活血化瘀軟堅散結法治療子宮內膜異位癥的臨床觀察

王艷春　山東省煙臺市中醫醫院婦產科 (煙臺 264000)

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活血化瘀軟堅散結法治療子宮內膜異位癥的臨床觀察

王艷春山東省煙臺市中醫醫院婦產科 (煙臺 264000)

摘要目的：研究探討中醫活血化瘀、軟堅散結法對子宮內膜異位癥患者的影響，總結臨床用藥經驗。方法：選擇我院收治的子宮內膜異位癥婦女58例，設為治療組，給予中醫活血化瘀軟堅散結法治療，再選擇同期體檢健康的婦女58例，作為健康對照組，觀察比較治療組治療前后性腺內分泌指標和免疫應答相關指標的水平變化。結果：治療組婦女治療前內分泌、免疫應答及神經系統相關指標與健康對照組相比，均存在明顯差異，P<0.05；治療8周后，治療組婦女內分泌、免疫應答及神經系統相關指標與治療前相比，均出現明顯變化，P<0.05；而與健康對照組相比，差異不顯著，P>0.05。結論：中醫活血化瘀軟堅散結法治療子宮內膜異位癥療效明顯，可通過對神經-內分泌-免疫網絡進行整體調節，進而全面改善機體功能。

主題詞子宮內膜異位癥/中醫藥療法 @活血化瘀軟堅散結法

子宮內膜異位癥(EMT)作為一種婦科常見病，病因復雜，尚未完全明確，已被世界衛生組織(WHO)列為疑難病癥之一。目前臨床治療主要分為藥物治療與手術治療，多采取術后追加藥物鞏固治療的方式，但藥物不良反應較多，復發率高，為此，近年來，越來越多的學者致力于尋求療效可靠的中醫藥治療方法。韓冰教授曾提出“瘀久挾痰，漸成癓瘕”為子宮內膜異位癥病機的觀點，首創“活血化瘀、軟堅散結”的治療方法[1]。多年來，相關學者皆有對此法的作用機制進行深入的實驗研究，現代藥學研究成果中紛紛指出[2]，此法基于中醫整體觀點上，對神經-內分泌-免疫網絡進行非線性整體調節，故而療效明顯。本研究通過對58例采取此法治療的婦女臨床病歷資料進行整理分析，總結用藥經驗如下。

臨床資料 選擇我院2013年5月～2015年5月期間收治的子宮內膜異位癥婦女58例，設為治療組，年齡在26～39歲，平均年齡為33.1±4.2歲;孕產次≤4次，按美國生育協會修訂的EMT分期(r-AFS)標準，I～II期有24例，III～IV期有34例，給予中醫活血化瘀軟堅散結法治療，再選擇同期體檢健康的婦女58例，作為健康對照組，平均年齡為33.2±4.1歲;孕產次≤4次，兩組婦女年齡、孕產史方面比較均無明顯差異，P>0.05，具有可比性。

納入與排除標準納入：育齡婦女，伴繼發性痛經進行性加重、慢性盆腔痛或不孕，盆腔檢查盆腔內有觸痛性結節或可捫及與子宮相連的囊性包塊，均經腹腔鏡鏡下檢查證實[3]。排除：伴嚴重心、腦、肺、腎、肝等重要臟器功能不全，免疫系統、血液系統、內分泌系統等相關疾病，精神疾病等患者。

中醫辨證標準 均符合氣虛血瘀證的診斷標準[4]，具體為：經行腹痛，經量或多或少，色黯淡，夾血塊或質稀，肛門有墜脹不適感，神情疲倦乏力，面色無華，納差便溏，舌淡、胖，舌邊尖有瘀點，舌苔白或白膩，脈細或細澀，或可見盆腔內結節包塊。

治療方法治療組均在腹腔鏡術后，月經干凈后第3天起，采取中醫活血化瘀軟堅散癥結法治療，根據《金匱要略》中活血化瘀、軟堅消癥方改編的自擬方，藥物組成：益母草、煅牡蠣各25g，山楂20g，丹參、延胡索、桃仁、橘核各15g，烏藥12g，蒲黃、五靈脂、川芎、烏梅各10g。隨癥加減，腹痛甚者，伴惡心嘔吐，加艾葉、吳茱萸和三七粉(沖服)；腰酸甚者，增加桑寄生、杜仲；血虛明顯者，增加何首烏和當歸；脾虛納呆者，增加炒白術、黨參；可捫及盆腔包塊者，增加穿山甲、莪術、三棱；少腹冷痛、下元虛寒者，增加葫蘆巴、炒小茴香；伴有盆腔炎癥者，增加蒲公英、紅藤。用法與用量：1d1劑，以水煎成藥液200mL，分2次早晚餐后頓服。連續治療8周為1個療程。

