陰莖定量感覺檢測技術在神經損傷后性功能障礙評估中的應用*

王飛翔朱廣友 翁少崢 沈 彥 沈寒堅司法部司法鑒定科學技術研究所，上海市法醫學重點實驗室（上海 200063）

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陰莖定量感覺檢測技術在神經損傷后性功能障礙評估中的應用*

王飛翔**朱廣友 翁少崢 沈 彥 沈寒堅
司法部司法鑒定科學技術研究所，上海市法醫學重點實驗室（上海 200063）

摘要目的 探討陰莖定量感覺檢測技術（包括溫度覺及振動覺）在男性性功能障礙（包括勃起障礙及射精障礙）臨床檢測中的應用價值。方法 運用以色列產TSA-II型定量感覺分析儀，以極限法（limit 法）分別檢測正常受試者（25例）、神經損傷后勃起障礙患者（50例）、神經損傷后射精困難患者（15例）陰莖頭部、左手示指的熱覺閾值、熱痛覺閾值及振動覺閾值，并同時計算陰莖頭部相對感覺閾值，即陰莖頭部不同感覺閾值分別與左手示指感覺閾值的相對比值。同時進行神經誘發電位檢測，比較兩種檢測方法的檢出率。應用統計學軟件進行組間分析比較。結果 神經損傷后勃起障礙患者組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值及相對閾值明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統計學意義（P＜0.05）；神經損傷后勃起障礙患者組陰莖頭部振動覺閾值及相對閾值明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統計學意義（P＜0.05)。神經損傷后射精困難患者組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值及相對閾值明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統計學意義（P＜0.05）；神經損傷后射精障礙患者組陰莖頭部振動覺閾值及相對閾值明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統計學意義（P＜0.05）。神經損傷后勃起障礙組與神經損傷后射精障礙組患者中陰莖定量感覺檢測技術的檢出率均高于神經誘發電位。結論 （1）陰莖定量溫度覺檢測技術是評價陰部神經特別是傳導痛溫覺的小神經（C類）纖維結構和功能的有效方法。較之于傳統的神經電生理檢查，它能夠更有效地檢測出陰部小神經損傷或功能障礙，可以應用于性功能障礙的臨床檢測。（2）陰莖定量振動覺技術是評價陰部神經特別是傳導觸壓覺的神經（Aβ類）纖維結構和功能的有效方法。較之于傳統的神經電生理檢查，它能夠更精確地檢測出陰莖局部神經損傷或功能障礙，可以應用于性功能障礙的臨床檢測。

關鍵詞定量感覺檢測;勃起功能障礙;陰莖

**通訊作者,E-mail:wangfx@ssfjd.cn

Key woorrddss quantitative sensory testing;erectile dysfunction;penis

上世紀80年代以來，隨著陰莖硬度監測儀、彩色多普勒超聲、陰部誘發電位等檢查技術的引入，以及大量動物實驗研究和各種長短效PDE5抑制劑的使用，陰莖勃起功能障礙（ED）的病因及發病機制日漸清晰，相應的檢測體系也日益完善。但傳統的神經誘發電位主要檢測直徑5μm以上傳導觸壓覺、振動覺的粗大神經纖維（Aα類和Aβ類）功能，對于直徑5μm以下傳導溫度覺、痛覺的小神經纖維（Aδ類和C類）功能評估，則可以通過陰莖定量感覺來實現。

此外，由于缺乏成熟的實驗模型及客觀的量化指標，損傷后射精功能障礙仍然是目前臨床研究及司法鑒定的難點。射精反射的初級感受區域位于外生殖器特別是陰莖頭，粘膜層內含有Krause-Finger小體，可將性行為過程中接受的刺激存貯并釋放傳至脊髓和大腦[1,2]，神經損傷后不射精患者陰莖外周敏感度的改變，值得探究。本研究通過神經損傷后勃起障礙、射精困難兩組患者與正常志愿者進行陰莖外周敏感度的病例對照研究，比較其外周敏感度改變，為臨床上神經功能客觀評價提供參考。

材料和方法

一、臨床資料

本組50例神經損傷后ED患者，均為近5年來本實驗室收集病例，年齡20～45歲，平均35歲，脊柱骨折合并脊髓損傷或骨盆骨折合并陰部神經損傷，自訴勃起障礙并經夜間勃起功能監測證實。 本組15例神經損傷后射精困難患者，均為近5年來本實驗室收集病例，年齡26～44歲，平均34歲，脊柱骨折合并脊髓損傷或陰莖背神經切斷術后，自訴射精困難。本組正常志愿者25例，年齡24～35歲之間，平均30歲，均為已婚，有正常勃起及射精，夫妻生活滿意。所有正常對照者及入選患者檢查之前均簽署知情同意書。

