鏈霉蛋白酶服藥時間對胃鏡視野清晰度的影響

陳新波，豐義寬，趙瑞溪，張艷慧，郭德鳳，張玉英，周新玲

1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261053； 2. 濰坊市人民醫院消化內科

鏈霉蛋白酶服藥時間對胃鏡視野清晰度的影響

陳新波1，豐義寬2，趙瑞溪2，張艷慧2，郭德鳳2，張玉英2，周新玲2

1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261053； 2. 濰坊市人民醫院消化內科

目的 探討鏈霉蛋白酶服藥時間對胃鏡視野清晰度的影響。方法 將450例患者隨機分為三組：A組患者在檢查前15 min口服溫水和利多卡因膠漿；B組患者在檢查前15 min口服鏈霉蛋白酶、碳酸氫鈉和利多卡因膠漿；C組患者在檢查前30 min口服鏈霉蛋白酶、碳酸氫鈉和利多卡因膠漿；比較三組患者的不適程度、胃鏡視野清晰度、微小病變檢出率。結果 在胃底、胃體、胃竇，胃鏡視野清晰度在三組間比較及兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)，C組評分低于B組，B組評分低于A組(得分越低視野越清晰)。在食管、十二指腸，胃鏡視野清晰度B組、C組與A組比較差異有統計學意義(P<0.05)，B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)，B組、C組的評分均低于A組；B組、C組患者不適程度輕、微小病變(潰瘍、糜爛、息肉樣增生)特別是癌前期病變檢出率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，但B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 胃鏡檢查前聯合應用鏈霉蛋白酶可以有效改善胃鏡視野清晰度，檢查前30 min應用效果更好。

胃鏡檢查；鏈霉蛋白酶；視野清晰度

電子胃鏡是目前國內外診斷上消化道疾病最有效的方法，隨著對早期胃癌早診斷、早治療認識程度的提高，胃鏡檢查尤為重要，丸山雅一[1]總結了日本早期胃癌的診斷經驗，發現早期胃癌患者中約50%沒有臨床癥狀，主要靠胃鏡檢查診斷。早期胃癌生存率較高，可達90%，而晚期胃癌生存率僅為10%～20%[2]。日本早期胃癌診斷率達40%～60%[3-4]，而國內早期胃癌的診斷率尚不足10%[5]。原因是多方面的，但通過醫護人員的努力，我國在胃癌的早診、早治方面已取得了很大進步。為了提高微小病變的檢出率，本研究應用藥物消除黏膜表面的泡沫和黏液，提高視野清晰度，從而提高疾病的診斷率。本文結合濰坊市人民醫院的情況，進行了一項前瞻性、單中心、隨機對照研究，探討鏈霉蛋白酶服藥時間對胃鏡視野清晰度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年6月-2015年7月在濰坊市人民醫院消化內鏡中心行胃鏡檢查的患者450例。入選標準：(1)年齡18～60歲，男女均可；(2)需進行胃鏡檢查的門診或住院患者。排除標準：(1)有消化道疾病史，需復查胃鏡患者；(2)幽門梗阻患者；(3)活動性上消化道出血患者；(4)有食管、胃手術史者；心、肝、腎功能不全患者、精神病及不能配合檢查患者；(5)不愿服用鏈霉蛋白酶患者；(6)研究醫師認為有任何不適合入選的情況，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 分組患者連續入組，并隨機分為A組(利多卡因膠漿檢查前15 min服藥組)：150例，男71例，女79例，平均年齡(45.72±10.33)歲；B組(鏈霉蛋白酶聯合利多卡因膠漿檢查前15 min服藥組)：150例，男72例，女78例，平均年齡(46.86±8.98)歲、C組(鏈霉蛋白酶聯合利多卡因膠漿檢查前30 min服藥組)：150例，男72例，女78例，平均年齡(45.51±10.06)歲(見表1)。三組患者性別、年齡、內鏡診斷方面差異均無統計學意義(P>0.05，見表2、表3)。

表1 各組入選病例統計學分析

Tab 1 The statistic analysis of the selecting cases in different groups

組別例數性別(男/女)年齡(x-±s，歲)不適程度(x-±s)A組15071/7945．72±10．336．79±1．64B組15072/7846．86±8．985．43±2．11C組15072/7845．51±10．065．41±2．16P值0．9910．4390．000000

