顱內多發動脈瘤中破裂責任動脈瘤的CTA表現特征

韓　焱，史　展，周金金，李真真，關文華

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·臨床醫學·

顱內多發動脈瘤中破裂責任動脈瘤的CTA表現特征

韓焱1，史展2，周金金2，李真真2，關文華1

摘要：目的探討顱內多發性動脈瘤(MIA)中破裂責任動脈瘤的CT血管造影(CTA)形態表現特征。方法對2012年1月至2014年12月43例MIA(43個破裂動脈瘤和52個未破裂動脈瘤)的CTA形狀特征進行對比分析，包括瘤體最大徑(Hmax)、瘤頸寬度(D)、瘤體長度與瘤頸寬度的比值(AR)、有無子囊及子囊位置。結果破裂組動脈瘤Hmax、D和AR值均大于未破裂組，差異有統計學意義(P<0.05)；其對應的曲線下面積(AUC)值均>0.7。破裂組不規則性動脈瘤的發生率(62.8%)高于對照組(36.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)；不規則性動脈瘤發生破裂的優勢比(OR)值為2.931。結論熟悉MIA的CTA表現特征有助于術前破裂責任動脈瘤的判斷，對于Hmax>3.80 mm、D>3.46 mm、AR>1.22的較大動脈瘤和不規則性動脈瘤往往提示為破裂責任動脈瘤。

關鍵詞：顱內多發動脈瘤；動脈瘤破裂；CT血管造影

2.河南科技大學臨床醫學院，河南洛陽 471003

顱內動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血是常見的腦血管疾病之一，其發病率為2%～5%，而其中多發動脈瘤(multiple intracranial aneurysms,MIA)的發生比例為15%～35%[1]。CT血管造影(CT angiography, CTA)能有效地發現顱內動脈瘤，可作為動脈瘤外科顯微夾閉術和血管內介入治療前的首選評估方法[2]。MIA術前CTA的主要目的是對動脈瘤數目和破裂責任動脈瘤的認定，進而為治療方案提供重要依據。本研究收集了43例MIA，探討MIA患者破裂責任動脈瘤的CTA表現特征，報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料2012年1月至2014年12月共收治經CTA檢查診斷動脈瘤262例，其中MIA 43例(16.4%, 43/262)，共95個動脈瘤納入本研究，其中男12例，女21例；年齡38～86(61.91±10.88)歲。臨床表現為首次蛛網膜下腔出血發病，將經血管內介入治療或開顱夾閉治療證實的43個破裂動脈瘤納入破裂組，52個未破裂動脈瘤納入未破裂組。1.2MIA診斷方法采用Toshiba Aquilion ONE 320排容積CT，患者平臥檢查床，煩躁者給予鎮靜藥物并制動。采用SureStart軟件監測觸發掃描，監測平面位于頸3、4椎體層面一側頸內動脈，掃描范圍第1頸椎椎體至顱頂層面，掃描參數：120 kV，200 mA，層厚0.5 mm，層距0.3 mm，旋轉時間0.35 s，FOV 250 mm×250 mm，矩陣512×512。選取右肘前臂靜脈注射，對比劑選用碘普羅胺370(370 mgI·mL-1)，造影劑總量按1.0～1.5 mL·kg-1計算，注射流率5 mL·s-1。將掃描原始數據傳至Vitrea Fx工作站，行容積再現(valume rendering, VR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)等技術后處理獲得CTA圖像。

1.3動脈瘤的形態學評價①測量：參考Dhar S等[3]的測量方法，測量與計算瘤體最大徑(maximum height, Hmax)即瘤頂部任何一點與瘤頸平面中心點之間的最大距離、瘤徑寬度(diameter，D)、瘤體高度與瘤頸的比值(aspect ratio, AR=H/D；)、瘤體最大徑與載瘤動脈平均直徑的比值(size ratio, SR；)(圖1，容積再現成像)；②形態特征：參考田云生等[4]的方法將存在乳頭征、丘狀突起征或刺突征以及分葉征的動脈瘤判定為不規則性動脈瘤，而球形、柱狀判定為規則性動脈瘤(圖2-3，容積再現成像)。

