改良T管引流與傳統(tǒng)硬腦膜下引流治療慢性硬腦膜下血腫的效果比較*

陜西省寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(寶雞 721000)

孫峻峰　熊東勝　高　強(qiáng)　鄭維濤　李　康　趙　鑫　康　寧

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改良T管引流與傳統(tǒng)硬腦膜下引流治療慢性硬腦膜下血腫的效果比較*

陜西省寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(寶雞 721000)

孫峻峰熊東勝高強(qiáng)鄭維濤李康趙鑫康寧

摘要目的：探討在慢性硬腦膜下血腫顱骨鉆孔手術(shù)治療中，改良T管引流相比傳統(tǒng)硬腦膜下引流的優(yōu)劣。方法：本次研究回顧分析了我院慢性硬腦膜下血腫行顱骨鉆孔手術(shù)167例，分為2組，改良T管引流組96例，傳統(tǒng)硬腦膜下引流組71例，統(tǒng)計比較了2組患者在術(shù)后殘余積液及積氣量、引流管保留時間、住院時間等情況，以評估治療的效果。結(jié)果：改良T管引流較傳統(tǒng)硬腦膜下引流對慢性硬腦膜下血腫的治療，術(shù)后殘余積液、積氣量減少，留管時間由3～5d減少為2～3d，住院時間由12～14d減少為9～10d。結(jié)論：改良T管引流相比傳統(tǒng)硬腦膜下引流術(shù)后殘余積液、積氣量小，有利于腦組織膨復(fù)，縮短引流管保留時間和住院時間，有更好的治療效果。

主題詞血腫, 硬膜下引流術(shù)住院時間

隨著經(jīng)濟(jì)快速增長，生活和醫(yī)療水平穩(wěn)步上升，中國的老齡化問題日益嚴(yán)峻。慢性硬腦膜下血腫(Chronic Subdural Hematomas，CSDH)約占顱內(nèi)血腫的10%，在老年人群中具有更高的發(fā)病率，已經(jīng)成為神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病[1]。由于簡單、有效、微創(chuàng)，顱骨鉆孔排出血腫后持續(xù)閉式外引流術(shù)成為首選的治療方法。但因為不能清除血腫腔假膜，CSDH鉆孔引流術(shù)后，腦膨脹遲緩導(dǎo)致硬膜下積液、積氣，引流管保留時間長,慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)等問題一直未能解決[2]。試圖改進(jìn)鉆孔引流方法的努力從未停止，如錐孔軟管或硬通道穿刺引流、單孔引流、單孔擴(kuò)大骨窗引流、雙孔對沖引流、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助等[3～7]。我們在顱骨鉆孔基礎(chǔ)上，置入改良T管徹底沖洗引流血腫，并采集了我院7年167例CSDH顱骨鉆孔手術(shù)的數(shù)據(jù)，通過對術(shù)后殘余積液及積氣量，引流管保留時間，住院時間的統(tǒng)計，試圖分析并比較這種改良T管引流相比傳統(tǒng)硬腦膜下引流的優(yōu)劣,報道如下。

資料與方法

1一般資料

收集2008年6月至2015年6月期間，在寶雞市人民醫(yī)院行慢性硬腦膜下血腫顱骨鉆孔引流術(shù)167例。所有病例均有不同程度頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，一側(cè)或兩側(cè)肢體乏力等顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)定位癥狀，嚴(yán)重者嗜睡、意識模糊、昏迷，部分患者有癲癇發(fā)作。經(jīng)過頭顱CT或MRI確診，其中左側(cè)硬腦膜下血腫76例，右側(cè)硬腦膜下血腫65例，雙側(cè)血腫26例。血腫以低密度為主，其中112例為低密度，36例為等密度或稍高密度，28例為混雜密度，均有腦皮層受擠壓的占位效應(yīng)，部分側(cè)腦室及中線結(jié)構(gòu)移位。按多田公式計算血腫量，45例30～50ml、73例50～100ml、52例100～200ml、6例200ml以上。改良T管引流組96例，男性61例，女性35例，平均年齡61.3±23.8歲；傳統(tǒng)硬腦膜下引流組71例，男性51例，女性20例，平均年齡59.2±18.6歲。兩組患者在病程、年齡、性別、血腫量、血腫部位、神經(jīng)功能缺損評分方面不具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0．05)。

