現場詢問調查上消化道癌胃鏡檢查漏診

孫廷基，高 燕，張厚德

1.廣東醫學院附屬深圳南山醫院消化內科，廣東 深圳 518052； 2.廣東省深圳市龍崗區中心醫院消化內鏡中心

論著·胃癌

現場詢問調查上消化道癌胃鏡檢查漏診

孫廷基1,2，高 燕1，張厚德1

1.廣東醫學院附屬深圳南山醫院消化內科，廣東 深圳 518052； 2.廣東省深圳市龍崗區中心醫院消化內鏡中心

目的 了解我國胃鏡檢查上消化道癌(upper gastrointestinal cancer，UGC)的漏診率及其原因。方法 本研究屬于回顧性隊列研究，2012年1月-2014年3月，對于在本院內鏡室確診的UGC患者，在患者或家屬領取病理報告時，現場詢問其既往胃鏡檢查史，3年內曾有過胃鏡檢查但診斷為良性病變者定義為漏診，而3年以上者定義為潛伏癌。通過漏診癌和潛伏癌特征的比較進行漏診易患因素分析。結果 經過27個月的調查，共完成胃鏡檢查31 825例，確診UGC 280例(0.9%)，失訪5例，275例UGC患者中有53例(19.3%)既往至少接受過1次胃鏡檢查，其中漏診癌27例(9.8%)、潛伏癌26例(9.5%)；在27例漏診癌患者中，首次胃鏡檢查未發現病灶14例(51.9%)，發現病灶但未做活檢4例(14.8%)，病灶活檢而病理報告為良性9例(33.3%)；在13例已發現病灶的漏診病例中，9例是胃潰瘍。單變量分析顯示非胃竇部位和高級別醫院檢查是漏診的易感因子。結論 UGC胃鏡漏診情況在我國常見，病灶在非胃竇區及在高級別醫院檢查與漏診相關。

食管腫瘤；胃腫瘤；胃鏡；漏診

胃癌和食管癌分別是我國第二位和第五位常見惡性腫瘤，全世界每年新發胃癌和食管癌分別約為100萬和50萬，其中近一半發生在中國[1-2]。在尚無有效方法降低發病率的情況下，胃鏡檢查是減少相關死亡率的現實策略。胃鏡檢查是既往癥狀性上消化道癌(upper gastrointestinal cancer，UGC)早診斷的主要手段，也是高危人群篩查的主要措施。但與其他檢查項目一樣，胃鏡檢查也會發生漏診。因此，了解漏診原因和持續改進胃鏡檢查質量十分重要。日本的回顧性隊列研究報道UGC胃鏡檢查漏診率高達19.0%和25.3%[3-4]。西方國家報道的數據是5.8%～13.9%[5-8]。但在我國，主要受人口流動性大、腫瘤登記和內鏡登記關聯性不高的影響，一直缺乏可信度較高的漏診數據報道。本研究通過在內鏡室對新診斷UGC患者進行即時詢問既往胃鏡檢查史的方式，了解中國患者UGC胃鏡檢查漏診情況及其原因。

1 資料與方法

1.1 調查方法該回顧性調查在深圳南山醫院消化內鏡室完成。醫院屬于高校附屬三級醫院，消化內鏡室配置Olympus(GIF-Q260和GIF-H260)NBI內鏡，上消化道內鏡檢查時食管部常規使用NBI觀察，而胃十二指腸部則由內鏡醫生酌情使用。因深圳市人口流動性大，因而患者來源多樣。

具體調查方法如下：2012年1月-2014年3月，凡在深圳南山醫院經病理確診為UGC的患者，在其本人或家屬領取病理報告時均被邀詢問既往胃鏡檢查史。若有，則轉由專門指定人員詳細詢問以下內容：(1)檢查時間；(2)檢查醫院；(3)檢查原因；(4)檢查結果；(5)病理結果。在詢問時要求患者盡可能提供過往胃鏡檢查及病理報告(包括離院后圖文網傳回復)。若遇到漏診病例恰好發生在本院，則電腦查閱過去胃鏡檢查報告，同時請病理科重新復查當時病理切片。在完成胃鏡檢查史的調查記錄后，對于本次胃鏡檢查結果記錄如下指標：(1)腫瘤部位；(2)腫瘤病理類型；(3)腫瘤分期[9]；(4)檢查原因；(5)兩次胃鏡檢查間隔時間。

