全周周邊部視網膜激光光凝在高度近視視網膜脫離玻璃體切除術中的應用

史志潔

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全周周邊部視網膜激光光凝在高度近視視網膜脫離玻璃體切除術中的應用

史志潔

摘要：目的探討微創玻璃體切除眼內填充后全周周邊部小范圍視網膜激光光凝治療高度近視孔源性視網膜脫離的效果。方法收集我院2010年11月至2014年6月50例(50眼)高度近視孔源性視網膜脫離患者，采取全玻璃體切除，行氣/液交換后聯合全周360°近鋸齒緣周邊部視網膜3排錯位性激光光凝，并根據視網膜情況行眼內惰性氣體或硅油注入，治療高度近視孔源性視網膜脫離，術后隨訪18個月。結果46例46眼(92.00%)視網膜復位良好，未發生復發性網脫。另外2例2眼(4.00%)發生黃斑前膜而行黃斑前膜剝除術后視網膜復位；2例2眼(4.00%)發生周邊部視網膜局限性脫離而再次行視網膜脫離復位術。手術后末次隨訪時平均視力(0.210±0.017)比手術前平均視力(0.072±0.014)提高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論微創全玻璃體切除術聯合眼內填充及全周周邊部小范圍視網膜激光光凝治療高度近視孔源性視網膜脫離是安全、有效的手術方式。

關鍵詞：高度近視；視網膜脫離；視網膜激光光凝；全玻璃體切除術

高度近視是發生孔源性視網膜脫離的高危人群。高度近視眼因為眼軸變長、視網膜變薄、玻璃體變性后牽拉菲薄視網膜容易造成裂孔，視網膜周邊部也亦發生色素變性、格子樣變性、囊樣變性、鋪路石樣變性等，這些變性區域也容易受玻璃體牽拉或自身變性程度加重而形成孔源性視網膜脫離[1]?？自葱砸暰W膜脫離中高度近視占50%左右，而且，高度近視孔源性視網膜脫離屬于復雜性視網膜脫離，因其自身的特殊性，不同于非近視眼孔源性視網膜脫離。 高度近視孔源性視網膜脫離患者，可采取全玻璃體切除術(total vitrectomy)，行液—氣交換后聯合全周360°近鋸齒緣周邊部視網膜3排錯位性視網膜激光光凝[2-3]，再次氣—液交換后根據視網膜情況行眼內惰性氣體或硅油注入，治療高度近視孔源性視網膜脫離[4-5]。作者收集我院2010年11月至2014年6月50例(50眼)高度近視孔源性視網膜脫離，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料高度近視孔源性視網膜脫離50例50眼，男28例，女22例；年齡30～60歲，中位數45.5歲；屈光度-6.00～-21.00 D，平均-10.00 D；單個裂孔性視網膜脫離伴增殖性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreous retinopathy, PVR)分級C級12例；數個小裂孔(3～6)性視網膜脫離伴B級23例；數個小裂孔(3～6)性視網膜脫離伴C級10例；巨大裂孔性視網膜脫離伴C級5例(PVR分級按1983年美國視網膜協會PVR分級標準)。術前視力：最好矯正視力HM/眼前-0.05者30眼，0.06～0.20者16眼，0.30～0.50者4眼。

1.2方法采用標準閉合式經睫狀體平坦部三切口做全玻璃體切除術，充分切除玻璃體并清除干凈裂孔周圍玻璃體。鞏膜壓陷法下將基底部及睫狀體平坦部玻璃體一并切除，徹底切除鋸齒緣及睫狀體平坦部的玻璃體，以減少部分玻璃體切除術而產生的并發癥。斜視鉤聯合鞏膜壓陷法檢查周邊部視網膜后行氣/液交換，眼內激光封閉裂孔周圍及變性帶周圍后，行全周360°近鋸齒緣周邊部視網膜3排錯位性激光光凝(Novus Spectra 532激光，美國科醫人公司)，光凝斑為淺灰色。激光斑顏色以淺灰色，輕度發白為標準，避免過度光凝。光斑直徑100～200 μm，曝光時間0.1～0.2 s，功率100～300 mW。術后根據眼內填充物(氣體或硅油)保持頭低位4周或3個月，隨訪6～18個月，平均13個月。