2手術(shù)方法手術(shù)在局麻或不插管全麻下進(jìn)行，根據(jù)CT圖像定位鉆孔位置，取約3cm頭皮直切口，顱骨鉆孔直徑約1cm，尖刀呈“+”切開硬腦膜及血腫包膜，即見暗紅色或醬油色陳舊性血流出。傳統(tǒng)硬腦膜下引流組沿硬腦膜下置入14號引流管，按顳下-枕后-顳頂-額前順序調(diào)整方向，以0.9%氯化鈉沖洗至基本清亮，緊貼硬腦膜置管深度約2～3cm，方向指向額前，骨孔緣處向枕后咬一骨槽引出引流管，骨孔后約2cm頭皮另戳孔引出，縫合前骨孔置于最高點灌滿0.9%氯化鈉排出積氣。改良T管引流組以14號T管修剪，呈橫臂為半管、兩端各長約1cm小T管，切開硬腦膜前，電凝硬腦膜徹底止血，切開硬腦膜后迅速置入小T管，以兩翼固定于硬腦膜，檢查血腫流出通暢，即以明膠海綿封閉骨孔，T管長臂自切口引出并固定，縫合切口；接50ml注射器，去除活塞，依靠0.9%氯化鈉溶液重力持續(xù)、緩慢沖洗，全密閉操作，沖洗時間長，至少30min，至沖洗液完全清亮。兩組術(shù)后均給予抗生素、止血、營養(yǎng)神經(jīng)及大量補(bǔ)低滲液，頭低臥位，吹氣球等促進(jìn)腦組織膨復(fù)。手術(shù)后次日及1周復(fù)查頭顱CT觀察血腫引流及殘余硬腦膜下積液、積氣量，引流量明顯減少后拔除引流管，拔管后1周拆線。隨訪1～3月，定期復(fù)查頭顱CT至硬腦膜下積液吸收，腦組織完全膨復(fù)。

3療效評定標(biāo)準(zhǔn)在出院前進(jìn)行療效評定，分為治愈：血腫引流完全，無神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)正常生活、工作；好轉(zhuǎn)：血腫基本引流，有輕微神經(jīng)功能障礙，可自理生活，有基本的工作能力；無效：血腫部分引流，神經(jīng)功能障礙較重，生活無法自理。對治療有效率，術(shù)后殘余積液、積氣量，引流管保留時間，住院時間進(jìn)行統(tǒng)計分析。

4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗和t檢驗，當(dāng)P值<0.05時認(rèn)為其有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié)果

1改良T管引流組和傳統(tǒng)硬腦膜下引流組治療效果比較如表1所示，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，改良T管引流組傳統(tǒng)硬腦膜下引流組在治療效果上無明顯差異。

表1　改良T管引流組和傳統(tǒng)硬腦膜下引流組治療效果

注：兩組比較P>0．05

2改良T管引流組和傳統(tǒng)硬腦膜下引流組觀察指標(biāo)比較如表2所示，改良T管引流組術(shù)后殘余積液及積氣量、引流管保留時間、住院時間均低于傳統(tǒng)硬腦膜下引流組。

表2　改良T管引流組和傳統(tǒng)硬腦膜

注：兩組各項比較P<0．05

討論

CSDH是硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間局部出血積聚所致，隨時間推移，形成包膜包裹，并逐漸擴(kuò)大，引起顱高壓癥狀、神經(jīng)定位癥狀、癲癇等臨床表現(xiàn)，年發(fā)病率(1.7～18)/10萬人)。CSDH的起病原因，Virchow的硬腦膜炎假說，早期即被否定，1925年P(guān)utnam和Cushing指出為顱腦直接或間接損傷所致，1968年Voigt和Saldeen進(jìn)一步提出CSDH是由于加速傷合并橋靜脈(bridging veins)或Mittenzweig氏靜脈撕裂傷引起，到目前為止，作為主流理論，被廣泛接受。CSDH的促發(fā)因素包括各種原因所致的腦萎縮、低顱壓，使腦組織下移，橋靜脈充血及被牽張力增加。1932年Gardner提出滲透理論[8]，認(rèn)為血腫腔內(nèi)滲透壓較高，CSF通過血腫囊壁進(jìn)入血腫腔，使血腫不斷增大。Ito、Yamamoto Komai認(rèn)為局部過度纖溶、凝血塊消化和竇血管假膜的不斷出血，是CSDH不斷增大的原因。顱骨鉆孔排出硬膜下血腫后持續(xù)閉式外引流術(shù)是首選的治療方法，但因為不能清除血腫壁假膜，術(shù)后腦膨脹遲緩，導(dǎo)致硬膜下積氣、積液，引流管保留時間長等成為一大難題[9]。

