多發性骨髓瘤超聲心動圖及心臟損害的臨床研究

遼寧省大連市中心醫院血液內科(大連 116033)

于冬雯　鄭　煒　楊　瑛　孫　瑩　邱立丹　練詩梅△

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△通訊作者

多發性骨髓瘤超聲心動圖及心臟損害的臨床研究

遼寧省大連市中心醫院血液內科(大連 116033)

于冬雯鄭煒楊瑛孫瑩邱立丹練詩梅△

摘要目的：觀察多發性骨髓瘤患者的超聲心動圖及心臟損害表現，總結其特點，探討其臨床價值。方法：以確診為多發性骨髓瘤的45例患者作為觀察組，總結其超聲心動圖征象，并與正常對照組的心臟超聲進行對比分析，回顧其病程中的心臟損害表現。結果：多發性骨髓瘤患者超聲心動圖征象表現多樣，其中左房增大、左室舒張功能障礙為主要特征。觀察組的左房內徑(LAD)、升主動脈內徑(AOD)明顯高于正常對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組患者病程中存在心臟損害者13例，占28.9%；死亡9例，其中死于心血管并發癥者4例，占44.4%。結論：心臟損害是多發性骨髓瘤患者病程中較為常見的并發癥，也是其致死的重要原因之一，常規行超聲心動圖對臨床工作者盡早識別多發性骨髓瘤的心臟損害、調整治療方案及判斷預后提供一定幫助。

主題詞多發性骨髓瘤/診斷 多發性骨髓瘤/并發癥@心臟損害超聲心動描記術

多發性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤。本病好發于中老年人，男女發病比例為3∶2。主要表現為惡性漿細胞無節制地增生、廣泛浸潤和大量單克隆免疫球蛋白的出現和沉積，致使多個器官系統受累，如骨骼、造血系統、腎臟、心臟、肝臟等。其中心臟受累較為常見，且最為嚴重，與該病預后密切相關[1]。故本研究對多發性骨髓瘤患者的超聲心動圖及心臟損害表現進行回顧性分析，總結其特征，以期早期識別其心臟損害，為診療及判斷預后提供幫助。

資料和方法

1一般資料選取2010年10月至2014年10月就診于我院的多發性骨髓瘤患者45例作為觀察組，其中男27例，女18例，年齡53～81歲，平均年齡66.53±10.30歲，所有患者均符合2011年中華醫學會關于多發性骨髓瘤的診斷標準。臨床分期：I期A5例，II期A6例，II期B2例，III期A17例，III期B15例。免疫分型：IgG型22例，IgA型6例，IgM型1例，IgD型2例，輕鏈型10例，未明確分型4例。正常對照組45例，其中男25例，女20例，年齡50～79歲，平均年齡68.07±11.18歲，均為在我院體檢排除心肺等疾患的健康體檢者，超聲心動圖檢查無異常表現。兩組男女構成比、平均年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2方法對觀察組的超聲心動圖征象進行總結。應用彩色多普勒超聲診斷儀記錄入組患者的心腔大小、大血管內徑、心肌厚度、射血分數。記錄入組多發性骨髓瘤患者病程中的心臟損害表現。

3統計學方法采用SPSS13．0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用兩獨立樣本均數的t檢驗，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1觀察組超聲心動圖征象左室舒張功能減低38例(84.4%)，左房增大29例(64.4%)，升主動脈增寬11例(24.4%)，二尖瓣返流11例(24.4%)，三尖瓣返流10例(22.2%)，室間隔增厚8例(17.7%)，肺動脈高壓6例(13.3%)，心包積液5例(11.1%)，右房大5例(11.1%)，左室增大4例(8.9%)，右室增大1例(2.2%)，誤診為肥厚性心肌病(非梗阻型)、擴張性心肌病各1例。

2兩組超聲心動圖測值比較觀察組的LAD、AOD明顯高于正常對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，RVOT、IVS、LVD、LVPW兩組比較差異無統計學意義，見附表。