二、檢測方法

采用美國Medoc醫療設備有限公司出售（以色列生產）的TSA-Ⅱ型神經感覺定量分析儀，溫度刺激器探頭為正方形，規格為0.5cm×0.5cm，振動刺激器探頭為橢圓形，半徑為0.2cm，最大接觸直徑為1.2cm，測試環境為隔聲、隔電磁屏蔽室，室溫維持在25℃。受試者取仰臥位，全身放松，并保持清醒、舒適、安靜的狀態。選取其陰莖頭部背側、左手示指掌側等2個部位，應用極限法進行熱覺、熱痛覺、振動覺閾值的檢測。其中熱覺每次間隔5s，重復檢測4次，熱痛覺每次間隔10s，重復檢測3次，振動覺每次間隔5s，重復6次。檢測前由熟練的實驗人員解釋QTT的操作程序，指導受試者適時按壓按鈕，同時通過盲法及重復性控制，保證檢測結果的準確性。根據自動記錄的平均閾值，分別得出陰莖頭部背側、左手示指掌側熱覺、熱痛覺、振動覺閾值。同時計算出陰莖頭部的相對感覺閾值（與左手示指比較）。同時進行神經誘發電位檢測，包括陰部皮層體感神經誘發電位、陰部皮層運動神經誘發電位、生殖骶髓反射、陰莖交感皮膚反應等。

三、統計學方法

本研究中各數據均以x±s表示，先檢驗樣本是否正態性分布及方差是否齊同，如果符合正態分布，則采用獨立樣本的t檢驗，如果不符合t檢驗條件，則應采用非參數統計。

具體步驟：spss，analyze-descriptive statisticsexplore，在右下方plots選項選上Normality plots with tests，由于樣本量比較小，選擇Tests of Normality中明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統計學意義（P＜0.05）；神經損傷后ED患者組陰莖頭部振動覺閾值及相對閾值分別為（12.2±2.4）μ（見表2）和4.82±0.13，明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統計學意義（P＜0.05)。神經損傷后射精困難患者組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值及相對閾值分別為（43.4±3.4）℃、46.4±1.8℃（見表3）和1.30±0.12、1.15±0.10，明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統計學意義（P＜0.05）；神經損傷后射精障礙患者組陰莖頭部振動覺閾值及相對閾值分別為（15.3±2.8）μ（見表4）和6.35±0.12，明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統計學意義（P＜0.05)。神經損傷后ED組Shapiro-Wilk檢驗結果，Sig.結果大于0.05，為正態性。經檢驗大部分數據符合正態分布，通過SPSS17.0 for windows統計軟件對兩組間不同部位的感覺閾值及相對感覺閾值進行獨立樣本的t檢驗，取P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

神經損傷后ED患者組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值及相對閾值分別為（45.6±3.2）℃、（48.5±1.7）℃（見表1）和1.38±0.13、1.21±0.10，與神經損傷后射精障礙組患者中陰莖定量感覺檢測技術的檢出率分別為90%和93.3%，均高于神經誘發電位的76%和53.3%（見表5）。此外，通過對軀體感覺障礙平面的測定，可以明確神經損傷的平面，有助于神經損傷的定位診斷。

表1 神經損傷后勃起障礙組與對照組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值（℃）

表2 神經損傷后勃起障礙組與對照組陰莖頭部與左手示指振動覺閾值（μ）

表3　 神經損傷后射精困難組與對照組陰莖頭部熱覺閾值、熱痛閾值（℃）

表4　 神經損傷后射精困難組與對照組陰莖頭部與左手示指振動覺閾值（μ）

表5　 神經損傷后性功能障礙神經誘發電位與陰莖定量感覺檢出率比較 nn（%%）

討 論

在人體周圍末梢神經纖維的眾多不同直徑、不同功能的纖維成分中，粗大的有髓纖維Aα及Aβ纖維介導粗觸覺、壓覺及振動覺，傳導速度較快；細小的有髓纖維及無髓纖維介導痛溫覺，傳導速度較慢。其中熱覺由無髓的C類神經纖維傳導，熱痛覺大部分由C類神經纖維傳導，同時也涉及Aδ類神經纖維，冷覺由有髓Aδ的類神經纖維傳導，冷痛覺大部分由C類神經纖維傳導，同時也涉及Aδ類神經纖維[1]。

