改革創新先試先行在服務大局服務民生中探尋上海保險業“十三五”發展新路徑

高志纓　上海市保險學會

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改革創新先試先行在服務大局服務民生中探尋上海保險業“十三五”發展新路徑

高志纓上海市保險學會

一、回顧“十二五”：改革創新，服務民生

近年來，尤其在“十二五”后半程，上海保險業在上海市政府、上海保監局的大力扶持和引導下，通過一系列的產品創新、服務創新和模式創新，圍繞“服務大局、服務民生”兩大主題，積極參與和推動保險在特大城市治理中的高效運用，促進社會管理機制創新，深度服務國計民生，已然成為金融服務經濟社會發展的主力軍。

（一）主動服務大局、服務民生，推動多層次社會保障體系的完善

一是主動承接上海市城鎮居民、新型農村合作醫療商業大病保險，實現上海城鄉大病保險全覆蓋。

在上海保監局、上海市人社局、上海市衛計委的指導下，上海市城鎮居民大病保險于2015年1月30日正式實施。截至2015年年底，居保大病覆蓋人群258萬人，累計賠付6032人，賠付件數19156件，就診170847人次，完成賠款支出2996.12萬元。同期，上海新型農村合作醫療商業大病保險覆蓋人群76萬人，新農合大病理賠14525人，總賠款8385.42萬元，人均賠款5773.09元。

二是創新大學生補充商業醫療保險直付網絡機制，實現上海市大、中、小、幼保險直付網絡全覆蓋。

為配合上海市教委和衛計委開展本市大學生補充商業醫療保險直接結算機制試點工作，在上海保監局的指導下，中國人壽創新設計了大學生補充商業醫療保險直付網絡，將商業保險的服務與大學生居保的就醫流程緊密貼合，學生只需憑參保學校開具的證明至指定醫院住院治療，醫院即根據住院原因和賠付方式記賬，醫保外的住院醫療費用和住院補助采用保險公司事后賠付的方式，由保險公司與醫院定期結算，方便就醫大學生享受商業保險直接給付。大學生補充商業醫療保險直付網絡的建立充分發揮了市場的效能，減輕了學生的經濟負擔，也實現了本市嬰幼兒至大學生直付網絡的全履蓋。2015年年底，上海學生險投保人數已達986760人，當年理賠件數59781件。

（二）發揮保險服務社會管理功能，積極承擔行業社會責任

一是按照鼓勵發展社區綜合保險等新興業務的政策導向，與上海多個區縣共同推出“社區綜合保險項目”。該項目通過政府購買商業保險服務的方式，實現轄區內民生保險的“廣覆蓋”，進一步優化災害防范和救助體系，保障百姓在發生意外傷害及重大疾病后有保障、能自救，減少損失，減輕負擔，快速恢復生產生活秩序。目前，該項目已在嘉定、奉賢、長寧、徐匯實施，其中嘉定民生保險2015年投保596858人，理賠件數2033件，總保額1322億元；奉賢民生保險于2016年1月1日起保，投保人數已達542820人。

二是針對志愿服務活動風險，與市文明辦、市志愿者協會聯合推出“志愿者保險計劃”。

為幫助志愿者組織有效地化解志愿服務活動中所面臨的風險，保障志愿者的合法權益，中國人壽與市文明辦、市志愿者協會聯合籌劃設計了“志愿者保險計劃”，贈送給市志愿者協會登記在冊的志愿者。截至2015年年底，該計劃每年承保志愿者逾140萬人，并開通志愿者綠色理賠通道實現快速理賠。同時，在計劃之外，還對特殊志愿者活動額外地贈送人身保險，如四川雅安地震后，上海赴雅安開展心理援助的志愿者服務隊即獲得了額外的保險保障。