1.2 漏診定義3年內曾有過胃鏡檢查但診斷為良性病變者定義為漏診，其中1年內有過胃鏡檢查者為肯定漏診，1～3年有過胃鏡檢查者為可能漏診，但30天內因未確診而重復胃鏡檢查者不屬于漏診范疇；3年以上有過胃鏡檢查但診斷為良性者為潛伏癌[7]。如果患者有多次胃鏡檢查史，按首次發現病變時的胃鏡檢查時間計算，如未發現病變則按最近一次的胃鏡檢查時間計算。漏診率定義為漏診患者在所有胃鏡檢查發現腫瘤患者的比例。報警癥狀包括吞咽困難、體質量減輕、可疑失血(貧血、黑便、出血)。

漏診直接原因分為3類：(1)胃鏡檢查未見病灶；(2)發現病灶未做活檢；(3)發現病灶并活檢但病理報告為良性。病灶系指后來發生腫瘤的部位出現的潰瘍、糜爛或黏膜不規則腫脹，不包括慢性胃炎等一般性診斷。

1.3 統計學處理采用SPSS 19.0統計軟件用于所有資料統計分析，其中χ2檢驗和Fisher’s精確檢驗用于發生率差異的檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況在27個月的調查期間，完成胃鏡檢查31 825例，共有280例(0.9%)確診為UGC，包括胃癌179例、食管癌98例和十二指腸癌3例；280例患者中有275例(98.2%)患者接受訪問，失訪5例(1例食管癌，4例胃癌)，其中4例因工作失誤未詢問，1例因未返醫院領取報告無法詢問。在275例受訪患者中，共有53例曾有胃鏡檢查史，這些患者來自全國10省45家醫院。53例患者中，31例提供了既往檢查胃鏡檢查及病理檢查的圖文報告結果，其中10例來自深圳南山醫院。

根據定義，在53例有既往胃鏡檢查史的新診斷UGC患者中，過往3年有過胃鏡檢查的漏診癌27例，漏診率為9.8%(27/275)，其中1年內胃鏡檢查過的18例(6.5%，18/275)為肯定漏診，1～3年內檢查過的9例(3.3%，9/275)可疑漏診；其余26例為有過胃鏡檢查超過3年以上的潛伏癌，占9.5%(26/275)。

2.2 漏診癌27例漏診患者中，8例為食管癌，19例為胃癌，食管癌漏診率為8.2%(8/97)，胃癌漏診率為10.9%(19/175)，兩者差異無統計學意義(χ2=0.475，P=0.491)。根據巴黎腫瘤分期[11]，大部分漏診癌(24/27，88.9%)處于進展期，僅有少數(3/27，11.1%)為表淺癌，其中包括2例食管癌和1例胃癌。

27例漏診患者中，18例(66.7%)患者既往有過1次胃鏡檢查，7例(25.9%)2次，1例(3.7%)3次，1例(3.7%)6次。這些患者既往檢查胃鏡原因大多是非特異性癥狀，如上腹痛、上腹不適、惡心、胸痛或燒心，僅有3例患者因報警癥狀而就診，包括2例吞咽困難和1例黑便。

