床旁纖維支氣管鏡在機械通氣人工氣道管理中的應用*

第四軍醫大學唐都醫院(西安 710038)

劉珂欣　何乾峰　何　娟　南巖東△

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床旁纖維支氣管鏡在機械通氣人工氣道管理中的應用*

第四軍醫大學唐都醫院(西安 710038)

劉珂欣何乾峰何娟南巖東△

摘要目的：探討床旁纖維支氣管鏡在機械通氣人工氣道管理中的效果。方法：回顧性總結了應用床旁纖維支氣管鏡對機械通氣人工氣道管理病例196例。結果：行機械通氣時間段內共實施床旁支氣管鏡檢查或治療868次，平均每例實施4.43次；其中23次(2.65%)發現有人工氣道異常。經纖維支氣管鏡進行氣道管理后，患者血氣指標PO2、PCO2、SpO2和呼吸力學指標PIP、Cdyn、RAW均顯著改善(P<0.05)。178例治療有效，有效率90.82%(178/196)；纖維支氣管鏡留取下呼吸道痰標本，培養陽性率為64.3%；31例鏡下止血成功；16例患者鏡下成功清除異物；25例氣道內腫瘤經活檢全部明確病理診斷。并發癥包括一過性氧飽和度下降、心律失常、自發性氣胸等。結論：床旁纖維支氣管鏡能夠及時發現人工氣道異常狀況，有效改善患者血氣及呼吸力學指標，并能夠輔助診斷或治療，值得臨床推廣應用。

主題詞支氣管鏡檢查@人工氣道療效比較研究

快速建立人工氣道，保持呼吸道通暢，同時給予有效的機械通氣是各種危重癥患者搶救的重要措施之一[1]。然而，人工氣道的建立使上呼吸道喪失了的加溫、加濕及防御功能，患者需絕對臥床，咳痰能力差，痰液黏稠，阻塞氣道而加重感染；同時由于吸痰操作和呼吸機管道的污染，氣囊滯留物下流，細菌沿氣管內導管移行等因素造成繼發性的呼吸機相關肺炎( VAP) ，使病情反復、帶機時間延長和撤機困難[2，3]；而且，一旦氣管插管誤插入食管或插入過深、過淺而未及時發現都將引起嚴重的并發癥，導致搶救失敗。我們應用床旁纖維支氣管鏡對機械通氣患者的人工氣道進行常規管理，取得了顯著的效果。

資料與方法

1一般資料選擇我院RICU 2013年1月至2014年12月所有應用床旁纖維支氣管鏡對機械通氣人工氣道進行檢查、灌洗、治療的患者196例，其中男108例，女性88例；年齡20～93歲；單純經口氣管插管68例，單純經鼻氣管插管24例，插管后進一步氣管切開104例；慢性阻塞性肺疾病急性加重患者78例，重癥肺部感染42 例，吸入性肺炎16例，重型哮喘3 例，氣道內腫瘤25例，顱腦疾病或外傷術后合并肺部感染22例，農藥中毒4例，心肺復蘇術后4例，氣道燒傷2例。

2操作方法

2.1操作時機選擇：①人工氣道成功建立后；②患者氣道分泌或滲液增多；③機械通氣氣道阻力增大，峰壓>45cm H2O；④查體患者氣道明顯痰鳴音或雙肺呼吸不對稱；⑤難以解釋的血氣指標惡化。

2.2檢查與治療方法：①術前準備：掌握患者的疾病性質和病情嚴重程度，充分了解患者血氣指標、影像學和實驗室檢查結果等，向患者或家屬詳細說明操作的目的及方法，常規簽署纖支鏡檢查與治療知情同意書，多功能監護儀器嚴密監測病人的生命體征，備齊搶救物品。②操作過程：患者取仰臥位或半臥位，向患者解釋，取得患者配合。2% 利多卡因5 ml 噴灑氣管粘膜表面麻醉，采用日本Olympus BFP30 纖支鏡，經L型呼吸機延長管插入保證纖支鏡操作過程中持續機械通氣，首先重點觀察氣管插管的位置、深度、有無扭曲，插管下端與氣管壁有無成角，氣管、支氣管粘膜有無損傷、出血或異常；其次逐步觀察氣管、左右主支氣管以及葉段、亞段支氣管情況，留取痰標本行細菌培養、抗酸染色、真菌孢子及菌絲的涂片或培養檢查及藥敏試驗; 若痰液黏稠不易吸出或痰痂時，注入37 ℃滅菌生理鹽水10～20 ml 反復沖洗，灌洗液總量在50～100 ml; 若氣管支氣管有活動出血，則予4℃冰鹽水加腎上腺素(濃度≤ 1∶ 10000)灌洗，凝血酶凍干粉生理鹽水溶解后腔內注入；若發現氣管支氣管內有異物或占位性病變導致肺不張，可在充分評估后給予鉗取異物或活檢送病理檢查。檢查過程中密切監測生命體征，若心率明顯增快或驟減，或出現新的心律失常，或指脈氧飽和度低于85%應暫緩操作，加大氧流量。

