小腦幕切開術對重型顱腦損傷并腦疝繼發腦干損傷中的療效觀察

周曉忠

小腦幕切開術對重型顱腦損傷并腦疝繼發腦干損傷中的療效觀察

周曉忠

目的 研究小腦幕切開術在重型顱腦損傷并腦疝繼發性腦干損傷中的臨床療效。方法 選擇重型顱腦損傷并腦疝繼發性腦干損傷患者94例作為研究對象，結合研究的需要，隨機分為對照組（46例）和觀察組（48例）。對照組患者實施常規清除顱內血腫大骨瓣減壓治療，觀察組患者則在此基礎上實施小腦幕切開術。觀察2組的治療效果和并發癥情況。結果 觀察組患者環池、腳間池、四疊體池的顯現率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組隨訪6～12個月后患者良好率、中殘率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。植物生存率、重殘率、死亡率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 在對重型顱腦損傷并腦疝繼發性腦干損傷患者的治療方面，小腦幕切開術可有效緩解重型顱腦損傷并腦疝繼發性腦干損傷的病情，療效好于常規清除顱內血腫大骨瓣減壓治療，致殘率和死亡率更低，可推薦使用。

重型；顱腦損傷；腦疝；繼發性；腦干損傷；小腦幕切開術

作為神經外科常見的急危重癥，重型顱腦損傷病情重，致殘率和致死率高，救治的關鍵是及時手術清除顱內血腫及壞死腦組織，既往常以常規清除顱內血腫大骨瓣減壓為主，術后死亡率較高，效果并不理想[1]。本研究對選取的患者中的48例行小腦幕切開術，與常規清除顱內血腫大骨瓣減壓做對比，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院2011年1月～2014年

1月收治的重型顱腦損傷并腦疝繼發性腦干損傷患者94例，結合研究的需要，隨機分為對照組和觀察組。其中對照組（46例），男32例，女14例，平均年齡為（35.4±6.21）歲，其中車禍傷14例，高空墜落傷13例，擊打傷11例，砸傷5例，跌傷3例，病程

0.5 ～6 h；觀察組（48例），其中男35例，女13例，平均年齡為（32.4±8.27）歲，其中車禍傷18例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，砸傷3例，跌傷6例，病程0.5～6 h。2組患者一般資料的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 本研究中所有患者均在入院時進行CT檢查，繼而急診手術治療。對照組實施常規清除顱內血腫大骨瓣減壓治療，繼而常規清除顱內血腫大骨瓣減壓；觀察組患者則在此基礎上實施小腦幕切開術，具體實施中，在清除血腫及壞死腦組織后，繼而用腦壓板輕輕地將顳葉底部上抬，直至小腦幕切跡緣，借助這種方式，即可探查小腦幕裂孔，確保環池閉鎖顯現出來，腦干受擠壓，接下來用腦膜鉤于小腦幕上緣巖骨后平行方向挑起小腦幕邊緣，在此基礎上，用尖刀切開小腦幕1.5～2.0 cm，打開環池可見腦脊液涌出。接下來硬膜減張縫合半球表面，針對顱內壓不能有效緩解者，宜選擇雙側去骨瓣減壓，并實施對側小腦幕切開。針對患者中雙側瞳孔散大者，應針對性行單側去大骨瓣減壓，繼而實施小腦幕切開，完善手術治療[2-3]。

1.3 觀察指標 48 h內復查頭顱CT，其與環池、腳間池、四疊體池，記錄顯效率，2組患者均隨訪6～12個月，評價2組COS評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件分析全部數據，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后2組環池、腳間池、四疊體池的顯現率 觀察組患者環池、腳間池、四疊體池的顯現率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后2組環池、腳間池、四疊體池的顯現率對比(n)

2.2 隨訪6～12個月后2組患者的COS評分 觀察組隨訪6～12個月后患者良好率、中殘率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。植物生存率、重殘率、死亡率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 隨訪6～12個月后2組患者的COS評分對比[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷并腦疝繼發性腦干損傷有著較高的病死率，且患者預后較差，通常選擇清除血腫+去標準大骨瓣減壓治療，若效果不佳，為了及時緩解腦干受壓，可采用小腦幕切開術，有利于后續治療。小腦幕切開的指征為：（1）GCS評分3～5分，CT顯示環池消失或環池有積血，有原發性腦干損傷，有明確腦干受壓者；（2）GCS＜8分，單側瞳孔散大2～3 h以上，若出現繼發腦干損傷者，或雙側瞳孔散大時間在2 h內；（3）清除顱內血腫后，腦搏動差及腦疝組織未能復位者。治療方面，術中行小腦幕裂孔區域的探查，發現無腦脊液流出或流出不暢，且見環池及基底池閉鎖，針對其中的腦疝嵌頓者，則應當對其行小腦幕緣切開術[4-6]，具體實施中，應當注意以下幾方面：（1）應避免損傷Labbe靜脈，術后會形成嚴重的顳葉水腫；（2）手術多采用經顳下入路，基于此，小腦幕切開需在標準去骨瓣減壓的基礎上進行，對應的骨窗下緣應咬至中顱窩底部，實現對顳底組織抬起，實現對小腦幕的充分顯示；（3）小腦幕緣臨近大腦后動脈、中腦、動眼神經，有滑車神經與其并行，手術時易造成對其的傷害，針對此，在切開小腦幕時要在直視下對神經等重要結構避開，術中打開環池可見腦脊液涌出[7-8]。

本次研究結果可以發現，觀察組患者環池、腳間池、四疊體池的顯現率均高于對照組，觀察組的手術效果更佳，有效提升顯現率。觀察組隨訪6～12個月后患者良好率、中殘率均高于對照組，植物生存率、重殘率、死亡率均低于對照組，觀察組患者在隨訪過程中，生存情況比對照組要好，有利于預后。

綜上所述，在對重型顱腦損傷并腦疝繼發性腦干損傷患者的治療方面，與常規清除顱內血腫大骨瓣減壓相比，小腦幕切開術可有效緩解小腦幕切跡疝導致的繼發性腦干損傷，療效更高，致殘率和死亡率更低，可推薦使用。

[1] 李強,胡國慶,顧建華,等.小腦幕切開術對重型顱腦損傷并腦疝的臨床研究[J].臨床神經外科雜志,2013,10(1)：43-45.

[2] 湯家才.小腦幕切開術治療重型顱腦損傷并小腦幕切跡疝22例分析[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2014,27(1)：39-41.

[3] 黃福獻,榮衛江,楊曉輝,等.腦疝復位治療外傷性小腦幕切跡疝的臨床療效[J].新疆醫科大學學報,2013,36(3)：349-352.

[4] 羅富華,郎洪剛,陳弼政,等.小腦幕裂孔切開術對重型顱腦損傷并腦疝患者的臨床應用價值[J].北方藥學,2012,9(2)：52.

[5] 麥劍培,夏俊標,馮偉堅,等.重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術的臨床分析[J].中國醫學創新,2013,19(265)：121-122.

[6] 劉臻,汪兵.小腦幕切開術對重型顱腦損傷并腦疝的臨床研究[J].中國現代醫生,2010,48(18)：155-156.

[7] 黃毅.大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷合并腦疝治療中的臨床應用分析[J].四川醫學,2013,34(7)：947-949.

[8] 張杰,李世樟,朱棟梁,等.大骨瓣減壓小腦幕切開治療重型顱腦損傷并腦疝的療效觀察[J].微創醫學,2015,10(4)：502-504.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.019

江西 341000 江西省贛南醫學院第一附屬醫院（周曉忠）