三是針對見義勇為者，與上海市社會治安綜合治理委員會辦公室合作推出“上海市見義勇為先進分子人身意外傷害保險”項目。

該項目由中國人壽為每位獲評市級見義勇為先進分子提供30萬元的意外傷害保險、5萬元的意外醫療保險。多年來，該項目的實施，極大地保障了見義勇為人員受傷、致殘乃至犧牲后所應有的經濟補償，解除了他們的后顧之憂。截至2015年年底，該項目已為120余名市級見義勇為人員提供理賠近千萬元。

四是針對上海市支援邊疆干部的人身意外傷害事故，無償贈送上海市援滇、援疆和援贛干部人身意外傷害保險。

上海保險業一直將履行企業社會責任作為自身的榮譽和使命，其中，中國人壽已為上海市援滇、援疆和援贛干部長期無償提供每人20萬元的人身意外傷害保險和1萬元的人身意外傷害醫療保險。截至2015年年底，已累計為523名干部提供保險保障，累計保額逾億元。

（三）創新保險產品供給，促進社會管理模式轉變

一是采取“以收定支”模式在全國首創推出“學校體育運動傷害專項保障基金”，創新保險保障新模式。

學校體育運動很難杜絕受傷、意外事故。家長怕受傷，學校怕擔責，技能性、對抗性體育活動“因噎廢食”被不斷壓縮，學生被“圈養”，運動中的自我防范能力難以形成，更易受傷。為破解這一共性難題，上海市教委和中國人壽于今年3月1日起，共同在全國首個試點推出專門針對校園體育運動意外傷害設計的校園基金——“學校體育運動傷害專項保障基金”。與目前較為常見的校園意外責任險不同，該保障基金采取“以支定收”的方式進行管理，增值運行，保證籌集到的資金全部用于學生體育運動傷害。同時，該基金提供了免責保障，僅以意外運動傷害事故的發生為依據，不涉及對學校及學生的責任認定；保障范圍也擴大到校園，凡是參保學校組織的體育運動，無論是體育課、體育比賽、體育活動還是體育訓練都將得到有效保障。此項公益性基金的設立，為解決“家長擔心、校長關心、社會關注”的學生體育運動安全問題提供了重要的保障，最大程度地解除家長、學校及學生各方的后顧之憂，為青少年學生充分參加體育運動、健康成長創造良好、有序的空間，也成為“利用保險經濟杠桿化解民事責任糾紛，加快轉變政府職能”的又一典范。

二是在全國首創推出以“病種管理”和“第三方告知”為核心的大病醫保模式，創新保險參與社會管理新模式。2014年12月上海開展大病保險試點，中國人壽等4家公司主動對接政府公共服務，創新推動上海大病保險項目，做好受托承辦工作，協助政府提升社會管理效率。上海市政府大病保險和全國最大的不同之處是采用對四大病種管理，而不是對費用管理的模式，通過充分發揮保險公司的專業性，剔除不合規費用，確保醫保基金的使用效率。同時，該模式還充分發揮保險公司第三方疾病告知的功能，并在新農合大病保險中實施管理型醫療控費和理賠金直接結算服務，提高大病保險運行效率和減輕患者大額醫藥費墊付的壓力。

二、展望“十三五”：先試先行，探索新路徑

回顧“十二五”，保險在特大城市治理中的高效運用，有效推動了社會管理機制的創新。正如上海保監局裴光局長所闡述的，“保險發展的目的在于服務社會經濟發展大局，保險事業的本質是群眾的事業。”未來，在“十三五”期間，我們認為，上海保險業必須進一步融入社會綜合治理大局，只有充分結合特大城市治理的需求點、關注點、空白點，才能探尋出行業發展的新路徑。