2結果

2.1視網膜復位術后6個月隨訪，視網膜全部復位者50例。術后6～18個月隨訪期間，46例46眼(92.00%)患者手術眼視網膜均復位良好，未發生復發性網脫；2例2眼(4.00%)因發生黃斑前膜而再次行黃斑前膜剝除術，術后視網膜復位；2例2眼(4.00%)因發生周邊部視網膜局限性脫離而再次行部分玻璃體切除+眼內填充術，術后視網膜復位。

2.2視力恢復手術后患者視力均有不同程度提高，末次隨訪時平均視力(0.210±0.017)，比手術前平均視力(0.072±0.014)有明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。術前最好矯正視力HM/眼前-0.05者30眼，其中提高至0.20以上者13眼(43.33%)，提高至0.10～0.15者16眼(53.33%)，未見明顯提高者1眼(3.33%)；術前最好矯正視力0.06～0.20者16眼，其中提高至0.20以上者8眼(50.00%)，提高至0.10～0.15者6眼(37.50%)，未見明顯提高者2眼(12.50%)；術前最好矯正視力0.30～0.50者4眼，其中提高至0.50～0.60者3眼(75.00%)，未見明顯提高者1眼(25.00%)。

2.3手術并發癥術后一過性高眼壓者5眼，對癥降眼壓處理后得到控制。晶狀體后囊渾濁明顯者6眼，行白內障摘除+人工晶體植入，聯合手術后囊切開或術后YAG激光后囊切開術，視力均有提高，愈后良好。

3討論

高度近視眼周邊變性較多，如格子樣變性、囊樣變性、鋪路石樣變性等，這些變性區域容易發生裂孔而形成孔源性視網膜脫離。以往采用鞏膜外墊壓聯合環扎術治療高度近視眼孔源性視網膜脫離[6]，但高度近視眼的鞏膜和脈絡膜組織發生退行性改變后明顯變薄，眼軸延長，玻璃體變性，使鞏膜外墊壓術手術長期成功率低，并發癥多。若手術中使用鞏膜外冷凝較多，大量視網膜色素上皮細胞通過裂孔進入視網膜表面或玻璃體腔，促使形成視網膜前膜或PVR的發生[7]。此外，鞏膜外墊壓手術方式對于高度近視容易造成散光或繼發的眼底循環不良等一系列術后并發癥[8]，而且墊壓后可引起牽拉性視網膜裂孔，再次引起視網膜脫落。雖然鞏膜外墊壓聯合環扎術治療高度近視眼孔源性視網膜脫離在一定程度上較單純外墊壓術提高了手術成功率，但隨之而來的是環扎引起的并發癥，會進一步加重高度近視眼的屈光改變，甚至形成無法矯正的大散光，使高度近視眼的術后視力無法得到較好的改善。環扎造成的視網膜鞏膜嵴前或后坡形成視網膜皺褶，是術后視網膜發生再次脫離的潛在危險。

采取全玻璃體切除聯合玻璃體腔填充術治療高度近視孔源性視網膜脫離，可避免因采用鞏膜外墊壓聯合環扎術治療中因周邊視網膜較菲薄而引起的一系列術后并發癥[9-10]。全玻璃體切除術是在切除干凈基底部玻璃體外，睫狀體平坦部的玻璃體也一并完全切除，最大程度解除基底部為橋梁的視網膜前后牽拉和視網膜環形收縮，起到預防前段PVR的作用，并減少術后高度近視眼周邊變性帶被殘留玻璃體牽拉而再次發生視網膜脫離的危險[11]。采用全玻璃體切除術的方法避免了鞏膜外墊壓聯合環扎術引起的散光等屈光性改變，減少了繼發性血液循環不良的發生。高度近視的視網膜比正常視網膜菲薄、修復能力弱，采用全玻璃體切除術聯合玻璃體腔氣體或硅油填充，能夠有效地解除周邊玻璃體對高度近視眼周邊菲薄視網膜的牽拉，從內路頂壓脫離的視網膜及裂孔周圍，使裂孔閉合，并能使視網膜快速復位及視網膜下液吸收，促進視網膜血液循環和細胞功能恢復而提高視力。