在性生活中，陰莖小神經纖維介導溫度覺信息的收集及傳遞，在陰莖勃起的始動、維持及性高潮中扮演了重要的角色。陰莖勃起本質上是一種神經系統控制下的血流動力學過程，是高級中樞控制下的低級反射，它依賴于健全的神經反射通路，充分的動脈血流灌注和有效的靜脈血流阻斷機制的相互協調[2]。參與調節陰莖勃起的神經有兩類，包括軀體神經及自主神經。軀體神經通過陰部神經傳導，陰莖頭部及會陰部的感覺信息經過陰部神經（陰莖背神經，會陰神經）的感覺纖維傳遞至S2～4，然后整合進入脊髓生殖中樞，并沿脊髓丘腦束上行進入陰部皮層感覺區，性喚起后，興奮性又沿皮質脊髓束下行進入脊髓生殖中樞，并經陰部神經支配盆底肌。自主神經通過海綿體神經介導，其內包含交感神經纖維及副交感神經纖維兩種成分，勃起過程以副交感神經興奮為主，而射精過程則以交感神經興奮為主，與軀體神經協同起始及終止勃起及射精過程。

陰莖末梢感覺狀態在陰莖體積的增大，形成堅硬的勃起相，維持勃起的硬度和時間及刺激皮層感覺中樞產生性愉悅等過程中均起著至關重要的作用。外傷或神經系統疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┮鸬暮＞d體神經、陰部神經和神經遞質受體病變或功能失調等均可以破壞陰莖的小神經纖維，造成患者溫度覺感受的減弱甚至缺失，引起勃起功能障礙或射精功能障礙。據統計交通事故外傷導致的勃起功能障礙患者中，神經性勃起功能障礙占大多數[3]，陰莖末梢感覺檢測較神經誘發電位更為敏感。有學者對1 000例脊髓損傷病人統計，發現23%～33%的病人能性交，僅有3%～19.7%能射精[4]，不射精成為脊髓損傷后男性不育的主要原因，但該研究均為調查研究，缺乏實驗室檢測結果支撐。此外，近年來，臨床上部分醫院對早泄患者陰莖選擇性背神經切斷術指證把握不嚴，由此引起的陰莖頭麻木、射精困難病例不斷增多，甚至引發醫療糾紛。

傳統的神經誘發電位主要檢測直徑5μm以上傳導觸壓覺、振動覺的粗大神經纖維（Aα類和Aβ類）功能，對于直徑5μm以下傳導溫度覺、痛覺的小神經纖維（Aδ類和C類）功能評估，陰莖定量感覺檢測可以彌補。此外，與傳統神經誘發電位比較，陰莖定量感覺檢測技術能做到局部定點檢查，且能根據感覺障礙平面，對神經損傷平面進行定位診斷，對于由于末梢感覺障礙導致的性功能障礙，具有一定檢測優勢[5]。本研究中陰莖定量感覺檢測技術明顯提高了神經損傷后性功能障礙患者的檢出率，但需要指出的是神經誘發電位檢測沒有主觀性，不需要患者配合，而陰莖定量感覺檢測技術有一定主觀性，需要患者配合，實際檢測過程中往往存在患者出于某種原因而夸大嚴重程度的情況，因此需要通過重復性判斷患者的配合程度。

本研究結果（表1和表2）表明，神經損傷后勃起功能障礙組陰莖頭部熱覺、熱痛覺閾值，陰莖頭部與左手示指的熱覺、熱痛覺相對感覺閾值均明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統計學意義，提示神經損傷之后陰莖對熱覺、熱痛覺的敏感性較低，表明陰部神經損傷導致C類及Aδ類神經纖維損害。同時陰莖頭部振動覺閾值，陰莖頭部與左手示指的振動覺相對感覺閾值均明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統計學意義，提示神經損傷之后陰莖對振動覺的敏感性較低，表明陰部神經損傷導致Aβ類神經纖維損害。上述多種類神經纖維傳導功能障礙，應該與神經損傷平面有關，如損傷位置較高，則較易出現全神經纖維損害。可能機制是神經損傷后陰莖頭部的溫度覺、振動覺刺激較難傳導至骶髓中樞（S2～4的Onuf核），需要在超出正常刺激強度時才有可能興奮骶髓中樞，繼而上傳至大腦高級中樞，引起勃起反應，而常規刺激難以誘發勃起。上述結果表明，陰莖頭部熱覺、熱痛覺、振動覺閾值（包括其相對感覺閾值）是反映陰部神經結構和功能的良好指標，在臨床神經性勃起功能障礙診斷中具有重要的應用價值，是傳統的陰部神經誘發電位檢查的有益補充。