關于27例漏診的直接原因，第一類是胃鏡檢查未看到病灶，共14例(51.9%)，包括6例食管癌(4例上段、2例下段)和8例胃癌，8例胃癌均發生在胃竇以外，其中4例發生在賁門、3例發生在胃體、1例發生在胃角。這些漏診患者中，8例因非特異性癥狀就診，6例因報警癥狀就診。第二類原因是既往胃鏡檢查發現了病灶但未做活檢，共4例(14.8%)，包括2例食管癌和2例胃癌，其中1例在既往檢查中診斷為食管炎，1例診斷為胃竇糜爛，1例診斷為胃角潰瘍瘢痕(見圖1)，1例系食管癌術后復查診斷為吻合口炎。該4例患者最后均因癥狀持續不緩解重查胃鏡并活檢而診斷。第三類原因是病灶活檢病理報告呈良性，共9例(33.3%)，包括8例在既往胃鏡檢查中診斷為潰瘍但活檢病理良性，1例在胃體發現局灶病變而活檢病理提示炎癥。最后確診胃鏡檢查的指征如下：4例患者在潰瘍治療癥狀緩解后常規復查，5例因癥狀無緩解或癥狀再發再次就診，其中1例因報警癥狀(黑便)再次就診。在這些患者中有5例發生在本院，其中4例鉗取2塊活檢，1例3塊，再次對其病理標本重新讀片，發現3例切片在當時可見少量癌細胞而病理醫生漏診。

2.3 潛伏癌26例潛伏癌中，21例為胃癌，5例為食管癌。根據巴黎分期[11]，僅有6例(23.1%)為表淺癌，包括3例食管癌和3例胃癌。除1例有過2次胃鏡檢查外，其余25例(96.2%)均1次。全部潛伏癌患者的初次檢查原因均為非特異性癥狀，3例患者在癌腫部位既往診斷為潰瘍，病理檢查陰性。最后確診胃鏡檢查指征如下：23例(88.5%)因非特異性癥狀如上腹部不適等而再次檢查，3例(12.5%)因報警癥狀而再次檢查，包括2例吞咽困難和1例體質量減輕。

2.4 漏診癌和潛伏癌特征比較漏診癌和潛伏癌特征比較見表1，其中病變部位和醫院級別2種因素差異具有統計學意義(P<0.05)，胃竇以外部位的癌腫和在三級以上醫院檢查似乎更容易被漏診。其他指標包括性別、年齡、癥狀、腫瘤分期、病理類型等比較，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 漏診病例個案分析患者，女，80歲，因燒心5 d就診，2012年4月由本院年輕醫生進行初次胃鏡檢查，內鏡報告描述“胃體小彎孤立性糜爛灶和胃角潰瘍瘢痕期”，糜爛灶活檢2塊，病例報告為炎癥，口服藥物1周后癥狀緩解，隨后，患者因“上腹部不適1月”于外院再次就診，并于2013年6月行第2次胃鏡檢查，并接受ESD切除胃體糜爛灶，術后病理結果為輕度不典型增生；術后患者癥狀未緩解，重返本院就診，并于2013年10月由高年資醫生行第3次胃鏡檢查，對胃角病變行NBI檢查，并進行病理活檢，結果提示為腺癌。結果顯示初次胃鏡檢查醫生誤將不規則潰瘍認為潰瘍瘢痕(見圖1)。

表1 漏診易患因素卡方檢驗[例數(%)]

圖1 胃鏡檢查結果 A：胃體小彎孤立性糜爛灶；B：胃角潰瘍瘢痕期(S2)；C：胃角病變NBI檢查

3 討論

在27個月調查期間共有280例患者最終病理確診為UGC，大部分患者(98.2%)采集到了既往胃鏡檢查史，近1/5的患者既往有過1次以上的胃鏡檢查，這些患者分別來自全國10省45家醫院。結果表明，在人口高度流動、數據庫無法聯動的地區，通過在患者或其家屬領取病理報告時簡單詢問采訪的方式調查UGC胃鏡檢查漏診情況是切實可行的辦法。

關于漏診癌的診斷，本研究采用與過往類似研究所用的標準，即3年內曾有過胃鏡檢查但診斷為良性病變者定義為漏診[3-8]。該取值時限的理論基礎是Fujita[10]觀察到黏膜表面腫瘤細胞的倍增時間為2～3年。本研究結果中胃癌的病變部位在首次胃鏡檢查時間大于或小于3年患者之間存在明顯差異，也支持這種時間界定。 首次胃鏡檢查超過3年者胃竇癌的比例為70.6%，符合胃癌好發于胃竇的特征[11]；而首次胃鏡檢查小于3年者非胃竇胃癌的比例高達80%。這種差異顯然提示非胃竇癌與胃竇癌漏診率的不同，非胃竇胃癌更易漏診。由此可以認為以下推斷是合理且可信的：1年之內有過胃鏡檢查的胃癌在當時應有大體可見的病灶，肯定屬于漏診；而1～3年內有過胃鏡檢查的胃癌在當時也應存在早期病灶或高級別上皮內瘤變，判為可疑漏診。