附表　兩組超聲心動圖測值±s)

注：與對照組比較，*P<0.01，RVOT：右室流出道內徑、AOD：升主動脈內徑，LAD：左房內徑、IVS：室間隔厚度、LVD：左室內徑、LVPW：左室后壁厚度、EF：射血分數，MM組心臟超聲均為未應用化學藥物治療前測值

3觀察組病程中心臟損害表現

病程中存在心臟損害者13例，占28.9%，其中心力衰竭者6例，心包積液5例，心律失常者4例(其中竇性心動過緩1例，房顫2例，室上速1例)，冠心病2例，高心病1例。共死亡9例，而死于心血管并發癥者4例(其中死于心力衰竭3例，死于室顫1例)，占44.4%。

討論

MM為血液系統惡性疾病，合并心臟受累并非少見。其機制目前尚不十分清楚，考慮可能與淀粉樣變性、骨髓瘤細胞浸潤、高鈣血癥、高粘滯血癥、貧血等多個因素有關。早期可化療，晚期若出現嚴重心血管并發癥，主要是對癥支持治療，但不能改善預后，病情進展迅速，病死率極高[2,3]。早期識別多發性骨髓瘤的心臟損害、及時評估病情，對臨床工作至關重要。

本研究顯示MM心臟損害患者在超聲心動圖征象上表現多樣，左室舒張功能減低者占84.4%，而收縮功能與正常對照組比較，差異無統計學意義。提示MM早期心臟損害以舒張功能障礙為主要表現。目前已有研究顯示，骨髓瘤細胞分泌的異常單克隆免疫球蛋白可沉積在心肌細胞，加重氧化負荷，改變氧化還原狀態，影響了心肌細胞對鈣離子的處理，鈣離子不能及時地被回攝胞內及泵出胞外，導致早期心臟舒張功能障礙，晚期收縮功能障礙[4]。另外，淀粉樣纖維素沉積在心房心肌及舒張功能減低導致心房擴大；沉積在瓣膜及心房擴大導致二尖瓣、三尖瓣瓣環擴大，使得二尖瓣、三尖瓣出現不同程度的反流。此外，還可波及血管導致內皮功能障礙、血管平滑肌細胞增生和小血管狹窄、阻塞，這可能與肺動脈高壓的發生有關[1,5～7]。心包積液較少見，考慮與骨髓瘤侵犯心包及低蛋白血癥有關。臨床上將MM心臟淀粉樣變性誤診為肥厚性心肌病、擴張性心肌病者，國內也有報道。

觀察組患者LAD、AOD明顯高于正常對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，提示左房增大的舒張功能減低可能為MM心臟損害的早期征象。AOD的升高提示MM患者存在高血壓，而多項研究顯示，MM心臟淀粉樣變性后，血壓往往偏低，甚至可有體位性低血壓發作[1]，且淀粉樣變性多為全心受累，可見淀粉樣變性并非MM早期心肌損害的主要原因。此也與國內所報道的MM合并淀粉樣變性較少見相符合。而本研究中37.78%的患者合并腎功能損害，故AOD升高可能為腎性高血壓所致。由于受限于樣本量，有待于根據有無腎功能損害分組進一步研究。

在多發性骨髓瘤病程中，心臟損害除疾病本身導致外，需特別指出的是藥物治療也是導致或加重心臟損害的重要原因。如砷劑、蒽環類、烷化劑等藥物，甚至為增強療效而較長時間輸液均可影響心臟的結構和功能，故對于年長及原有心肌損害的患者，應根據具體情況酌情調整治療方案。

綜上所述，左房增大、左室舒張功能障礙為MM心臟損害的早期心臟超聲特點。對于多發性骨髓瘤患者，超聲心動圖是比較簡便的確定是否存在心臟受累的方法，可較早識別MM患者心臟結構和功能的異常，評價其心功能，進而進行個體化治療，從而改變患者的預后。

參考文獻

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(收稿：2015-12-02)

【中圖分類號】R738.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.028