我們改傳統(tǒng)骨孔內(nèi)硬膜下置管沖洗引流為骨孔處改良T管沖洗引流，有以下優(yōu)點：①防止引流管過度深入，可多方位沖洗，避免反復(fù)調(diào)整引流管方向，有效降低腦皮層損傷風(fēng)險。②T管橫臂有兩翼，置入硬腦膜下后自然展開，符合慢性硬腦膜下血腫沿腦皮層呈新月形的解剖特點，引流效果好，引流管不易堵塞。③硬腦膜切小口，立即置入引流管，接50ml注射器，去除活塞，依靠水重力持續(xù)、緩慢沖洗，全密閉操作，有效減少術(shù)后顱內(nèi)積氣。④沖洗時間長，至少30min，至沖洗液完全清亮，緩慢輕微皮層刺激，既避免血腫腔減壓過快、高壓水流沖洗，導(dǎo)致腦皮層、蛛網(wǎng)膜及橋靜脈損傷可能，又通過“按摩”腦組織，促進(jìn)腦膨脹，有效減少術(shù)后殘余血腫及積液。⑤術(shù)后2～3d拔管，減少感染機(jī)會及抗生素使用，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。

通過顱骨鉆孔引流血腫，反復(fù)沖洗徹底排除血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物，消除血腫腔內(nèi)高滲狀態(tài)，恢復(fù)血腫腔正常凝血機(jī)制，促進(jìn)腦組織膨復(fù)等，是治療CSDH的關(guān)鍵所在。改良T管引流相比傳統(tǒng)硬腦膜下引流術(shù)后殘余積液、積氣量小，有利于腦組織膨復(fù)，縮短引流管保留時間和住院時間，有更好的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] Tseng JH. Risk factors for chronic subdural hematoma after a minor head injury in the elderly: a population-based study[J]. Biomed Res Int,2014,2014:218646.

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[3]廖圣芳,王玉差,陳漢民,等.錐孔與鉆孔引流手術(shù)治療慢性硬腦膜下血腫的臨床應(yīng)用比較[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(1)：30-32.

[4]嚴(yán)威.硬通道穿刺治療慢性硬腦膜下血腫的臨床探討[J].北京醫(yī)學(xué),2014,36(10)：868-869.

[5]王萬卿,任增璽,段素蕾.雙孔沖洗單孔引流治療慢性硬腦膜下血腫的觀察分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(32)：48-50.

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[7]段海濤,劉衛(wèi)平.神經(jīng)內(nèi)鏡輔佐下微骨窗入路治療慢性硬腦膜下血腫臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(6)：81.

[8]Gardner WJ. Traumatic subdural hematoma with particular reference to the latent interval[J]. Arch Neurol Psychiatry, 1932,27: 847-858.

[9]吳俊,許文輝,朱立平,等.慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(22)：2748-2750.

(收稿：2015-09-15)

Comparison of modified T tube drainage therapy with traditional skull drill-hole therapy

Department of Neurosurgery, Shaanxi Baoji People's Hospital(Baoji 721000)

Sun JunfengXiong DongshengGao Qianget al

ABSTRACTObjective: To compare modified T tube therapy with traditional skull drill-hole therapy in patients with chronic subdural hematoma. Methods: This study collected 167 cases from June 2008 to June 2015.The patients were divided into two groups. The remnant gas and liquid, drainage time, hospitalization time were compared between the two groups. Results: We found patients after modified T tube therapy had less remnant gas and liquid, drainage time decreased from 3-5 days to 2-3 days, hospitalization time decreased from 12-14 days to 9-10 days. Conclusion: Modified T tube therapy has less remnant gas and liquid than traditional skull drill-hole therapy, better impact for brain restoration, decreased drainage time and hospitalization time. It has a better therapeutic effect.

KEY WORDSHematoma, Subdural Drainage Length of Stay

【中圖分類號】R651.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.040

*陜西省寶雞市衛(wèi)生和計劃生育局科研立項課題(2015-35)