早期胃癌淋巴結轉移的危險因素： 339例外科手術病例的回顧性分析

陸 恒，李 楠，葉院寧，王 松，汪芳裕

南京軍區南京總醫院消化內科，江蘇 南京 210002

早期胃癌淋巴結轉移的危險因素： 339例外科手術病例的回顧性分析

陸 恒，李 楠，葉院寧，王 松，汪芳裕

南京軍區南京總醫院消化內科，江蘇 南京 210002

目的 研究早期胃癌淋巴結轉移(lymph node metastasis，LNM)與臨床病理特征的相關性，探討早期胃癌(early gastric cancer，EGC)淋巴結轉移的危險因素。方法 回顧性分析2013年1月-2015年6月于南京軍區南京總醫院行手術治療的339例EGC患者，分析患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、大體分型、分化程度、浸潤深度、有無合并潰瘍、淋巴管有無癌栓浸潤等臨床病理特征。采用卡方檢驗分析早期胃癌淋巴結轉移與各臨床病理特征間的關系，采用Logistic回歸模型進行早期胃癌淋巴結轉移獨立危險因素分析。結果 339例EGC患者中有35例有LNM，淋巴結轉移率為10.32%。單因素分析顯示腫瘤大小、腫瘤浸潤深度、分化程度、有無合并潰瘍、淋巴管有無癌栓浸潤與EGC淋巴結轉移具有相關性(χ2值分別為10.734、6.241、17.694、11.694、27.656，P值均<0.05)。采用Logistic回歸模型進行多因素分析顯示腫瘤最大直徑>2 cm、腫瘤浸潤至黏膜下層、腫瘤未分化型、合并有潰瘍均是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素(RR分別為2.063、2.743、1.706、1.552、0.195，P值均<0.05)。結論 腫瘤最大直徑>2 cm、腫瘤浸潤至黏膜下層、腫瘤未分化型、合并潰瘍均是早期LNM的獨立危險因素。

早期胃癌；淋巴結轉移；病理特征

早期胃癌(early gastric cancer,EGC)指腫瘤浸潤局限于黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結轉移。EGC的治療方法包括內鏡下切除和外科手術治療。內鏡下切除包括內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)和內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)。與傳統外科手術相比，內鏡下切除具有創傷小、并發癥少、術后恢復快、費用低等優點，且療效相當，5年生存率可達90%以上。但對于有淋巴結轉移的EGC病例，內鏡下切除則無法達到根治效果。因此淋巴結轉移風險的評估對EGC治療方法的選擇至關重要。本研究通過回顧性分析南京軍區南京總醫院行手術治療的EGC患者，旨在研究EGC淋巴結轉移的危險因素，為EGC治療方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月-2015年6月于南京軍區南京總醫院行手術治療并具有完整臨床及病理資料的EGC患者。男239例，女100例，男女比例為2.39∶1。年齡20～89歲，平均年齡(56±5.7)歲。根據有無淋巴結轉移情況，將早期胃癌患者分為有淋巴結轉移組和無淋巴結轉移組，分析兩組患者的臨床病理特征。

1.2 觀察指標觀察指標包括患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、大體類型、分化程度、浸潤深度、有無潰瘍、淋巴管有無癌栓浸潤等臨床病理特征。相關定義參照日本胃癌學會(Japanese Gastric Cancer Association，JGCA)2010年制定的胃癌治療第3版[1]。將胃分為上、中、下部，上部包括賁門、胃底，中部為胃體，下部為胃竇。大體分型分為Ⅰ型(隆起型)指腫瘤明顯高出周圍正常黏膜或呈息肉狀外觀，Ⅱ型(平坦型)指癌組織無明顯隆起或凹陷，Ⅲ型(凹陷型)指癌組織較周圍黏膜明顯凹陷但不超過黏膜下層。胃癌組織學類型中，將高-中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌定義為分化型癌；未分化腺癌、低分化腺癌、印戒細胞癌和黏液腺癌定義為未分化型癌。

1.3 統計學分析運用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，臨床病理特征與淋巴結轉移的關系的單因素分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，采用Logistic回歸模型進行EGC淋巴結轉移獨立危險因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特征339例EGC患者中有淋巴結轉移者35例，淋巴結轉移率為10.32%。其中<60歲196例(57.8%)，≥60歲143例(42.2%)。339例早期胃癌患者中，上部70例(20.6%)、中部165例(48.7%)、下部104例(30.7%)；腫瘤直徑≤2 cm 212例(62.5%)、>2 cm 127例(37.5%)；隆起型63例(18.6%)、平坦型168例(49.6%)、凹陷型108例(31.8%)；分化型231例(68.1%)、未分化型108例(31.9%)；黏膜層211例(62.2%)，黏膜下層128例(37.8%)；淋巴管有癌栓浸潤者13例(3.8%)(見表1)。

2.2 EGC淋巴結轉移的單因素分析單因素分析發現，腫瘤大小、浸潤深度、分化程度、有無合并潰瘍、淋巴管有無癌栓浸潤與早期胃癌淋巴結轉移有關(χ2值為10.734、6.241、17.694、11.694、27.656，P均<0.05)，而性別、年齡、腫瘤部位、大體類型與早期胃癌淋巴結轉移無關(χ2值為1.150、0.200、0.398、0.202，P均>0.05，見表1)。