此外，本研究結果（表3和表4）表明，神經損傷后射精困難組陰莖頭部熱覺、熱痛覺、振動覺閾值及相對感覺閾值均明顯高于正常對照組，兩組之間比較有統計學意義，提示陰莖熱覺、熱痛覺、振動覺等末梢感覺與射精功能亦存在一定關系。射精反射的初級感受區域位于外生殖器特別是陰莖頭，粘膜層內含有

Krause-Finger小體，可將性行為過程中接受的刺激存貯并釋放傳至脊髓和大腦，而神經損傷后陰莖難以完成對性刺激的感受、儲存及傳遞，從而導致射精功能障礙。而傳統神經誘發電位對末梢感覺異常的檢測缺乏敏感性。因此，陰莖定量感覺檢測技術在射精功能障礙的檢測上更具有優勢，當然，這方面還需要進行更深入的研究。

綜上，陰莖定量溫度覺檢測技術作為評價陰部神經特別是傳導痛溫覺的小神經（C類及Aδ類）纖維結構和功能的有效方法，可以作為陰部神經誘發電位的有益補充，能夠更有效地檢測出陰莖小神經損傷或功能障礙，對于勃起功能障礙及射精功能障礙的臨床檢測具有一定應用價值。同樣，陰莖定量振動覺技術作為評價陰部神經特別是傳導觸壓覺的神經（Aβ類）纖維結構和功能的有效方法，能夠更精確地檢測出陰莖局部神經損傷或功能障礙，對于勃起功能障礙及射精功能障礙的臨床檢測具有一定應用價值。

參考文獻

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4 李東,廖利民.脊髓損傷患者的性功能康復及治療.中國康復理論與實踐 2003;9(4):225-228

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*基金項目資助:科技部公益課題（編號：GY2015G-8）

Penile quantitative sensory testing technology and its application in assessment of sexual dysfunction after nerve injury＊

Wang Feixiang**,Zhu Guangyou,Shen Yan,Shen Hanjiang,Zhou Min
Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,PRC Shanghai Key Laboratory of Forensic Science,Shanghai 200063,China
Correspondence author:Wang feixiang,E-mail:wangfx@ssfjd.cn

AbstractObjective To explore the quantitative sensory testing technology of penis (including temperature and vibration) in male sexual dysfunction (including erectile dysfunction and ejaculatory dysfunction) application value in forensic medicine.MetthhooddssUsing the TSA-II quantitative sensory analyzer,the heat thresholds,heat pain threshold,and vibration threshold of the glans penis and left hand index fi nger were detected with limit method in normal control subjects (25 cases),erectile dysfunction patients(50 cases) after nerve injury,anejaculation patients (15 cases) after nerve injury,and simultaneously calculate the glans penis relative sensory threshold,namely the glans penis ratio different sensory threshold respectively with the left hand index fi nger sensory threshold.at the same time detect the nerve evoked potential.Analysis and comparison of t test application independent sample group.Ressuullttss In patients with erectile dysfunctionbook=4,ebook=5group after nerve injury,glans penis sensory threshold was signifi cantly higher than that in the normal control group,heat threshold,heat pain threshold and the relative threshold,there was signifi cant difference between the two groups (P<0.05);vibration threshold and relative threshold was signifi cantly higher than that in the normal control group,there was signifi cant difference between the two groups (P<0.05).In patients with anejaculation after nerve injury,glans penis sensory threshold was signifi cantly higher than that in the normal control group,heat threshold,heat pain threshold and the relative threshold was signifi cantly higher than that in the normal control group,there was significant difference between the two groups (P<0.05);vibration threshold and relative threshold was signifi cantly higher than that in the normal control group,there was signifi cant difference between the two groups(P<0.05).Concluussiioonn (1) the penis quantitative temperature testing technology is the evaluation of pudendal nerve especially small nerve conduction of nociceptive (class C) the effective methods of fi ber structure and function.Compared with the traditional neural electrophysiological examination,it can more effectively detect pudendal nerve injury or dysfunction,and can be used in clinical evaluation on sexual dysfunction.(2)The quantitative vibration perception technology is the evaluation of the penis of pudendal nerve especially conductive touch pressure sensation nerve (A β) effective method of fi ber structure and function.Compared with the traditional neural electrophysiological examination,it can more accurately detect the penis nerve injury or dysfunction,and can be used in clinical evaluation on sexual dysfunction.

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.001

中圖分類號R 698.1