅱc+0-Ⅱa及0-Ⅱa+0-Ⅱc型。凹陷及輕微凹陷結合的病灶則根據凹陷/輕微凹陷比例分為0-Ⅲ+0-Ⅱc和0-Ⅱc+0-Ⅲ型。文獻[12- 13]報道，早期胃癌內鏡大體分型以Ⅱ型最為常見，其中Ⅱc型為主。

表1 淺表型胃癌巴黎分型標準

第五，充分應用胃鏡檢查新技術：(1)化學染色內鏡是在常規內鏡檢查的基礎上，將色素染料噴灑至需觀察的黏膜表面，使病灶與正常黏膜對比更加明顯，從而有助于病變的辨認及活檢的準確性，提高活檢的陽性率[14]。(2)放大內鏡可將胃黏膜放大幾十倍甚至上百倍，可以觀察胃黏膜腺體表面小凹結構和黏膜微血管網形態特征的細微變化，可用于鑒別胃黏膜病變的良惡性[15]。(3)窄帶成像內鏡(narrow band imaging endoscopy, NBI)使內鏡檢查對黏膜表層的血管顯示更加清楚，不同病變時黏膜血管有相應的改變，根據血管形態的不同診斷表淺黏膜的病變[16]。(4)智能電子分光技術 (Fuji intelligent chromo endoscopy, FICE)具有較高強度的光源，可獲得不同黏膜病變的最佳圖像，更方便地提供清晰的血管圖像，有助于早期胃癌的診斷，提高活檢檢查的準確率[17]。(5)激光共聚焦顯微內鏡可實時模擬組織學檢查，清晰顯示目標部位胃小凹、細胞及亞細胞水平的顯微結構[18]。(6)超聲內鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)被認為胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，常用于區分黏膜層和黏膜下層病灶；EUS也能發現直徑>5 mm淋巴結，將淋巴結回聲類型、邊界及大小作為主要的判斷標準，認為轉移性淋巴結多為圓形、類圓形低回聲結構，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內部回聲均勻，直徑≥10 mm[19]。

第六，做好病理學活檢和診斷：為了明確內鏡所見病變的性質，可選擇病變處局部黏膜進行活檢。隆起型病灶在其頂部(充血、糜爛等)及其基底部(糜爛、凹凸不平、色澤改變等)活檢，內鏡診斷為息肉的隆起型病灶，也可完整切除后送檢；平坦型病灶在病灶周邊或中央、黏膜皺襞中斷處活檢；潰瘍型病灶在潰瘍邊緣黏膜隆起的頂部或內側黏膜多點活檢；局部黏膜病灶也可根據染色、放大內鏡觀察的結果，針對最可疑或最典型的病變部位進行活檢[20]。另外，活檢的塊數根據病變的范圍和大小確定。對于可疑病灶，若病變>1 cm，取標本數≥2塊；病變>2 cm，取標本數≥3塊；病變>3 cm，取標本數≥4塊。標本應足夠大，深度應達黏膜肌層。NBI結合放大內鏡能判斷病灶邊界，可指導準確活檢。病理分型標準及臨床處理原則參照1998年維也納胃腸上皮腫瘤病理分型標準(見表2)，根據不同內鏡和病理診斷，選擇不同的臨床處理方式[21-22]。

表2 胃腸上皮腫瘤維也納分型(修訂版)

注：*處理方式的選擇由病變大小、浸潤深度及患者年齡、伴隨疾病等一般因素共同決定。

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(責任編輯：李 健)

Optimizing early gastric cancer detection under gastroscopy

LI Zhaoshen, ZOU Wenbin

Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

Gastric cancer is one of the most common digestive tract tumors and the third highest in the mortality of malignant tumors in China. Early detection of gastric cancer is great significant to improve the survival rate, reduce the mortality and improve the life-quality of patients. However, the detection rate of early gastric cancer in China is very low, accounting for only about 10% of all gastric cancers. In our country, the missed diagnosis of gastric cancer has occurred frequently in all-level hospitals due to various reasons. According to the Chinese Consensus on the Screening, Endoscopic Diagnosis and Treatment of Early Gastric Cancer in 2014, firstly, gastroscopy should be mainly used as opportunistic screening or intensive endoscopic examination in the high-risk populations. Secondly, patients should have adequate preparations before gastroscopy examination. Thirdly, endoscopitsts should perform the comprehensive and detailed observation of the stomach cavity. Fourthly, we should identify correctly the endoscopic manifestations of early gastric cancer. Fifthly, endoscopitsts are encouraged to take full advantage of assisted diagnostic technologies, like the chromoendoscopy, magnifying endoscopy and endoscopic ultrasound. Sixthly, we should have a standardized biopsy of suspicious lesions in the stomach and be familiar with various pathological types of gastric cancer.

Early gastric cancer; Gastroscopy; Diagnosis; Magnifying endoscopy; Chromoendoscopy; Biopsy

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.001

李兆申，主任醫師，教授，博士生導師。E-mail:zhaoshen-li@hotmail.com

R735.2

A

1006-5709(2016)06-0601-04

2016-04-12