本調查顯示的UGC胃鏡檢查漏診率為9.8%，與西方國家報道相似，但明顯低于日本20%多的報道(見表2)。另一方面，本調查及西方國家報道的漏診病例絕大多數屬于進展期[5-8]，而日本報道的漏診病例早期癌的比例竟高達85%以上[3-4]。顯然，僅用高發病率和自然病史不同是很難解釋這種巨大差異的。推測這種差異最大的可能與日本病理科醫生對于上消化道早期癌診斷標準不同有關[12]。本調查發現19.2%的胃癌患者有過胃鏡檢查史提示了這種可能性。中國西部最近的一篇報道也提示這種可能，他們單獨統計早期胃癌和高級別上皮內瘤變的漏診率，結果發現漏診率是22.2%，這與日本報道的漏診率極為相近[13]。因此推測，在日本醫生診斷的早期癌病例中，相當一部在其他國家地區看來在只是不同程度的上皮內瘤變而已。當然，這種情況也正在改變，胃癌診斷標準向日本靠近的趨勢日漸明顯。

表2 不同區域研究概況

注：UGC：上消化道癌(食管癌、胃癌、十二指腸癌)；*無具體數據；**分母包含3例十二指腸癌。

關于漏診直接原因，本調查中有近一半(51.8%)病例因首次胃鏡檢查未看到病灶所致。造成這種結局的原因顯然是多方面的，諸如病變大小、病變形態、病變部位、醫生經驗、設備水平、患者鎮靜、黏液除泡等因素皆可能有影響。本次調查發現，癌腫生長部位為漏診易感因子，8例漏診胃癌均位于胃竇以外部位。已有報道指出，直視胃鏡在胃部存在盲區，賁門、胃體特別是小彎及后壁處的病變不易被發現，同時活檢也較為困難。因此，胃鏡檢查過程中要特別留意這些部位。

本調查發現4例患者因發現病變未活檢而致漏診，占14.9%。研究認為這與內鏡醫師對腫瘤早期病變識別能力不足或因抗酸治療掩蓋了腫瘤征象有關[6,14]。通過學習培訓，提高腫瘤識別能力是重要的解決之道，但現實更為有效的做法是胃鏡檢查時放寬病理活檢的指征，尤其是對于老年人、孤立性糜爛灶和潰瘍以及胃部手術后的患者[15]。另外，應用NBI技術可以很容易識別早期食管腫瘤，從而減少漏診[16]。事實上，本院在引進NBI技術后，早期食管癌檢出率大大提高。

本研究中約有1/3的漏診病例因病變活檢病理結果呈良性所致。通過本院5例漏診病例的復核后表明，內鏡醫生(未取到樣)和病理醫生(誤判良性)均有責任。已知活檢數量是決定診斷的重要因素。一般活檢塊數越多，診斷準確率隨之增高[17-23]。對于活檢具體塊數尚無統一規定，文獻推薦3～10塊不等[19-23]；我們認為，只要臨床條件允許，活檢塊數不應少于4塊。

27例漏診的UGC患者中19例是胃癌，而在19例漏診胃癌病例中近一半既往胃鏡檢查診斷為良性潰瘍，因未活檢或者活檢結果呈陰性而漏診。這一方面提示胃潰瘍常規多塊活檢的重要性，另一方面也提示胃潰瘍患者內鏡隨訪的重要性[15]。美國胃腸內鏡協會(ASGE)建議大部分的潰瘍病變應進行活檢并實行個體化內鏡隨訪，內鏡隨訪建議只用于經治療后癥狀未緩解的患者、病因不明或在首次檢查中未活檢的患者[24-25]。然而，本調查發現近一半的患者在經過藥物治療后癥狀消失，提示ASGE的建議并不適合發病率高的中國。我國多數學者認為，所有胃潰瘍患者均應進行多點活檢，并在治療后常規復查，直到潰瘍完全治愈[26]。本調查支持這種觀點，按此建議執行可大大減少癌癥漏診率，甚至可降低一半。

