D-二聚體檢測在下肢骨折診斷和治療中的應(yīng)用價值

陜西省渭南市中心醫(yī)院骨1科(渭南714000)

郭張宏　雷廣宇　胡景陽

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D-二聚體檢測在下肢骨折診斷和治療中的應(yīng)用價值

陜西省渭南市中心醫(yī)院骨1科(渭南714000)

郭張宏雷廣宇胡景陽

摘要目的:探討對于下肢骨折患者，在骨折的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后檢查D-二聚體的必要性以及其對于預(yù)防深靜脈血栓的意義。方法: 對四肢骨折病例512例進(jìn)行隨機(jī)分組，分為觀察組和對照組各256例。對于觀察組，應(yīng)用免疫比濁法檢測患者術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后7d時血漿D-二聚體濃度;并于術(shù)前1d、術(shù)后3d及術(shù)后7d加查雙下肢血管彩色超聲檢查。觀察組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均檢查D-二聚體，術(shù)前查雙下肢血管超聲。設(shè)定D-二聚體血漿濃度 >2000ng/ml為深靜脈血栓高危人群，將血管彩色超聲檢查的陽性結(jié)果作為下肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn);采用診斷試驗的方法檢驗2 種方法在診斷方面的一致性。結(jié)果: 檢查組術(shù)前患者D-二聚體血液濃度有256例均增高，將持續(xù)升高患者列為血栓高危人群，術(shù)前常規(guī)檢查雙下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)血栓18例，術(shù)前發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓后均行下腔靜脈濾器置入，術(shù)后活血化瘀治療、2周后抗凝治療，檢查組未出現(xiàn)肺栓塞等致命性疾病；手術(shù)后D-二聚體持高不下，警惕深靜脈血栓，行雙下肢血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓10例，隨后給予下腔靜脈濾器置入，均未出現(xiàn)肺栓塞等致病性疾病。對照組：術(shù)前術(shù)后均未檢查D-二聚體，術(shù)前術(shù)后未行雙下肢血管超檢查，術(shù)前術(shù)后患者共發(fā)生肺栓塞10例，搶救并治愈8例，1例麻醉后翻身過程中死亡，1例手術(shù)后死亡。結(jié)論:下肢骨折患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及早的進(jìn)行血漿D-二聚體水平的動態(tài)測定對于術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防與早期診斷具有重要價值。

主題詞骨折/并發(fā)癥靜脈血栓形成@ D-二聚體

下肢深靜脈血栓( Deep venous thrombosis，DVT )是創(chuàng)傷性骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，下肢骨折術(shù)后尤其多見。D-二聚體作為體現(xiàn)纖維蛋白溶解功能一項重要指標(biāo)，在臨床中經(jīng)常被用到。在對患者進(jìn)行DVT的診斷和篩查時常需測定D-二聚體的血漿濃度[1]。而免疫比濁法就是現(xiàn)行定量測定血漿D -二聚體濃度的一項常用方法，本文就應(yīng)用此方法對下肢骨骨折患者的血漿D -二聚體濃度進(jìn)行測定,報道如下。

資料與方法

1一般資料

以2013 年 1～ 12月接受手術(shù)治療的512例下肢創(chuàng)傷性骨折患者為研究對象，按照隨機(jī)原則，將患者分為觀察組和對照組各256例。觀察組中男性165例，女性91 例; 年齡16 ～83 歲，中位數(shù)56 歲。對照組男性169例，女性87例；年齡18～79歲，中位數(shù)53歲。兩組一般情況無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

2方法對于觀察組，應(yīng)用免疫比濁法檢測患者術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后7d時血漿D-二聚體濃度;并于術(shù)前1d、術(shù)后3d及7d加查雙下肢血管彩色超聲檢查。觀察組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均檢查D-二聚體，術(shù)前查雙下肢血管超聲。檢測患者D-二聚體濃度時，對每一位患者進(jìn)行清晨空腹靜脈血的抽取，抽取量為1.8ml并用3．8%的枸櫞酸鉀0．2 ml進(jìn)行抗凝，使用免疫比濁法并用全自動血凝分析儀對血漿 D -二聚體濃度進(jìn)行測定;將血管彩色超聲檢查檢查的陽性結(jié)果作為DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定血漿D-二聚體水平 >500ng/ml為DVT可疑人群，>2000ng/ml高危人群[2]。

3 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS12．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，采用一致性檢驗的方法對血漿D-二聚體檢測結(jié)果和血管彩色超聲檢查結(jié)果進(jìn)行檢驗;應(yīng)用方差分析的方法對手術(shù)前后血漿中D-二聚體水平進(jìn)行對比分析; 檢驗水準(zhǔn) α =0．05。

結(jié)果

觀察組患者多發(fā)性下肢骨折63 例，股骨骨折61 例，脛腓骨骨折82 例，踝部及足部骨折50 例。術(shù)前查雙下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)血栓 28例，發(fā)生深靜脈血栓后均術(shù)前采取下腔靜脈濾器置入，治療過程未發(fā)生肺栓塞，患者順利出院。