（一）要進一步發揮保險作為經濟助推器的作用

在“新國十條”出臺以后，國家和政府對保險行業戰略地位的肯定將保險推上了歷史舞臺。保險一方面作為產業鏈的一環而存在，另一方面與其他產業又有著明顯的區別。它不僅是參與者，還是保障者。保險資金不僅發揮長期性建設作用，又對整個社會保障體系發揮支柱作用。從上海來說，上海是我國現代壽險業發源地，也是中國保險業的發展前沿。2013年上海保險業深度是3.8%，國務院下發指導意見提出，2020年上海要達到6%的保險深度和7300元的人均保險密度，這對上海保險業來說既是挑戰更是一個機遇。

目前上海的養老保障需求呈上升態勢。從2014年年底數據可以看到，全市60歲以上的人口是413萬，占總人口29%；上海人均壽命82歲，遠高于全國平均水平的74.83歲。同時，上海商業醫療保障需求也呈快速上漲趨勢。上海是一個社會醫療體系較為完善的地區，并已形成社會醫療保險格局，隨著上海老齡化的深入和居民財富的不斷集聚，居民對醫療體驗的需求也在不斷提高，對老年護理、醫療保險也產生新的需求，這也催生商業醫療保險新的空間。從商業保險支出來看，2011年中國醫療衛生總支出1.9萬億元，商業健康保險賠款支出264億元，占比達到1.35%。美國同類占比水平為33%，國際平均水平也在10%左右。從商業保險覆蓋率來看，即使是社會保險制度比較發達的國家，商業保險覆蓋率也可能達到相當高的水平，如法國達到88%，荷蘭達到92%，1/3的經合組織國家和地區商業健康保險覆蓋率超過30%。

由此，我們對上海保險業未來進一步發揮經濟助推器的作用提出一個想法，即“保險+”概念。具體加什么，應當分為三個方面，第一是“保險+健康”，第二是“保險+養老”，第三是“保險+資管”。所謂保險+健康，是把我們傳統保險延伸到健康管理，對消費者來說可以獲得保險之外的個性外服務，對保險公司來說差異化健康管理能為公司提供現實的服務和風險管理手段，對政府來說能夠求解傳統經營模式下醫療風險管理的難題；所謂保險+養老，是指在加了養老之后，保險不再是每個月或者每年拿取一筆養老金，而是通過商業醫養結合創建養老社區，提高生活品質，真正實現創活樂養、健康養老的核心概念；所謂保險+資管，是指在“新國十條”政策下，隨著保險資金在整個大資管體系中不斷強化，保險資管的作用將更大地發揮出來，接下來應在產業投資當中尋求更多發展機會。

通過保險+養老、+健康、+資管，我們可在很大程度上提升社會整體福利水平，提高醫療、養老等方面的保障能力，進一步解除老百姓的后顧之憂，從而同步降低中國的儲蓄率水平，釋放社會各個成員的活力，促進整體社會經濟發展水平的提升。總體而言，通過“保險+”改革我們的保險供給側，引導消費和投資的升級與轉型，是保險作為經濟助推器的作用的重要體現，也是保險業拉動內需提升行業和整體經濟發展的一條重要路徑。

（二）要進一步發揮保險作為社會穩定器的作用

從上海國民經濟運行情況來看，公共安全支出在逐年增加，但是上海作為國際大都市，人口密集，再加上老舊房屋和高層建筑越來越多，公共場所設備老化的問題也會越來越突出，今后上海面對公共安全風險所承受的壓力會越來越大。從上海發生的“11· 15”靜安教師公寓火災到“12·31”外灘踩踏事件，再到各省市屢有發生的地鐵、電梯傷人事故，公共安全事件往往既給人民群眾生命財產安全造成嚴重損失，又會耗費政府大量的人力財力進行善后處理。公共安全事件往往成為誘發社會不穩定情緒的導火索。如何引入市場的力量，既能事先做好防范監督，對風險實現更加科學的管控，萬一風險發生，又能減輕政府在處置此類事件中的壓力，把損害風險降至最小，及時穩定社會情緒，這是保險行業在未來可以深入研究的課題，也是拓展保險業未來發展的路徑。