出人意料的是，本調查結果顯示三級以上醫院漏診率高于二級以下醫院。除了研究方法的局限性，不除外這種情況的出現與高級別醫院內鏡室工作量極大、每例胃鏡檢查時間偏短有關。此外，在繁忙的大醫院，胃鏡檢查常被認為是簡單操作而主要由年輕醫生或者進修醫生完成也是不可除外的因素。Hosokawa等[4]研究表明，工作時間少于10年的醫生，其胃癌檢出率明顯低于經驗豐富的醫生。因此，胃鏡檢查過程中高年資醫生對低年資醫生加強監督很有必要。

回顧性的訪談調查既是本研究的特點，但也是本研究的最大缺陷。不過，本調查半數以上(31/53)患者提供了既往胃鏡檢查報告、病理報告的圖文資料以供核對，說明了這種現場詢問方式的結果還是基本可信的。

總之，本調查發現UGC胃鏡檢查漏診情況是較為常見的，漏診原因主要是胃鏡檢查未見病變和對發現的病變尤其是胃潰瘍的處理欠妥，兩者各約占一半漏診原因。本調查還發現，病變部位和醫院級別是漏診的易感因子。執行下列措施對于減少漏診應有所幫助：胃鏡檢查要仔細觀察，特別是賁門和胃體，放寬活檢的指征及多塊活檢，對于胃潰瘍要常規活檢及隨訪，確保每例胃鏡檢查時間，加強對年輕醫生監督與培訓和使用NBI等新技術。

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(責任編輯：李健)

An interview investigation for prevalence of missed upper gastrointestinal cancer diagnosis after gastroscopy in Chinese patients

SUN Tingji1,2, GAO Yan1, ZHANG Houde1

1.Department of Gastroenterology, Nanshan Hospital, Guangdong Medical College, Shenzhen 518052; 2.Gastrointestinal Endoscopy Center, Longgang Hospital, China

Objective To explore the prevalence of missed upper gastrointestinal cancer (UGC) diagnosis after gastroscopy in China and to identify risk factors that may contribute to these missed diseases.Methods A retrospective cohort study was conducted. From Jan. 2012 to Mar. 2014, patients diagnosed with UGC were interviewed for their histories of previous gastroscopy. Missed and latent cancers were classified as to whether they were detected within 3 years after the initial gastroscopy. Possible predisposing factors were identified through characteristic comparisons between missed and latent cancers.Results During the 27-month study, 31 825 gastroscopies were performed, and UGC was diagnosed in 280 cases (0.9%). Of 275 UGC patients interviewed, 53 cases(19.3%) reported undergoing at least one prior gastroscopy before receiving their final diagnosis. Among the interviewed patients, 27 cases had missed cancers (9.8%) and 26 cases had latent cancers (9.5%) within 3 years of a gastroscopy. Lesions not seen by endoscopists, lesions seen but not biopsied, and lesions with benign biopsy reports accounted for 51.9% (n=14), 14.8% (n=4), and 33.3% (n=9) of the 27 missed cases, respectively; Of the 13 reported lesions (latter 2 categories), 9 cases (69.2%) were gastric ulcers. A univariate analysis revealed that 2 factors were associated with missed cancers: tumor origination outside of the antrum and gastroscopies being performed at higher-level hospitals.Conclusion Missed UGC diagnosis following initial gastroscopy occurrs frequently in China. Tumors origination outside of the antrum and gastroscopies being performed at higher-level hospitals are predisposing factors for missed diagnosis.

Esophageal neoplasms; Stomach neoplasms; Gastroscopy; Missed diagnosis

孫廷基，碩士。E-mail: suntingji@163.com

張厚德，博士，教授，碩士生導師。E-mail: szljk@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.004

R735

A

1006-5709(2016)06-0612-05

2016-01-20