表1 339例早期胃癌淋巴結轉移單因素分析

2.3 早期胃癌淋巴結轉移的多因素分析采用Logistic回歸模型對單因素分析中差異有統計學意義的臨床病理特征(腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、合并潰瘍、淋巴管有無癌栓浸潤情況)進行多因素分析，結果顯示：腫瘤最大直徑>2 cm、腫瘤未分化型、腫瘤浸潤至黏膜下層、合并潰瘍均是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素(見表2)。

表2 339例早期胃癌淋巴結轉移多因素分析

3 討論

EGC存在淋巴結轉移風險，但淋巴結轉移率較低。有研究[2-5]報道早期胃癌淋巴結轉移率為5.7%～20%，其中黏膜層癌淋巴結轉移率為0～21%，而黏膜下層癌淋巴結轉移率為16.5%～30%。本研究中，339例EGC患者有淋巴結轉移者35例，淋巴結轉移率為10.32%，其中黏膜層癌轉移率為7.1%，黏膜下層癌淋巴結轉移率為15.6%。有研究[6]發現對于無淋巴結轉移的EGC患者盲目地進行淋巴結清掃會增加手術風險和并發癥，降低患者術后生活質量，且對生存期無明顯提高。近年來隨著內鏡技術的發展，EMR及ESD已成為早期胃癌治療的新選擇[7-9]。而有無淋巴結轉移是EGC患者治療方法選擇的關鍵因素。但目前臨床上尚無有效檢查方法來判斷淋巴結轉移。因此，對EGC患者臨床病理特征的分析顯得十分重要。

本研究通過單因素分析顯示，腫瘤浸潤深度、分化程度、腫瘤大小、有無合并潰瘍、淋巴管有無癌栓浸潤均與EGC淋巴結轉移有關，這與國內外相關文獻報道基本一致[10-13]。但對于EGC淋巴結轉移的獨立危險因素分析，目前國內外尚無統一意見[14-19]。本研究多因素分析顯示，腫瘤最大直徑>2 cm、腫瘤未分化型、腫瘤浸潤至黏膜下層、合并有潰瘍均是EGC淋巴結轉移的獨立危險因素。在EGC患者中，腫瘤直徑越大，浸潤越深，發生轉移的風險越大。黏膜下層癌的淋巴結轉移率明顯高于黏膜層癌，這可能與胃黏膜下層具有豐富的毛細淋巴管和血管，易受癌細胞侵犯有關。研究[20]顯示，淋巴管有癌栓浸潤是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素，但本研究多因素分析發現淋巴管有癌栓浸潤不是EGC淋巴結轉移的獨立危險因素，分析原因可能是本研究中脈管有癌栓浸潤的病例數較少，僅13例(3.8%)，有待進一步擴大樣本量進行研究。

綜上所述，對于腫瘤直徑≤2 cm、分化程度好、局限于黏膜內且無合并潰瘍的早期胃癌患者可選擇行內鏡下ESD治療，但應對切除標本進行病理學檢查，以明確切緣及基底有無癌細胞侵犯，必要時可追加外科手術治療。而腫瘤直徑>2 cm、未分化型、腫瘤浸潤至黏膜下層并合并有潰瘍的早期胃癌患者，因淋巴結轉移風險相對較大，建議行外科手術治療。

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(責任編輯：陳香宇)

Risk factors of lymph node metastasis in early gastric cancer: a retrospective analysis of 339 cases

LU Heng, LI Nan, YE Yuanning, WANG Song, WANG Fangyu

Department of Gastroenterology and Hepatology, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing 210002, China

Objective To investigate the correlation between lymph node metastasis (LNM) in early gastric cancer (EGC) and clinicopathological features, and to explore the risk factors of LNM in EGC. Methods A total of 339 EGC patients who underwent curative gastrectomy with lymphadenectomy in Nanjing General Hosipital of Nanjing Military Command from Jan. 2013 to Jun. 2015, were retrospectively reviewed. Clinicopathological features of patients’ gender, age, tumor location, tumor size, macroscopic type, differentiation degree, depth of tumor invasion, ulceration and lymphatic embolus invasion were analyzed retrospectively. Chi-square test was performed to analyze the correlation between clinicopathological features and LNM in EGC. Logistic regression analysis was taken to analyze the independent risk factor of LNM in EGC. Results Among 339 patients with EGC, 35 patients had LNM, the metastasis rate was 10.32%. Univariate analysis showed tumor size, depth of invasion, differentiation degree, ulceration, lymphatic embolus were related with LNM in EGC (χ2=10.734, 6.241, 17.694, 11.694, 27.656,P<0.05). Logistic regression model was used for multivariate analysis and showed that tumor maximum diameter>2 cm, tumor invasion to the submucosal layer, tumor undifferentiation and combined with ulceration were the independent risk factors of LNM in EGC (RR=2.063, 2.743, 1.076, 1.552, 0.195,P<0.05). Conclusion Tumor maximum diameter>2 cm, invasion to submucosa, undifferentiated type and combined with ulceration are the independent risk factors of LNM in EGC.

Early gastric cancer; Lymph node metastasis; Pathological features

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.005

國家青年科學基金(81302162)；南京軍區南京總醫院院管課題(2012001)

陸恒，主治醫師，碩士研究生在讀，研究方向：消化道早期腫瘤的診治。E-mail：17837755@qq．com

汪芳裕，醫學博士，教授，博士生導師，研究方向：潰瘍性結腸炎及消化道腫瘤的發病機制及早期診斷。E-mail：wangf65@yahoo.com

R735．2

A

1006-5709(2016)06-0617-03

2015-09-01