未來上海可以通過由點及面的方式，在全市逐步推進民生保險全覆蓋。主要可以通過以下兩個方面來實施：一是將商業保險納入政府的公共安全管理體系，政府逐漸從“當事人”的身份，轉為“管理協調人”的身份，利用保險費率的風險發現能力和保險的“正外部性”特征，強化風險事前的干預和管理，將部分行政管理成本“外化”給保險行業。二是在全市推廣政府購買民生保險項目，完善公共事件商業保險善后處理機制。“12·31”事件中，中國人壽是出險客戶最多的公司，事后公司也針對理賠數據做了認真的分析，發現保險保障程度相對較低，而且是出于被動購買的較多。社會保障水平的程度以及公眾認知程度的提高，與政府政策導向和民生保障項目的推進是密不可分，目前，上海只有嘉定、奉賢、長寧、徐匯等4個區縣由政府購買民生保險，覆蓋面還可進一步拓寬。

（三）要進一步發揮保險作為社會管理防火墻的作用

未來保險業在創新產品、服務、模式的同時，也不能忘了保險的基礎和本源，還應繼續研究怎么樣可以把最基礎的東西做好，這可能也正應對了李克強總理提出的“工匠精神”，用在保險行業也很有必要。那么什么是基礎和本源，我們認為，防災防損這個社會管理防火墻的功能就是其中之一。當前中國已經進入風險高發新常態，呈現出災害頻次增加、損失加劇、多災并發等特點，同時，食品安全、水和空氣污染等問題也不斷曝光，社會管理的壓力和成本不斷攀升。針對上述新常態，“新國十條”特別將保險納入災害搜索防范救助體系，其目的就是要發揮市場化作用，利用保險的費率杠桿對災害的防治進行約束激勵，減輕政府社會管理的壓力和成本。在“十三五”期間，保險業應當緊密圍繞防災防損這一基礎和本源進一步拓展發展路徑。

保險業自身就是經營風險的行業，沒有風險就沒有保險，所以保險業對風險的認知、識別、避免和分散，比任何行業都有更加專業和深刻的認識。具體來說，保險業相對擁有三個優勢：一是保險業積累了豐富的風險管理經驗，為了自身經營的穩定性和營利性，有效地控制標的物的出險率，最大限度減少災害損失。二是保險行業培養了大量有經驗的風險管理人才，這幾年保險業吸納了社會各類優秀人才，這些風險管理專家團隊，對認知風險發生的規律、測算單位風險的損失率、制定更好的防護措施，起到了非常重要的作用。三是通過積累海量災害事故經驗數據，可以對社會管理提供非常重要的大數據支持。

那么如何發揮這些優勢，即發揮這些優勢的媒介和抓手是什么，我們認為要大力發展各類責任險。保險業風險管理的手段是一個有效的激勵，保險主體風險管理得好，保險公司就可以從費率杠桿方面加以體現，管理得不好，保險公司就在風險選擇和在承保的條件上加以約束，這就是市場的作用和力量。所以，保險業更多地參與自然災害管理、城市風險管理、巨災預防管理、環境污染管理、食品安全管理、醫療安全管理，保險業發展的空間就會越來越大。我們堅信，保險業如果在發揮本源功能方面做得越多，老百姓的安全感就會越大，社會的安定感就會越強，國家穩定發展的根基就會越牢，保險業的形象就會越好，保險的一些薄弱點就會從根本上得到改變。

總而言之，多做一些真正讓老百姓看得見、摸得著、體會得到的事情，社會各方才會對保險的作用擁有更加直接的感受，才會對保險擁有更高的接受度。作為保險行業，也只有堅持服務大局、服務民生，真正成為經濟助推器、社會穩定器和風險防火墻，才能在未來獲得更加開闊的發展道路。

總而言之，多做一些真正讓老百姓看得見、摸得著、體會得到的事情，社會各方才會對保險的作用擁有更加直接的感受，才會對保險擁有更高的接受度。