心率震蕩與慢性心力衰竭嚴重程度相關性分析

復旦大學附屬中山醫院青浦分院心電圖室(上海201700)

沈麗萍　徐春紅　熊望瓊△

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△通訊作者

心率震蕩與慢性心力衰竭嚴重程度相關性分析

復旦大學附屬中山醫院青浦分院心電圖室(上海201700)

沈麗萍徐春紅熊望瓊△

摘要目的：探討心率震蕩(HRT)在不同級別的慢性充血性心力衰竭(CHF)患者的變化規律，分析HRT與左心功能指標(LVEF、LVEDD)，心率變異(HRV)指標(SDNN、SDANN、RMSSD)的相關性，從而評估心衰程度。方法：選擇CHF患者(心衰組)120例，非CHF患者(對照組)120例。根據美國紐約心臟病協會分級標準分組，心功能Ⅱ級55例， Ⅲ級43例， Ⅳ級22例。患者行24h動態心電圖、超聲心動圖檢查，記錄HRV的各組值，心超的左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)計算HRT的震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)，比較各組間的差異及相關性。結果：與對照組相比較，CHF組TO值明顯高于對照組(P?0.01)，CHF組TS值明顯低于對照組(P?0.01),隨著CHF程度的加重,TO、TS的改變更加顯著，TO值越來越高，TS值越來越低。CHF組TO與SDNN、SDANN、rMSSD、LVEF值呈負相關，與LVEDD呈正相關；CHF組TS與SDNN、SDANN、rMSSD、LVEF值呈正相關，與LVEDD呈負相關。TO與TS無相關性。結論：在慢性心力衰竭患者中心率震蕩現象明顯減弱，且隨著心衰嚴重程度加重，心率震蕩變鈍越明顯。

主題詞心率震蕩心力衰竭心率變異 左心功能指標

慢性心力衰竭(CHF)患者是發生心臟性猝死的高危人群，對其進行危險分層及預后評估，進而早期進行干預性治療，一直是臨床醫生關注的焦點。心率震蕩(HRV)作為一種新的心電學技術，用來檢測與評估人體內自主神經調節功能平衡及穩定性。經過近幾年的發展，其技術日趨成熟。本文對120例不同級別的慢性心衰患者及120例非心衰患者心率震蕩與左心功能指標(LVEF、LVEDD)、心率變異(HRV)指標(SDNN、SDANN、RMSSD)進行分析，以探討心率震蕩與慢性心力衰竭嚴重程度的相關性。

資料與方法

1一般資料2013年1月至2014年6月，收集門急診及住院的慢性心衰病人120例為心力衰竭組，其中男性76例，女性44例，年齡43～88歲，平均65.5±22.5歲。其中高血壓心臟病17例，擴張型心肌病34例，冠心病48例，風濕性心臟病12例，瓣膜性心臟病9例，符合CHF的診斷標準確診。根據美國紐約心功能分級(NYHA)標準，將CHF組分為心功能Ⅱ級55例(A組)、Ⅲ級43例(B組)、Ⅳ級22例(C組)，3個亞組。納入同期年齡、性別相匹配的非器質性心臟病病人(經詢問病史、查體、超聲心動圖、心電圖、實驗室檢查、胸片、等排除CHF患者)。120例設為對照組，其中男性68例，女性52例，年齡35～85歲，平均60±25歲。兩組一般情況無顯著差異(P<0.05)，具有可比性。

2方法入選患者均采用GE MARS公司的動態心電記錄儀連續24h采集心電信息，通過人機對話排除各種干擾及偽差、房撲房顫、插入型室早，經過分析自動測出至少10個室早(室早前至少有2個竇性心搏和室早后至少有20個竇性心搏)，并計算心率震蕩的初始(TO)及斜率(TS)。TO為室性早搏代償后的前2個竇性心律的RR間期的均值，減去室性早搏前的2個竇性心律的RR間期的均值，兩者之差再除以后者。TS為測定室性早搏后的前20個竇性心律別的RR間期值，縱坐標為RR間期值，橫坐標為RR間期的序號，畫出分布圖，再用連續5個序號的RR值計算畫出回歸線，正向最大的斜率為TS。T<0與TS>2.5ms/RR為正常，TO≥0與TS≤2.5mm/RR為異常。計算機分析采用時域法檢出HRV指標，包括SDNN：時域法計算24h竇性心搏RR間期的標準差；SDANN：每5分竇性RR間期標準差均值；rMSDD：每相鄰間RR間期之差的均方根值。采用MyLabTwice心臟超聲儀檢出左心室射血分數(LVET)及左心室舒張末期內徑(LVEDD)。

3統計學方法采用SPSS15.0軟件進行統計學分析，計量資料采用平均值±標準差，組間比較采用t檢驗，相關分析采用直線相關和回歸檢驗，P<0.05為差異有顯著統計學意義。