表2 各組病例診斷分析

Tab 2 The diagnostic analysis of the cases in different groups

疾病組別A組B組C組食管炎312533食管癌422胃炎139138141胃潰瘍258胃癌522胃息肉797十二指腸球部潰瘍688十二指腸炎5713其他774

1.3 儀器及相關試劑Olympus GIF-H260型胃鏡；鏈霉蛋白酶(北京泰德制藥股份有限公司，每袋含鏈霉蛋白酶20 000單位)，鹽酸利多卡因膠漿(濟川藥業集團有限公司，規格10 g∶2 g)。

表3 各組病例癥狀分析

Tab 3 The symptomatic analysis of the cases in different groups

1.4 實驗方法A組患者在內鏡檢查前15 min口服50 ml水(溫度為20～40 ℃)及10 ml利多卡因膠漿；B組患者在檢查前15 min口服含有1袋鏈霉蛋白酶和1 g碳酸氫鈉的50 ml溫水(20～40 ℃)，然后再口服利多卡因膠漿；C組患者于內鏡檢查前30 min口服含有1袋鏈霉蛋白酶和1 g碳酸氫鈉的50 ml溫水(20～40 ℃)，然后再口服利多卡因膠漿；三組患者服用鏈霉蛋白酶后平臥于準備床上，做連續翻身動作，使溶液與胃壁充分接觸。溶液均由無標簽的白色紙杯盛放，采用雙盲的方法，服藥過程均由配藥護士完成并做記錄，醫生及患者對服用藥物均不知情；內鏡操作由1名經驗豐富的副主任醫師完成，按照常規胃鏡檢查操作方法進行檢查，視野清晰度評分由2名內鏡醫師共同完成。患者完成胃鏡檢查30 min內對檢查過程中不適程度進行自我評分，此項評分在同一護士的指導下完成。

1.5 觀察指標

1.5.1 檢查過程中不適程度：評分為0～9分，0分為完全沒有不適感覺，9分為不能耐受胃鏡檢查。

1.5.2 視野清晰度評價標準：參考Kuo等[6]所用的分級評分方法進行評分：視野極好，無黏液及泡沫附著為1分；視野好，少量黏液及泡沫附著，不影響觀察為2分；視野差，有較多的黏液及泡沫附著，需要沖水后觀察(需水量<50 ml)為3分；視野極差，大量黏液及泡沫附著，需要沖水后觀察(需水量≥50 ml)為4分(見圖1)。

圖1 上消化道不同部位視野清晰度評分圖

1.5.3 微小病變：檢查過程中記錄≤5 mm的病變。

1.5.4 病理統計分析：對微小病變進行活檢，并對結果進行統計分析。

1.5.5 安全性評價：患者檢查完后留觀1 h，無特殊不適方可離開，同時留下隨訪電話，24 h后再隨訪一次，觀察患者是否出現與藥物相關的不良反應。

1.6 統計學分析應用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料服從正態分布則選用參數檢驗(方差分析、Chi-Square等)，非正態分布及等級資料選用非參數檢驗(Kruskal-Wallis檢驗等)。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不適程度評分得分越低，不適程度越輕，三組檢查中不適程度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，A組與B組(P<0.05)、A組與C組(P<0.05)得分比較差異有統計學意義，B組、C組的得分低于A組，而B與C組得分比較差異無統計意義(P>0.05，見表1)。

2.2 上消化道視野清晰度評分得分越低視野越清晰，三組視野清晰度總評分差異有統計學意義(P=0.000)；在進行兩兩比較時，A組與B組(P=0.000)、A組與C組(P=0.000)、B組與C組(P=0.015)比較,差異有統計學意義;C組得分低于B組，B組得分低于A組；在食管、十二指腸的得分比較中，三組差異有統計學意義(P=0.000);A組與B組(P=0.000)、A組與C組(P=0.000)比較，差異有統計學意義，而B組和C組(食管兩組比較P=1.000、十二指腸兩組比較P=0.828)比較，差異無統計學意義，B、C組得分均低于A組；在胃底、胃體、胃竇視野清晰度得分比較中，三組比較差異有統計學意義(P=0.000)，A組與B組(胃底P=0.000、胃體P=0.000、胃竇P=0.005)、A組與C組(胃底P=0.000、胃體P=0.000、胃竇P=0.000)、B組與C組(胃底P=0.031、胃體P=0.040、胃竇P=0.022)比較差異也有統計學意義(P均<0.05)；三個部位C組得分低于B組、B組得分低于A組(見表4)。