對照組患者下肢多發(fā)骨折62例，股骨骨折59例，脛腓骨骨折83例，足踝部骨折52例。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均未檢查D-二聚體，術(shù)前未查雙下肢血管超聲，手術(shù)后發(fā)生肺栓塞10例，其中8例經(jīng)搶救脫離生命危險，1例患者麻醉翻身過程中出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短后搶救無效死亡，1例術(shù)后第2天出現(xiàn)相應(yīng)癥狀后，搶救無效死亡。尸檢及胸片檢查確診為肺栓塞。

1兩組患者在肺栓塞發(fā)生率方面的差異觀察組患者的肺栓塞發(fā)生率為0.00%，而對照組患者的的肺栓塞發(fā)生率為3.91%，兩者具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)

2兩組患者D-二聚體峰值的結(jié)果顯示兩組間D-二聚體峰值具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，對觀察組患者的Logistic回歸分析顯示在研究變量中D-二聚體是下肢靜脈血栓的獨立危險因素(OR=2.071,P<0.01)，見表1。

表1　Logistic回歸分析結(jié)果

3觀察組DVT患者與非DVT患者D-二聚體達(dá)到峰值的時間

按照觀察組內(nèi)患者是否發(fā)生下肢靜脈血栓分為DVT組和非DVT組，對不同時間兩組D-二聚體達(dá)峰的患者的比例進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：入院后1～3d發(fā)生下肢靜脈血栓的患者D-二聚體達(dá)峰的比例明顯高于非血栓組患者(P<0.05);入院后1～7d，兩組間D-二聚體的達(dá)峰比例也具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。這表明發(fā)生下肢靜脈血栓的患者D-二聚體達(dá)峰時間較晚,見表2。

表2　 觀察組DVT患者與非DVT患者

注:與同列的非DVT組相比*P< 2.25

由表3可見，將D-二聚體的濃度大于1.5mg/L作為界限時，D-二聚體檢測具有最高的符合率，達(dá)77.77%。

表3　不同的D-二聚體峰值截斷值對DVT的診斷價值

討論

Babak[3]對137例懷疑是DVT的患者(非創(chuàng)傷骨折)進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)若將D-二聚體血漿濃度大于2.3 mg/ L作為界限,做出DVT診斷的靈敏度是67.7%,特異度是47.6%,陽性預(yù)測值是47.7%,陰性預(yù)測值是67%。現(xiàn)存可以查詢到的骨科方面對于D-二聚體與DVT關(guān)系的研究報道多見于髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后的患者,而對下肢創(chuàng)傷性損傷后急性期患者的研究相對較少。

DVT是創(chuàng)傷骨科最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。創(chuàng)傷發(fā)生后常會造成肢體的水腫，引起血液回流不暢，靜脈血淤滯。此外創(chuàng)傷還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛性損傷，造成血小板的活化，以及凝血系統(tǒng)的激活，并且此時機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)一步誘發(fā)血栓的形成[4]。此時進(jìn)行手術(shù)處理會使DVT發(fā)生的可能性驟增，而且下肢骨折的患者需要長時間臥床以及制動，這都會增加術(shù)后發(fā)生DVT 的可能性。

本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前查D-二聚體血液濃度與術(shù)前進(jìn)行的雙下肢血管超聲檢查對于DVT預(yù)防均具有有效的提示作用，術(shù)后持續(xù)增高的D -二聚體檢測結(jié)果與血管彩色超聲檢查結(jié)果具有一致性 ( Kappa =0．705，P<0．001) ，說明血液D-二聚體檢查具有高靈敏度，高特異度，高準(zhǔn)確度的特點。術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的患者血漿中D -二聚體水平持高不下，術(shù)后第7天測得的血漿D -二聚體濃度與術(shù)后第3天測得的結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異。這提示臨床從業(yè)者可以注意將D-二聚體檢測用于術(shù)后DVT的預(yù)防監(jiān)控。血漿D-二聚體水平的檢測具有安全、高效的特點，是早期篩查DVT的一種有效手段。動態(tài)監(jiān)測血漿 D -二聚體水平對下肢骨折患者術(shù)后并發(fā) DVT 的早期診斷具有重要意義，術(shù)后多次復(fù)查血漿 D-二聚體持高不下，應(yīng)高度懷疑 DVT 的發(fā)生，可進(jìn)行血管彩色超聲檢查或血管彩色超聲檢測以明確診斷，以免延誤治療。

對于四肢骨骨折患者，在骨折的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后檢查D-二聚體均有必要，此外D-二聚體血漿濃度檢測對于預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生也具有統(tǒng)計學(xué)意義。

參考文獻(xiàn)

[1]李紹榮. D-二聚體檢測在下肢靜脈血栓診斷中的意義[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,22:4211-4213.

[2]Hiroyu H, Matthew C. Strain，etal. Increase in 2-Long Terminal Repeat Circles and Decrease in D-dimer After Raltegravir Intensification in Patients With Treated HIV Infection: A Randomized, Placebo-Controlled Trial [J].Infect Dis. 2013,1; 208(9): 1436-1442.

[3] Babak Tamizifar. The prediction role of D-dimer in recurrence of venous thromboembolism 1-year after anticoagulation discontinuing following idiopathic deep vein thrombosis [J] Res Med Sci,2014, 19(7): 586-591.

[4]閆吉,王雅姝. 抗凝血酶、D二聚體檢測在髖部骨折術(shù)后血栓中的應(yīng)用價值[J]. 血栓與止血學(xué),2014,6:308-310.

(收稿：2015-10-23)

【中圖分類號】R683

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.043