2.3評價指標：①人工氣道有無異常；②氣道力學與血氣指標變化；③治療效果：分為有效和無效，有效指患者呼吸系統癥狀、體征好轉，血氣指標明顯改善，X線胸片炎癥吸收或消散，痰培養陰性；無效：指治療后無改變或出現意識狀態惡化或昏迷，呼吸困難加重，血流動力學不穩定，血氣指標惡化以及病情加重而死亡或拒絕進一步治療：④并發癥：纖維支氣管鏡操作相關并發癥。

結果

1人工氣道管理196例患者在行機械通氣時間段內總共實施床旁支氣管鏡檢查治療868次，平均每例實施患者4.43次；其中23次(2.65%)發現有人工氣道異常，包括首次插管過深、過淺3次，誤插入食管2次；由于氣囊松弛使氣管插管滑入左或右側支氣管造成單側肺通氣8次；人工氣道下端與氣管壁成角4次；氣囊壓力過大使氣管插管扭曲狹窄6次。

2氣道力學與血氣指標變化如附表所示，患者血氣指標PO2、PCO2、SpO2和呼吸力學指標氣道峰壓(PIP), 動態肺順應性 (Cdyn) ，氣道阻力 (RAW) 在床旁支氣管鏡操作后與操作前比較，差異均具有顯著統計學意義(P<0.05)。

附表　支氣管鏡操作前后患者血氣和呼吸力學指標比較±s)

注：兩組比較各項P均<0.05

3治療效果

196例患者治療有效178例，有效率90.82%；無效18例，其中12例系顱腦疾病術后，患者長期昏迷家屬放棄治療；4例合并多器官功能衰竭死亡，2例因腫瘤轉移死亡；纖維支氣管鏡下留取下呼吸道痰標本，以病源微生物濃度>1×104 cfu /ml為陽性界值，痰培養陽性率64.3% (126/196) ，據痰培養結果調整抗感染藥物，均取得良好的抗感染效果；31例患者鏡下可見由于腫瘤、燒傷、感染等引起出血，給予止血治療后出血停止；16例患者因食物誤吸或異物吸入引起感染，經過異物清除，灌洗吸引后全部治愈；25例氣道內腫瘤經活檢全部明確病理診斷。

4并發癥181例患者在支氣管鏡操作過程中出現一過性血氧飽和度下降，最低至65%；126例患者出現心律失常，包括短時間竇性心動過速、偶發室性早搏或原來房型早搏次數增加；14例患者在支氣管鏡操作結束4 h 內出現痰中帶血；3例彌漫性出現彌漫肺氣腫、肺大泡患者，在操作結束24h內出現自發性氣胸，行胸腔閉式引流后氣胸閉合；所有患者均未出現心跳呼吸驟停等嚴重并發癥。

討論

經口氣、鼻管插管或氣管切開建立人工氣道是各種危重癥患者實施有創機械通氣的重要途徑，也是麻醉及外科手術后的呼吸支持治療重要手段[4]。但是各種原因引起呼吸衰竭患者實施氣管插管人工通氣后，由于濕化不夠，氣道干燥，氣道分泌物粘稠，引流不暢阻塞氣道，使氣道阻力可明顯加大；同時氣道內的出血、滲液等集聚阻塞患側或健側氣道，可造成肺不張，如不及時清除直接威脅患者生命。人工氣道管理的主要目的就是建立和保持氣道通暢，以及維持適當的肺泡通氣功能、氧合作用、氣體交換功能。傳統多采用吸痰管吸痰和常規的霧化吸入祛痰等方法進行人工氣道管理，雖然具有操作較為簡便，易于實施等特點，但往往可對氣道粘膜造成一定的損傷，而且無法去除深部痰液，效果較差[5]。近年來，國內外對氣管導管的管理、人工氣囊管理、氣道的濕化、吸痰技術、醫源性呼吸道感染控制等方面均進行了大量的臨床研究和應用取得了可喜的進展，其中最為顯著的是將床旁纖維支氣管鏡應用于人工氣道的管理，有效的提高了危重癥患者氣道管理的水平[6]。