Hmax：瘤體最大徑； D：瘤頸寬度；H：瘤體高度。

右頸內動脈虹吸段不規則性破裂動脈瘤多發刺狀、丘狀子囊形成(白箭頭①)；左頸內動脈虹吸段不規則性形動脈瘤(白箭頭②)。

圖2不規則動脈瘤的CTA形態學評價

①右側大腦中動脈水平段-側溝段移行部不規則性動脈瘤；②左側大腦前動脈水平段動脈瘤；③左前交通動脈近大腦中動脈開口處動脈瘤；④左側大腦中動脈水平段動脈瘤。

圖3動脈瘤CTA形態學評價

2結果

2.1破裂責任動脈瘤與未破裂動脈瘤CTA形態參數比較本組破裂組動脈瘤Hmax、D和AR值均大于未破裂組，差異有統計學意義(P<0.05)；其對應的曲線下面積(AUC)值均>0.7。對于Hmax>3.80 mm、D>3.46 mm、AR>1.22的較大動脈瘤和不規則性動脈瘤往往提示為破裂責任動脈瘤。CTA形態參數比較見表1， ROC曲線比較見圖4。

2.2不規則性動脈瘤發生情況對比破裂組不規則性動脈瘤的發生率(62.8%)高于對照組(36.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)；不規則性動脈瘤發生破裂的優勢比：OR=2.931，95%CI(1.269～6.770)，見表2。

圖4　破裂責任動脈瘤與非破裂動脈瘤CTA測量形態參數ROC曲線分析

項 目動脈瘤ROC分析破裂組(n=43)未破裂組(n=52)t/zP值AUC(95%CI)P值臨界值敏感性特異性Hmax/mm6.06±2.89①3.12±1.286.61<0.0010.86(0.78～0.93)<0.0013.800.810.79D/mm4.59±2.22①2.79±1.065.18<0.0010.79(0.69～0.88)<0.0013.460.700.79AR1.38±0.42①1.13±0.293.310.0010.71(0.61～0.82)<0.0011.220.670.77

注：①與未破裂組比較：P<0.05。Hmax：瘤體最大徑；D：瘤頸寬度；AR：瘤體高度與瘤頸比。

表2　兩組不規則形動脈瘤對比　例(%)

3討論

MIA是指顱內同時存在2個或2個以上的動脈瘤，臨床并不少見。本組MIA占同期診斷顱內動脈瘤病例的16.4%，與文獻報道接近[1]。MIA多見于50歲以上人群，女性多見，在本組中患者年齡(61.91±10.88)歲，男女比為1∶1.75，與文獻報道基本一致。研究認為高血壓、吸煙史、家族史、女性及絕經期與MIA發病存在相關性。同時，較之單發顱內動脈瘤，多發動脈瘤發生破裂出血的概率更大，并且治療困難、預后更差[5]。顱內動脈瘤的發生、發展以及破裂的過程都與血流動力學變化密切相關，但因臨床血流動力學參數檢測困難，而動脈瘤的形態學表現能很大程度上反映出血流動力學的變化，而且CTA對動脈瘤形態評價與手術結果的一致性較好，也能夠顯示動脈瘤各項重要特征，提高了顱內動脈瘤的檢出率，因此被臨床廣泛接受[2]。

動脈瘤大小的測量最為方便，瘤體最大徑(Hmax)是目前最廣泛用于預測動脈瘤破裂的參數，在臨床工作中經常被用于指導動脈瘤是否需要手術處理。動脈瘤大小是影響未破裂動脈瘤破裂的主要因素之一，破裂動脈瘤大小往往大于未破裂動脈瘤。Juvela等通過隨訪觀察發現，對于單發顱內動脈瘤最大徑>7 mm發生破裂的概率更大[6]，但國人的動脈瘤可能不同。邢國祥等[7]報道中國人破裂動脈瘤最大徑的中位數為5.63 mm(1.39～32.04 mm)，其中70.3%的最大徑≤7 mm。本研究中破裂動脈瘤的最大徑平均為(6.14±2.97) mm，其中74.4%(32/43)的最大徑≤7 mm，與該報道一致。同時，本組破裂動脈瘤最大徑大于未破裂動脈瘤的最大徑(3.12±1.30)mm，差異有統計學意義，并且AUC=0.86(95%CI：0.78～0.93)，最大徑的臨界值為3.8 mm，表明MIA最大徑動脈瘤往往就是其首次發生破裂的責任動脈瘤。但本組病例中有4例(9.3%)破裂動脈瘤并非MIA中的最大動脈瘤，雖少于Backes等[8]報道的29%，表明單純依賴于動脈瘤最大徑判斷動脈瘤破裂與否可能存在一定的偏差。

