臨床路徑在我國醫院管理中應用的現狀與展望

郭靖

摘 要：本文對現階段我國臨床路徑在醫院管理中的應用的現狀進行闡述，并分析臨床路徑應用中存在的問題，對臨床路徑未來的發展進行展望。希望通過本文的分析研究，使醫院管理過程中臨床路徑更好的發揮作用。

關鍵詞：臨床路徑；應用

臨床路徑（（clinical pathway， CP）的發展已有近20年的歷史。目前，國外對臨床路徑的研究與應用基本處于成熟階段。美國、英國、澳大利亞、日本、新加坡及我國臺灣、香港地區都有大量文獻報道，其中美國近60%的醫院使用臨床路徑，病種已不局限于外科手術病種，而是從外科向內科、從急性病向慢性病、從院內向社區醫療服務、從單純臨床管理向醫院各方面管理擴展。近幾年，國內也開始對臨床路徑進行理論探討和應用研究。

一、臨床路徑在我國的應用現狀

臨床路徑在近幾年被引入國內，并在一些醫院及部分病種中得以應用。2002年5月在北京召開了“床路徑研討會”，吳袁劍云等主編了《臨床路徑實施手冊》。以“臨床路徑”為關鍵詞，檢索1996-2003年度的CBM數據庫，得到相關文獻43篇；檢索中國期刊全文數據庫，得64篇；檢索中文期刊全文數據庫，得59篇。結果表明，臨床路徑自1996年介紹入我國大陸[21，目前尚處于研究與應用的起步階段。所查文獻涉及臨床路徑在醫療管理、護理管理、經營管理、藥學管理上的應用及理論研究，其中實踐總結性文章所占比例不超過4000，病種多涉及外科手術疾病的管理。

（一）醫療管理

北京協和醫院將膽囊切除術、肺炎、充血性心力衰竭和陰道分娩等4種疾病進入臨床路徑，使住院天數降低了24.68% -31.96%，平均住院費用下降了16.59%-58.31%。北京大學第三醫院對起搏器植入術和擬行介入治療的心絞痛及急性心肌梗死病人應用臨床路徑，使平均住院天數下降了15%，醫療費用下降了6% -'10%。四川大學華西醫院對膝關節鏡術和人工關節置換術患者應用臨床路徑管理，使住院天數明顯縮短，醫療費用下降，服務品質和患者滿意度均有較大幅度提高。湖南省兒童醫院以小兒外科的房室間隔缺損、尿道下裂、先天性巨結腸及闌尾炎進入臨床路徑管理，在對鞘狀突高位結扎術患兒應用臨床路徑管理中，使術前等待時間、術后恢復時間及總住院時間均得到縮短，病人滿意度提高，住院費用下降。中南大學湘雅醫院對室間隔缺損修補圍術、胃癌和結腸癌病人實施臨床路徑，可減少住院時間及臥床時間，降低住院費用，提高健康教育效果，促進病人康復。彬州第一人民醫院對甲狀腺瘤病人應用臨床路徑管理，使等候手術時間和住院日明顯縮短，住院費用明顯減少，病人滿意度和健康教育掌握率明顯提高。自貢市第四醫院對心臟射頻消融術住院病人實施臨床路徑管理，徐州胸科醫院對風濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病和普通胸科（食道、肺部）疾病應用臨床路徑管理，使總住院日和術前住院日明顯下降，護理服務品質及患者滿意度明顯提高。廣東省人民醫院對產科及部分病種實施臨床路徑管理，使平均臥床天數、平均住院天數和并發癥發生率明顯下降，患者滿意度明顯提高。解放軍總醫院在骨科引入臨床路徑理論與方法，實現對住院診療過程的實時控制，縮短了平均住院天數，提高了患者滿意度，降低了醫療費用，加強了制度的落實；對臨床路徑變異進行了分析，建議采用優化系統流程和加強對住院醫師的管理來加強對變異的有效管理，認為對變異情況的記錄和分析，是對臨床路徑內容科學性及合理性的有效檢驗途徑之一，并采用對住院病例信息綜合分析的方法，確定臨床路徑適用對象和主題選擇。第三軍醫大學西南醫院對剖宮產、部分腰椎間盤突出手術病人應用臨床路徑，明顯縮短了平均住院時間，降低了住院費用，提高了病人滿意度；并探討了確定多術式單病種臨床路徑實施范圍和住院時間的方法。嘉興第二醫院對膽囊切除術患者實施臨床路徑管理，結果住院天數明顯縮短，病人滿意度明顯提高，但費用下降不明顯。

（二）護理管理

廣西醫科大學第一附屬醫院對甲狀腺瘤切除術、子宮肌瘤全切術及住院糖尿病患者，開展臨床護理路徑和健康教育，取得了良好的效果。廣州腦科醫院對首次住院精神分裂癥患者應用臨床路徑實施健康教育，效果較好。濟寧醫學院附屬金鄉醫院將臨床路徑與親情護理相結合，應用于甲狀腺瘤切除術患者，明顯縮短了住院日和術前等待時間，使病人滿意度顯著提高。山西醫科大學第一醫院在SARS病人護理中應用臨床路徑，提供了高效率的整體系統協作服務，可促進SARS病人保持樂觀心態。解放軍第九四醫院運用臨床路徑形式對慢性病人進行自我管理，認為運用臨床路徑的方法，便于操作，指導性強，效果較好。張慰倫認為，護士在臨床路徑的整個過程中都發揮著重要作用。石曉梅等認為，臨床路徑的實施將使整體護理向更深更高層次發展。劉家望認為，臨床路徑是一種符合國情順應民心的護理服務模式。張曉明提出，臨床路徑是培養護理專家的重要途徑。