結果

1兩組心率震蕩(HRT)心率變異(HRV)及心功能指標比較 見表1。

表1　心力衰竭組與對照組心率震蕩(HRT)心率變異(HRV)及心功能指標比較±s)

注：心力衰竭組與對照組比較*P<0.01

從表1可以看出，心力衰竭組TO大于對照組(P<0.01)，而TS小于對照組(P<0.01)；心力衰竭組心率變異各項參數及左室射血分數均小于對照組；而容量負荷大于對照組(P<0.01)。說明心力衰竭組患者較對照組心率震蕩現象明顯變鈍，心率變異性小，射血分數降低，容量負荷增大。

2慢性心力衰竭患者Ⅱ～Ⅳ級心率震蕩、心功能指標比較見表2。

表2　慢性心力衰竭患者Ⅱ～Ⅳ級心率震蕩、心功能指標比較

注：A組為心功能Ⅱ級、B組為心功能Ⅲ級、C組為心功能Ⅳ級

A組與B組比較，A組與C組比較△P<0.01,B組與C組比較*P<0.01

從表2可以看出，心功能Ⅱ級組TO、LVEDD均小于Ⅲ級及Ⅳ級組，而TS、LVEF均大于Ⅲ級及Ⅳ級組，兩者相比較具有統計學差異(P值均<0.01)；心功能級Ⅲ組TO、LVEDD均小于Ⅳ級組，而TS、LVEF均大于Ⅳ級組，兩者相比較具有統計學差異(P值均<0.01)。

3心力衰竭組與對照組HRT和HRV、LVEF、LVEDD的相關比較見表3。

表3　心力衰竭組HRT值與HRV、LVEF、LVEDD

討論

HRT是竇房結對室性早搏后的一種雙向性漲落的生理反應，表現為室性早搏后早期心率加速和后期心率減速，可用震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)2個參數定量表達[1]。當人體心臟自主神經受損時，這種變化會減弱或消失。近年來研究表明，HRT能預測心肌梗死，慢性心力衰竭患者猝死的危險度，其預測價值更優于HRV及EF,是強有力的無創、獨立的心電指標，具有重要臨床意義。

當慢性心力衰竭發生時，伴隨心肌擴張，心肌纖維化，前后負荷增加造成低灌注使心肌重塑，心肌感受器末端變形、損害，交感神經和迷走神經傳入的沖動發出異常，即交感神經興奮性增加及迷走神經的過度減弱造成壓力反射的遲鈍，從而使CHF患者的HRT現象減弱或消失。同時也反應出心臟自主神經系統抗心律失常的保護機制被破壞，猝死的危險性增加[2]。

HRV是反應交感-副交感神經平衡的重要指標，其定量分析自主神經系統張力的方法已得到公認，對心臟猝死有預測作用[3，4]。LVEF、LVEDD也是臨床上已知的普遍應用預測慢性心衰患者心功能衰竭程度與預后的強大的獨立因子[5，6]。但HRV是對于外源性刺激而產生側交感神經及迷走神經興奮性的變化，并不能瞬時反映心率變化[7]；而LVEF則是左室收縮功能的反映，但對某些舒張性心衰都不能完全反映；HRT其主要機制是迷走神經-壓力反射機制，主要是一種對內源性刺激調控的結束，是對一次室性早搏反映的評價，是對這一次極弱的體內刺激觸發反射性調節的結果。因而，器官化更強，特異性更高[8]。TO升高，TS下降，HRT減弱或消失，提示自主神經系統的保護機制被破壞，心功能受損，預示猝死的危險性將會增加。

本研究觀察到心衰組的心率震蕩較對照組明顯存在差異，HRT現象明顯減弱或消失，心衰組TO值明顯高于對照組，TS值明顯低于對照組。 因此，心率震蕩不僅是急性心肌梗死死亡的有效預測因子，也是慢性心力衰竭的有效預測指標。本研究顯示不同程度的心力衰竭時，隨著心衰程度加重TO、TS的改變更加顯著。NYHA分級越高，TO、LVEDD呈上升趨勢，TS、LVEF呈下降趨勢，心衰程度與TO、TS有很好的關聯性。同時，研究分析顯示TO與LVEDD呈正相關，與HRV、LVEF呈負相關；TS與LVEDD呈負相關，HRV、LVEF呈正相關，與TO與TS無明顯相關性。

本研究顯示，HRT對與慢性心衰患者的診斷、危險程度分層及預后的評估具有重要意義，且優于HRV、EF等指標，具有簡便、無創、實用的特點，充分反映心臟自主神經功能。其預測價值有待于進一步大樣本、多中心長期隨訪觀察來證實。

參考文獻

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(收稿：2015-11-07)

【中圖分類號】R541.6

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.029