組別例數食管胃底胃體胃竇十二指腸總評分A組1501．93±0．862．43±0．812．11±0．851．91±0．851．75±0．7510．14±2．98B組1501．54±0．751．85±0．811．65±0．731．64±0．821．27±0．547．95±2．45C組1501．51±0．671．61±0．761．43±0．641．39±0．651．19±0．477．14±2．24P值0．0000030．0000000．0000000．0000000．0000000．000000

注：Kruskal-Wallis檢驗。

2.3 微小病變糜爛、潰瘍、息肉樣增生三組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，在進行兩兩比較時，A組與B組(潰瘍P=0.013、糜爛P=0.014、息肉樣增生P=0.013)、A組與C組(潰瘍P=0.002、糜爛P=0.006、息肉樣增生P=0.009)比較，差異有統計學意義，B組、C組微小病變的發現率均高于A組，而B組與C組比較，差異無統計學意義(潰瘍P=0.478、糜爛P=0.749、息肉樣增生P=0.890)；對于紅斑、出血點三組間比較，差異無統計學意義(見表5)。

表5 各組微小病變統計分析

注：首先進行每個微小病變的三組比較，當三組比較差異有統計學意義時，再對每個有統計學意義的微小病變分別進行兩兩比較(兩兩比較時需Bonferroni校正α=0.05/3=0.0167)：abP=0.013、acP=0.002、bcP=0.478、deP=0.014、dfP=0.006、efP=0.749、ghP=0.013、giP=0.009、hiP=0.890。

2.4 病理分析對微小病變進行活檢病理分析，三組在癌前病變(腸上皮化生、萎縮性胃炎、上皮內瘤變)比較差異有統計學意義(P=0.015)，在兩兩比較中，B組發現率高于A組，差異有統計學意義(P=0.012)，C組發現率高于A組，差異有統計學意義(P=0.005)，而B組、C組間比較差異無統計學意義(P=0.766,見表6)。

表6 微小病變病理統計分析

注：兩兩比較時需Bonferroni校正α=0.05/3=0.0167。

2.5 安全性評價3組患者均未出現藥物相關的不良反應。

3 討論

模糊的胃鏡視野不利于上消化道疾病的診斷和治療，為改善視野清晰度而頻繁的鏡下沖洗和抽吸會延長操作時間、增加患者不適程度，也容易使醫生產生倦怠和松懈的情緒，影響疾病診治，因此清晰的視野是順利檢查的保證。目前國內胃鏡檢查術前準備多口服利多卡因膠漿(其內含有少量的二甲硅油)，利多卡因可以麻醉咽部，減輕患者檢查過程中的咽部不適，二甲硅油可以消除泡沫，對主要成分為糖蛋白的黏液沒有作用，而黏液黏附于黏膜表面，容易掩蓋微小病變。

鏈霉蛋白酶是從灰色鏈霉菌的培養濾液中分離出來的一種蛋白水解酶，它能切斷糖蛋白的肽鍵，溶解糖蛋白、消除消化道黏膜表面的黏液，且不被胃腸道吸收，副作用小。研究證實，鏈霉蛋白酶裂解黏液的最適合pH值介于6到8之間[7]，所以要同時服用1 g碳酸氫鈉，其發揮作用的最佳溫度為20～40 ℃。患者服藥后需要做連續的翻身動作，目的是使藥物與胃壁充分接觸，也有研究[8]認為，增加水的用量(使用100 ml)，或許不用做翻身動作。

本研究發現聯合用藥組的胃鏡視野清晰度明顯高于單用利多卡因膠漿組，在上消化道各部位的評分中我們發現，聯合用藥組在胃底、胃體、胃竇的視野清晰度高于單用利多卡因膠漿組，以檢查前30 min服藥效果更好；在對食管、十二指腸得分的統計分析發現，聯合用藥組視野清晰度高，但檢查前15 min服藥組和30 min服藥組間的差異無統計學意義，考慮是由于食管、十二指腸解剖形態的影響，藥物不能在這兩個部位存留，即使延長服藥時間也不能改善這兩個部位的視野清晰度。