我們應用床旁纖維支氣管鏡對196例患者實施機械通氣的人工氣道進行檢查、吸痰、灌洗等，結果顯示纖維支氣管鏡可清楚顯示人工氣道有無異常。盡管人工氣道出現扭曲、狹窄、阻塞、過深、過淺、成角意外等發生率較小，但若未及時發現并處理將帶來嚴重的后果。我們對首次建立的人工氣道常規進行纖維支氣管鏡檢查，有效地避免了因人工氣道異常導致的并發癥。建立人工氣道，實施機械通氣的根本目的就是為了糾正呼吸衰竭，降低患者的呼吸功耗。本組數據顯示，經過纖維支氣管鏡下吸痰、灌洗、清理血凝塊等治療后，患者血氣指標PO2、PCO2、SpO2和呼吸力學指標PIP、Cdyn、RAW與操作前比較均具有顯著改善，提示纖維支氣管鏡在保持氣道通暢，提高機械通氣效率等方面具有獨特的作用。肺部感染是最常見導致呼吸衰竭的原因之一，也是各種危重癥患者最常見的并發癥，因此有效的抗感染是重要的治療方案。本組患者通過床旁支氣管鏡可至下呼吸道進行吸痰, 送檢深部痰液進行培養, 可提高痰檢陽性率及準確率, 指導臨床合理選擇抗感染藥物, 避免濫用抗生素, 從而提高治療有效率，縮短病程。并發癥是行床旁纖維支氣管鏡檢查必須考慮的問題，本組結果顯示最主要的并發癥是操作過程中出現一過性的血氧飽和度降低和心律失常，終止檢查或經過處理均可恢復正常，未發生心跳驟停、大咯血、窒息等嚴重并發癥。但需要強調的是持續吸引、操作動作粗糙有增加黏膜損傷可能, 應注意避免持續吸引時間超過30s；無菌觀念不強,反復多次檢查有增加新感染可能, 應注意無菌操作[7]。

總之，自1974年Reynolds等人首先應用纖維支氣管進行支氣管肺泡灌洗并取得成功后[8]，隨著國內外專家對纖維支氣管鏡的各種技術設備進行不斷改進，目前廣泛應用的便攜式床旁纖維支氣管鏡，因其具有鏡體軟、直徑小、易彎曲、操作簡單并且可在直視下清晰觀察人工氣道的位置、氣道粘膜的情況，也可吸痰、灌洗、活檢等，在危、重癥患者搶救及治療中, 起著重要的作用, 值得臨床推廣使用。

參考文獻

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[3] Kollef MH． Avoidance of tracheal intubation as a strategy to prevent ventilator associated pneumonia[J]． Intensive Care Med， 1999， 25: 553-555．

[4] 陳雪松，吳寧．床邊便攜式纖維支氣管鏡的臨床應用[J]．實用老年醫學，2012, 26 (5):426-428．

[5]諸景輝, 李哲.床邊纖維支氣管鏡技術在ICU 人工氣道管理中的應用[J].浙江中醫藥大學學報, 2007, 31(3):346-347.

[6] 洪躍玲,楊相梅.機械通氣患者人工氣道管理的研究進展[J].現代醫藥衛生，2014,(06):845～847.

[7] 鄧錦清，劉澤，郭振輝. 早期纖支鏡吸痰治療老年人吸入性肺炎所致急性心肺功能衰竭 [J]. 南方醫科大學報，2009，29(6)：1259-1260．

[8]周陽，潘淘濤，老成暖.床邊纖維支氣管鏡肺泡灌洗在重癥監護室機械通氣患者中的臨床應用[J]. 實用心腦肺血管雜志,2013,21(2)：84-85.

(收稿：2015-09-16)

【中圖分類號】R608

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.007

*第四軍醫大學優秀文職人員基金資助項目(2011-01);

第四軍醫大學唐都醫院后備人才基金資助項目(5033)

△通訊作者