療效標準 分別從體液免疫及細胞免疫方面，選擇相關指標進行檢測，體液免疫指標包括：免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)；細胞免疫指標包括：T細胞亞群(CD3、CD4、CD8)、自然殺傷細胞NK細胞、巨噬細胞及部分細胞因子，如：白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)。從性腺、甲狀腺、腎上腺的內分泌方面，選擇相關指標，包括：性腺指標雌二醇(E2)、孕激素(P)；甲狀腺指標血清總三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲狀腺氨酸(T4)；腎上腺指標皮質醇(Cr)、促腎上腺皮質激素(ACTH)。神經系統相關指標，包括：促甲狀腺激素釋放激素(TRH)、前列腺素(PG)。

治療結果 治療組婦女治療前性腺、甲狀腺、腎上腺內分泌相關指標，免疫應答相關指標及神經系統相關指標與健康對照組相比，均存在明顯差異，P<0.05，具有統計學意義；治療8周后，治療組婦女性腺、甲狀腺、腎上腺內分泌相關指標，免疫應答相關指標及神經系統相關指標與治療前相比，均出現明顯變化，P<0.05，具有統計學意義；而與健康對照組相比，差異不顯著，P>0.05，具有統計學意義；分別詳見表1～4。

免疫系統相關指標變化見表1～2。

表1 　兩組體液免疫指標對比

注：組內比較差異顯著,?P<0.05，組間比較差異顯著,▲P<0.05

表2　 兩組細胞免疫指標對比±s)

注：組內比較差異顯著?P<0.05，組間比較差異顯著▲P<0.05

內分泌系統相關指標變化見表3。

表3　 兩組性腺、甲狀腺及腎上腺相關內分泌指標對比±s)

注：組內比較差異顯著?P<0.05，組間比較差異顯著,▲P<0.05

神經系統相關指標變化 見表4。

表4　 兩組神經系統相關指標對比±s)

注：組內比較差異顯著,?P<0.05，組間比較差異顯著,▲P<0.05

討論子宮內膜異位癥的發病機制目前多數認為與體腔上皮化生、經血逆流、淋巴播散、免疫因素、基因傳播等有關，其中以免疫因素的研究最為熱門，且近年來研究中取得了重大進展，已證實EMS患者皆存在不同程度的體液免疫及細胞免疫功能紊亂現象[5]。本研究結果中也顯示，治療組治療前各項免疫相關指標與健康對照組相比，有明顯差異，提示EMS婦女體液免疫反應會發現異常增強，巨噬細胞吞噬率升高，因此此類患者往往伴不孕；細胞因子中血清干擾素-γ含量要低于健康對照組，白介素-1和6分泌水平升高，還有相關動物實驗研究中指出[6]，EMS模型中不僅上述細胞因子含量異常，血管轉化生長因子-β(TGF-β)、黏附分子(ICAM)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、纖維連接蛋白(FN)的表達也發生明顯異常，則提示這些細胞因子的改變直接或間接地參與了EMS異位內膜種植、免疫黏附、增生和纖維化的過程。而本研究治療組采用活血化瘀軟堅散結法治療后，體液免疫指標與治療前比較，如免疫球蛋白含量明顯降低，提示此法能有助于調整EMS異位內膜種植的排斥異常；細胞免疫指標與治療前比較，如NK細胞活性降低，T細胞亞群相關細胞CD3和CD4細胞降低，CD8升高，提示此法可通過提高血中CD3/CD4比率，促CD4/CD8比值升高，同時降低腹腔液中IL-1、IL-6、TNF-γ的分泌量。相關研究中也有指出[7]，中醫活血化瘀軟堅散結法可以通過修復細胞免疫功能，糾正和重建子宮內膜異位癥機體內體液免疫系統和細胞免疫系統平衡狀態，從而降調血管轉化生長因子-β(TGF-β)、黏附分子(ICAM)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、纖維連接蛋白(FN)的表達水平，達到干擾異位內膜種植、免疫黏附、增生和纖維化全過程的目的。

除了免疫因素，近年來相關研究中指出[8]，部分內分泌激素可通過影響免疫系統功能，直接或間接地參與了EMS內膜細胞增生及分泌過程，本研究通過選取性腺、甲狀腺和腎上腺相關指標進行檢測發現，EMS婦女治療前各指標與健康對照組婦女相比，均有明顯差異，與報道結論基本一致。另外，治療組婦女治療后E2水平明顯降低，P水平升高，提示中醫活血化瘀軟堅散結法可通過降調在位和異位內膜間質中的雌激素受體(ER)，從而使內膜組織對激素反應性及對它的支持作用降低，加速增生內膜細胞萎縮或凋亡，起到調節EMS增生及分泌過程的目的。另外，結果中還提示此法能使ACTH和Cr的含量升高，增強免疫功能，從而加速消炎，增強鎮痛效果。

神經系統與內分泌系統并非互不相干的，相當多研究中均指出[9]，許多神經元最終釋放出的產物是“激素”，最典型的是TRH和促黃體生長激素釋放激素(LHRH)等，直接參與神經內分泌調控的過程，從而促進上述相關內分泌過程的產生及進展。還有些神經遞質參與了EMS痛經形成的過程，如PG，廣泛分布在神經系統中，對神經遞質的活動和釋放均起調節作用，還可通過對內分泌細胞內環腺苷酸(cAMP)水平造成影響，從而對激素的合成與釋放產生影響，比如促腎上腺皮質激素與甲狀腺素分泌合成。有關動物實驗結果顯示[10]，中醫活血化瘀軟堅散結法可以使EMS垂體、下丘腦、異位內膜組織中β-內啡肽、強啡肽含量升高，同時能使EMS血清內皮素-1分泌減少，從而減少對子宮異位內膜刺激，減緩子宮異位內膜包塊生長及產生較強鎮痛效果。