服用鏈霉蛋白酶后胃鏡的視野清晰度增強，因而微小病變的檢出率高，聯合用藥組的B組和C組潰瘍、糜爛、息肉樣增生病變的發現率明顯高于A組，而三組對紅斑、出血點的檢出率無差異，考慮是由于紅斑和出血點顏色的改變易引起注意。對微小病變進行病理分析時發現，聯合用藥的B組和C組提高了癌前病變(腸上皮化生、萎縮性胃炎、上皮內瘤變)的檢出率，聯合用藥雖然提高了微小病變及癌前病變的檢出率，但30 min服藥組與15 min服藥組間比較差異無統計學意義。

聯合服藥的B組和C組患者檢查過程中的不適程度較單獨服用利多卡因膠漿的A組輕，考慮聯合用藥組的視野清晰度高，內鏡醫師減少了沖洗和抽吸的頻率，從而減輕患者在檢查過程中的不適感。有文獻[9]報道，聯合應用鏈霉蛋白酶不僅可以提高胃鏡視野的清晰度，還可以提高超聲胃鏡的視野清晰度、減少假象[10-11]。

腫瘤早期顯著的形態表現少，黏膜表面性狀及色澤變化極為重要，根據國外經驗，規范的操作程序可以顯著提高早期胃癌的診斷率[12]，胃鏡檢查前對患者進行充分的準備，服用有效的藥物消除消化道表面的黏液和泡沫，提高胃鏡視野清晰度，增加微小病變及癌前病變的檢出率。

在安全性方面，文獻報道鏈霉蛋白酶所致的出血和皮膚瘙癢的發生率為0.05%、0.02%[6]，出血的原因可能與其對破損黏膜的損傷所致，這與藥物的特性有關，而皮膚瘙癢則可能與患者對藥物過敏有關。本研究中無1例患者出現出血、皮膚瘙癢及其他不良反應。

總之，胃鏡檢查前聯合服用鏈霉蛋白酶可以顯著提高視野清晰度，檢查前30 min服藥效果更佳，且服用方便、安全性高，值得臨床推廣。

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(責任編輯：陳香宇)

Effect of premedication time of pronase to the vision clarity of gastroscope

CHEN Xinbo1, FENG Yikuan2, ZHAO Ruixi2, ZHANG Yanhui2, GUO Defeng2, ZHANG Yuying2, ZHOU Xinling2

1.Weifang Medical University, Weifang 261053; 2.Department of Gastroenterology, Weifang People’s Hospital, China

Objective To explore the effect of premedication time of pronase to the vision clarity of gastroscope.Methods Four hundred and fifty patients were divided into 3 group randomly. They

one of three premedications as follows: lidocaine mucilage and 50 ml warm water 15 min before premedication time (group A,n=150); lidocaine mucilage and pronase, sodium bicarbonate and 50 ml warm water 15 min before premedication time (group B,n=150); lidocaine mucilage and pronase, sodium bicarbonate, 50 ml warm water 30 min before premedication time (group C,n=150). The vision clarity, discomfort degree of patients and the positive detection rate of micro-lesion were observed in the 3 groups.Results There were statistically significant differences in total visibility scores of gastric fundus, gastric body and gastric antrum among 3 groups (P<0.05). Compared with group A, there were statistically significant differences in total visibility scores of esophagus, duodenum in group B and group C (P<0.05), but there was no difference between group B and group C (P>0.05). Compared with group A, there were statistically significant differences in discomfort degree of patients and the positive detection rates of micro-lesion (ulcer, erosion, polyps), especially for the precancerous lesions in group B and group C (P<0.05), but there was no difference between group B and group C (P>0.05).Conclusion Combined application with pronase can effectively improve vision clarity and increase the detection rates of micro-lesions, especially for the precancerous lesions. The effect of 30 min premedication is better.

Gastroscopy; Pronase; Vision clarity

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.021

陳新波，碩士研究生，主治醫生，研究方向：消化疾病的診治。E-mail: 23223627@qq.com

豐義寬，碩士研究生，主任醫師，研究方向：消化內鏡下微創治療。E-mail: fyk0709@163.com

R573

A

1006-5709(2016)06-0676-05

2015-10-12