以往鞏膜外冷凝雖能封閉視網膜裂孔，但術后炎癥反應重，亦是發生孔源性視網膜脫離術后PVR或黃斑前膜的重要因素之一[7,12]。而在全玻璃體切除術中行視網膜激光光凝術能減少術后炎癥反應，并對視網膜細胞干擾較少，可避免術后PVR或黃斑前膜的發生。對高度近視眼孔源性視網膜脫離患者采用全周360°近鋸齒緣周邊部視網膜3排錯位性視網膜激光光凝，可對尚未發展為明顯變性帶的隱性視網膜變性起到預防作用[1]。并避免因患者未意識到的劇烈活動或某個方向的活動引起玻璃體振動，從而引發視網膜裂孔。全周360°近鋸齒緣周邊部視網膜3排錯位性視網膜激光光凝，對于玻璃體切除聯合玻璃體腔氣體或硅油填充后局限性周邊部視網膜脫離起到一定的防御作用，尤其是下方視網膜的局限性脫離。對于氣體吸收及硅油取出后的高度近視眼周邊部視網膜亦有一定的預防作用。并對無法堅持定期復查的患者起到防護作用，對預防再次發生孔源性視網膜脫離有一定的長遠意義。

本組術后6個月隨訪，視網膜全部復位。術后6～18個月隨訪期間，46例46眼(92.00%)患者手術眼視網膜均復位良好，未發生復發性網脫；2例2眼發生黃斑前膜而再次行黃斑前膜剝除術，2例2眼發生周邊部視網膜局限性視網膜脫離而再次行部分玻璃體切除+眼內填充術，術后視網膜復位良好。而且本組手術后患者視力均有不同程度提高，末次隨訪時平均視力(0.210±0.017)比手術前(0.072±0.014)有明顯提高(P<0.05)。因此，采用微創全玻璃體切除術聯合眼內填充及全周周邊部小范圍視網膜激光光凝治療高度近視眼孔源性視網膜脫離是較為安全、有效的手術方式。

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作者單位：洛陽市第一人民醫院，河南洛陽 471000

Efficacy of Peripheral Retinal Laser Photocoagulation after Vitrectomy for Rhegmatogenous Retinal Detachment in High Myopia

SHI Zhi-Jie

(Ophthalmology Department, First People's Hospital of Luoyang, Luoyang 471000,China)

Abstract:ObjectiveTo demonstrate the efficacy of total vitrectomy with intraocular filling and full ring peripheral retinal laser photocoagulation performed in patients with rhegmatogenous retinal detachment of high myopia.MethodsA total of 50 patients(50 eyes) were recruited in our hospital from November 2010 to June 2014. Total vitrectomy were performed, then 3 rows of full ring peripheral retinal laser photocoagulation were executed after gas/liquid exchange with silicone oil or long-acting gas which was injected depended on severity of retinal detachment. Results18 months were followed up after operation，46 patients of 46 eyes(92.00%) retinal detachment were reattached. 2 patients of 2 eyes(4.00%)occurred anterior macular membrane, and retinal detachment were reattached after anterior macular membrane peeling. 2 patients of 2 eyes(4.00%)occurred retinal detachment limited in peripheral retinal，and retinal detachment were reattached by retinal detachment surgery. The mean visual acuity at the last follow-up after operation (0.210±0.017) was higher than preoperative mean visual acuity (0.072±0.014), and the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionIt was an effective and security treatment for rhegmatogenous retinal detachment of high myopia by total vitrectomy with intraocular filling and full ring peripheral retinal laser photocoagulation.

Key words:high myopia；retinal detachment；retinal laser photocoagulation；vitrectomy

文章編號：1672-688X(2016)02-0124-03

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.02.016

中圖分類號：R774.1

文獻標志碼：B

收稿日期：2016-02-25

作者簡介：史志潔(1979-)，女，河南洛陽人，主治醫師，從事眼科臨床工作。