雖然本組數據顯示破裂動脈瘤的瘤徑大于未破裂動脈瘤，但和動脈瘤大小比值、動脈瘤傾斜角度一樣，其與動脈瘤破裂與否之間是否存在相關性仍尚存在較大爭議[3,8]。AR值綜合考慮了動脈瘤的大小和瘤徑的因素，AR值越大動脈瘤越易發生破裂，瘤徑越窄，瘤體內血流速度越慢，局部血流淤滯及低血流量進一步造成瘤壁退行性改變和結構重建，進而增加破裂風險。Dhar等[3]的研究顯示破裂與未破裂動脈瘤的AR值分別為(1.5±0.45)和(1.2±0.55)，臨界值為1.2。在本組中破裂動脈瘤的AR值為(1.38±0.42)大于未破裂組的(1.13±0.29)，AUC值為0.714，臨界值為1.22，與其研究接近，該臨界值的敏感度67.4%，特異度76.9%，但小于Sadatomo等[10]報道的AR臨界值(1.8)，考慮可能與國內報道的破裂動脈瘤的最大徑小于國外數據相關。

顱內動脈瘤子囊形成是不規則性動脈瘤的主要特征，關于子囊的形成，Meng等[11]提出血管自我保護反應假說，認為動脈瘤頂部血管壁薄弱處由于不能承受瘤內壓力，瀕臨破裂時子瘤膨出，從而減小局部拉應力形成暫時的壓力平衡，但子囊的壁比其母瘤壁更薄，子囊內部血流壓力更低，更易引起瘤頂退變，當子瘤持續增大超過一定界限時(縱橫比>0.577)時將再次打破平衡進而造成動脈瘤的破裂。有研究認為判定破裂責任動脈瘤的依據是動脈瘤形態越不規則或尺寸越大者越可能是破裂的動脈瘤，而形態不規則比其大小更重要[12]。Daan等[13]研究發現不規則性動脈瘤發生破裂的優勢比OR=3.0(95%CI：1.0～8.8)。而本研究結果破裂組中62.8%的為不規則性動脈瘤，未破裂組中僅有36.5%為不規則性動脈瘤(P<0.05)，不規則性動脈瘤發生破裂的優勢比為OR=2.931，95%CI(1.269～6.770)，也進一步證實此觀點。

雖然對于動脈瘤發生破裂的因素目前仍存在較大的爭議，但對于發生破裂的MIA而言，瘤體過大和不規則性的表現往往意味著破裂責任動脈瘤的可能。熟悉MIA的CTA影像學特征，有助于干預方式的選擇，進而提高MIA的臨床療效。

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作者單位：1.河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽 471003

CTA Characteristics of Responsible Ruptured Aneurysms in Patients with Multiple Intracranial Aneurysms

HAN Yan1, Shi Zhan2, Zhou Jin-jin2, LI Zhen-zhen2, GUAN Wen-hua1

(1.First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China;2.College of Clinical Medicine of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the characteristics of CT angiography (CTA) for the responsible ruptured aneurysms in patients with multiple intracranial aneurysms (MIA). MethodsThe CTA imaging data of 43 patients with MIA (43 ruptured and 52 unruptured) were retrospectively analyzed from Jan 2012 to Dec 2014. The Maximal height (Hmax), neck diameter (D) and aspect ratio (AR), with or without daughter sac and its position were measured for each aneurysm. The daughter aneurysm and the locations were judged.ResultsThe Hmax, D and AR values of ruptured aneurysm group were significantly higher than that of non-ruptured group (P<0.05),which had high area under the curve (AUC) values (AUC>0.7). The incidence of irregular aneurysm of ruptured group (62.8%) was higher than that of the control group (36.5%), there were significantly statistical difference (P<0.05); and the rupture odds ratios (OR) of irregular aneurysm was 2.931.ConclusionFamiliar with CTA features of MIA was helpful for preoperative judgment of rupture aneurysms. The values of Hmax>3.80 mm, D>3.46 mm, AR>1.22 suggest responsible ruptured aneurysms for irregular and large aneurysm.

Key words:multiple intracranial aneurysms；ruptured aneurysm；CT angiography

文章編號：1672-688X(2016)02-0094-04

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.02.005

中圖分類號：R739.41，R816.1

文獻標志碼：B

基金項目：河南省衛生科技創新型人才工程(2010～2020年)專項經費資助項目(編號：04205)

收稿日期：2016-02-25

作者簡介：韓焱(1977-)，女，河南新鄉人，主治醫師，從事CT診斷工作。

通信作者：關文華，男，博士，副教授，碩士研究生導師，E-mail：guanwenhua@126.com