中醫認為，人體是一個有機整體，各個器官組織都是相輔相成、功能密不可分的。本研究中采用的活血化瘀軟堅散結方就是基于中醫整體觀念上設計的，本方劑中參考《金匱要略》中的“堅者削之”、“結者散之”、“客者除之”、“虛者補之”的原則，采取活血化瘀軟堅散結為主，輔以清熱、益氣、補腎、扶脾、調肝、除濕化痰等藥物起到攻補兼施的作用，寓攻于補。中醫認為EMS主要病機在于瘀血阻滯胞中，久積聚致經痛，月經期間經血不循常道運行，部分血不能及時排出體外，致使離經之血積聚在盆腔久而成瘀，當惡血瘀血壅阻在胞脈、沖任、胞絡之時，則阻礙經氣運行，兩經之氣互搏，氣血不暢，甚者致不孕。方中以川芎、益母草、桃仁、山楂、丹參等活血化瘀;橘核、牡蠣軟堅散結;烏梅理氣止痛;五靈脂、蒲黃化瘀止痛，與烏梅并用酸收預防活血過于辛散。另外，可隨癥加減，靈活根據臨床癥狀調整方劑，全方共達活血化瘀、軟堅散結、解痙止痛、調節免疫功能、改善血行瘀滯、降低毛細血管通暢性之功。

綜上所述，中醫活血化瘀軟堅散結法治療子宮內膜異位癥療效明顯，可通過對神經-內分泌-免疫網絡進行整體調節，充分發揮出中醫整體觀治療的優勢及特點，全面調理治療整體機體功能，具有重要的臨床應用價值。

參考文獻

[1] 劉書芳，霍曉蕾.益氣活血方對子宮內膜異位癥患者血清血管內皮生長因子的影響[J].河北中醫，2014，36(5)：682-684.

[2] 應翩.中藥分階段治療子宮內膜異位癥臨床研究[J].中華中醫藥學刊，2013，31(7)：1727-1728.

[3] 周禮蘭，林婉君．子宮內膜異位癥發病機制研究進展[J]．國際婦產科學雜志，2012，39(4)：395-398．

[4] 張曉峰，王青.從“瘀、濕、濁、毒互結損絡”論治子宮內膜異位癥初探[J].陜西中醫，2014，35(3)：338-340.

[5] 賀克，劉姣，李彩霞．活血化瘀藥治療子宮內膜異位癥機制研究進展[J]．藥物與臨床，2012，9(17)：26-28.

[6] 馬平仲，衛愛武. 活血化瘀、軟堅散結法對子宮內膜異位癥神經-內分泌-免疫網絡的整體調節[J].天津中醫藥，2005，22(2)：136-138.

[7] 丁寧，崔芳芳，鄒檢平．血管內皮生長因子及其功能[J]．中國計劃生育學雜志，2011，19(3)：189-191.

[8] 肖新春，劉霞，崔曉萍. 消異方對子宮內膜異位癥大鼠異位內膜 VEGF的影響[J].陜西中醫，2013，34(6)：763-765.

[9] 葉淑麗，張燁，韓霞. 益氣化瘀中藥對子宮內膜異位癥內膜間質細胞表達的影響[J].中華中醫藥學刊，2013，31(10)：2245-2246.

[10] 肖新春，劉霞. 血水同病乃子宮內膜異位癥病機關鍵[J].陜西中醫，2013，34(10):1378-1380.

(收稿2015-10-14;修回2015-11-03)

The effects of promoting blood circulation and removing blood stasis in the treatment of endometriosis

Yantai City Hospital of Traditional Chinese Medicine Obstetrics and Gynecology(Yantai264000)Wang Yanchun

ABSTRACTObjective: To study the effects of traditional Chinese medicine, blood stasis and blood stasis, and to explore the effects of the treatment of nerve endocrine immune network in patients with endometriosis. Methods: 58 women with endometriosis in our hospitalwere selected as the treatment group, treated with traditional Chinese medicine, blood stasis and blood stasis, 58 cases were selected as healthy control group. Results: There were significant differences in endocrine, immune responses and neurological index between the treatment group and healthy control group in the treatment of 8 weeks after treatment, compared with the control group, P < 0.05. Conclusion: Traditional Chinese medicine, promoting blood circulation and removing blood stasis and resolving the treatment of endometriosis is obvious, can be adjusted by the nerve endocrine immune network, comprehensive treatment of the whole body function.

KEY WORDSEndometriosis/ traditional Chinese medicine therapy@Blood-activating stasis-removing with softening and resolving hard mass

【中圖分類號】R711.71

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.032