（三）藥學及經營管理

張波等通過藥劑師在臨床路徑各個過程中的作用，提出藥劑師要走進臨床，更好地服務患者。史國兵等認為，臨床路徑的應用中，藥劑師要加強對藥物知識、醫學知識、經濟學知識和心理學知識的掌握，加強責任意識和知識更新意識，促進合理用藥。文黎敏認為，以臨床路徑測算病種成本具有良好發展前景，并探討了按病種的臨床路徑測算病種成本的計算方法和費用分攤方法。

二、存在問題

（一）開展的范圍小、進入的病種少

目前國內僅僅局限于少數醫院開展了臨床路徑的應用研究，開展較早且較成熟的只有北京協和醫院、北京大學第三醫院、解放軍總醫院、四川大學華西醫院、中南大學湘雅醫院等少數大型綜合性醫院。進入臨床路徑的也多以手術處理的外科疾病為主，病種相對單一，對慢性病和社區衛生服務中臨床路徑應用的報道罕見，對內科疾病的臨床路徑應用僅停留在臨床護理路徑上。

（二）起步晚、研究的深度不夠

1996年，臨床路徑就以“關鍵路徑”的名稱引入國內，但相關應用報道于2001年才陸續出現，2003年報道明顯增多，但大部分還是探討對臨床路徑的認識和組織實施的對策，以普及宣傳臨床路徑的概念、理論基礎及組織實施方法為目的，應用及經驗總結涉及面窄、深度不夠，僅限于實施過程的結果分析及經驗總結，對未來臨床路徑可能遇到的相關法律地位問題及信息采集與目前醫院信息系統建設相關性等問題探討不全面。

（三）費用控制不理想

臨床路徑之所以產生于美國并得以普及，在于它是有效的提高服務質量、降低醫療費用的科學管理工具?！坝帽容^低廉的價格，提供比較優質的服務”，是社會對醫院的要求，也是醫院的服務宗旨。從目前報道來看，只有北京協和醫院對費用控制比較理想，雖然報道多有“費用降低對比統計學提示差異顯著”，但尚有部分報道未提示費用對比的統計學處理結果。

三、發展展望

（一）隨著國民經濟持續穩定增長，人民物質文化生活水平逐步提高，衛生保健意識增強，特別是黨的十六大提出到2020年全面建設小康社會的宏偉目標，對醫院的發展和社會保障功能的履行提出了新的要求。2001年我國衛生總費用已達5.3億元，占國民生產總值的5.37%，并將以每年10%的速度增長，個人衛生支出比重持續增加。但目前醫院提供的衛生服務與小康社會的目標要求尚有一定差距，醫療費用的增長超過了經濟發展和居民可支配收入的增長水平。用比較低廉的價格滿足人民日益增長的衛生保健需求，特別是滿足人民基本醫療保障需求，是醫院義不容辭的歷史責任和義務。醫院如何合理、有效地利用衛生資源，采取科學的手段提高保障效益，是社會和政府對醫院的根本要求，也是醫院生存和發展的基礎。

（二）隨著社會主義市場經濟體系的逐步建立和制度完善，加入WTO后，面對醫療市場日益激烈的競爭，以及醫院級別評定和分類管理的實施，政府對醫院宏觀調控逐漸增強，國有醫院產權制度改革進一步深化，如何加強醫院的全面管理，提高醫院的競爭力和可持續發展能力，更好地履行醫院的社會功能和提高經濟效益，是醫院必須面對的課題。通過引入臨床路徑，可發揮醫療、護理的優勢互補，增強多專業的合作意識，培養團隊精神和提高凝聚力，以標準化的醫療文書及信息管理提高醫療質量，為醫院管理和醫學科研、教學提供詳實可靠的依據，達到社會效益與經濟效益雙豐收。同時，通過臨床路徑的運用，積極引導病人及其家屬參與整個醫療過程，可加強醫患溝通，充分體現以病人為中心的服務理念。

綜上所述，近年來，衛生體制改革已經逐漸深入，城鎮職工的基本保障已經擴大了范圍，逐漸完善了保障體系和制度，其中，臨床路徑的應用使職工住院天數和醫療費用大大減少，使醫療質量得到提升，擴大了醫院的經濟效益，由此可見，臨床路徑在我國各級醫院應用十分具有價值，應被予以推廣。

參考文獻：

[1] 黃先濤.臨床路徑管理的發展與現狀[J].中國病案，2014年 11期.

[2] 楊風年，王靜.臨床路徑在醫療質量管理中的應用探討[J].中國醫學創新，2014年 19期.

[3] 楊琴. 臨床路徑在醫療管理中的應用現狀及展望[J]. 右江醫學，2011年 04期.