改良性結腸造瘺術在外傷性結腸損傷治療中探討

牟云川，黃世華，翟勛云南省昭通市第一人民醫院普外科，云南昭通　657000

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改良性結腸造瘺術在外傷性結腸損傷治療中探討

牟云川，黃世華，翟勛
云南省昭通市第一人民醫院普外科，云南昭通657000

[摘要]目的探討改良型結腸造瘺術在外傷性結腸損傷治療中的療效。方法整群選擇2008年1月—2014年12月于該院進行外傷性結腸損傷治療的患者98例，按照治療方案分為觀察組和對照組，觀察組使用改良性結腸造瘺術對患者進行治療，共計59例，對照組患者使用傳統治療方案進行治療，共計39例，觀察兩組患者一期痊愈和二期痊愈的比例，觀察兩組患者術后并發癥發生情況。結果觀察組患者一期愈合率為93.22%，對照組為76.92%，觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組并發癥發生總計7例，發生率為11.86%，對照組發生12例，發生率為30.77%，觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論改良型結腸造瘺術對于外傷性結腸損傷具有良好效果，既能夠提高患者一期愈合率，又能夠降低患者并發癥發生概率和并發癥的嚴重程度，護理方便，減少患者承受二期治療的身體痛苦和心理痛苦，改善患者的預后，有很高的安全性，療效確切。

[關鍵詞]改良性結腸造瘺術；外傷性結腸損傷；療效

外傷性結腸損傷是腹部外科常見的疾病，其發病率較高，處理困難，并發癥多，死亡率較高[1]。據統計，外傷性結腸損傷在開放性腹外損傷中占15%～20%，在閉合性損傷中占3%～5%。臨床處理外傷性結腸損傷通常使用一期手術和二期手術，比較復雜嚴重的損傷往往選擇二期手術，但是如何改善預后，降低并發癥一直是臨床探討的課題[2]。該院從2008年1月—2014年12月在臨床上使用改良性結腸造瘺術對59例外傷性結腸損傷進行治療，取得了良好的療效，現將臨床資料回顧性總結如下，以便為后續的臨床工作提供理論依據，現報道如下。

表1　兩組患者基本資料[n（%）]

表2　兩組患者臨床愈合與并發癥比較[n（%）]

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇2008年1月—2014年12月于該院進行外傷性結腸損傷治療的患者98例，按照治療方案分為觀察組和對照組，觀察組使用改良性結腸造瘺術對患者進行治療，共計59例，平均年齡（37.52±6.23）歲，病程（5.86±4.93）h，對照組患者使用傳統治療方案進行治療，共計39例，平均年齡（36.79±6.73）歲，病程（6.05± 5.10）h，兩組患者性別、疾病分期差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1研究方法觀察組：行改良性結腸造瘺術。患者術前常規補液、抗感染治療，留置胃管、導尿管。患者全麻后根據患者受傷部位選擇切口，逐層開腹，進入腹腔后檢查臟器受損情況，通常結腸破口可在腹腔污染最嚴重部位找到，使用橡皮筋將破損腸管上下兩端阻斷，將結腸破口修剪，使用4號線荷包縫合，在破口處植入26號菌型管，將荷包縫合，取大網膜片，其上涂抹醫用膠后貼于結腸創面上，造瘺口緊貼腹壁垂直引出造瘺管于腹壁外，清洗腹腔，于造瘺口周以及盆腔防止引流管。修補其他臟器合并損傷，遠端結腸管關閉，3個月后患者恢復良好，行二期關瘺手術。

對照組：行常規結腸造瘺術。術前準備同對照組。患者仰臥，右上經腹直肌切口或右上腹橫切口。顯露橫結腸切開腹膜后，將橫結腸提出切口。用生理鹽水紗布墊圍護，將確定外置部分的橫結腸的大網膜分離，結扎出血點，隨即將大網膜放回腹腔。外置橫結腸系膜無血管區切一小口，用一短玻璃棒穿過，玻璃棒兩端用一段膠管套住固定，將外置腸管的脂肪垂與腹膜縫合。腹膜和筋膜用中號絲線間斷縫合，皮膚用細絲線間斷縫合，最后，用手指探查切口松緊度。一般切口與腸壁間隙以能容一手指為合適。.處理外置腸袢，需即時減壓，可在外置腸袢切一小口，向近端放入蕈狀導管，用細絲線作荷包縫合封閉，導管外端連接引流瓶。最后，用凡士林紗布包裹外置腸袢的周圍及腸壁，并將玻璃棒墊起。

1.2.2分析指標觀察兩組患者一期痊愈和二期痊愈的比例，觀察兩組患者術后并發癥發生情況。

1.3統計方法

用SPSS 14.0統計學數據處理軟件處理研究中所有相關數據，計數資料采用百分比（%）表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

結果發現，觀察組患者一期愈合率為93.22%，對照組為76.92%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組并發癥發生總計7例，發生率為11.86%，對照組發生12例，發生率為30.77%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3　討論

外傷性結腸損傷是臨床上比較常見的腹部外傷，往往伴隨肝、膽、脾、小腸、腸系膜、膀胱等其他臟器損傷或者骨折[3]。該病在初期病情較輕，臨床癥狀不明顯的時候往往會被其他臟器病情所掩蓋，術前多有誤診、漏診情況發生[4]。據統計，在閉合性腹腔損傷中結腸損傷的誤診和漏診約為1/10，而約有15%的患者因此導致死亡。通常臨床上診斷腹腔臟器出血使用診斷性腹壁穿刺，但是如果結腸損傷較小，破損處被糞塊所堵塞，或者就診及時，滲出量少，就有可能發生假陰性結果[5]。空腔臟器破裂在腹壁平片上會有膈下游離氣體這一典型表現，但是結腸位置偏下，又有糞塊等填塞，出現假陰性結果也不在少數，這也是外傷性結腸損傷容易誤診漏診的又一原因[6]。因此，該病很大比例是在手術中確診。所以在臨床中應該注意，對于開放性腹部損傷的患者，如果發現創口確實深入覆膜腔，則應開腹探查以排除結腸等內部臟器損傷的可能。對于閉合性損傷的患者，如果發現腹膜刺激癥持續加重、腹腔穿刺液中含有糞便、嚴重的全身中毒癥狀、或者腹壁X片發現游離的氣體等征象，則應該考慮到結腸損傷的可能，患者癥狀持續加重則必須開腹探查，防止延誤病情[7]。

有關外傷性結腸損傷的治療方法是一期愈合療效好還是二期愈合療效好，臨床上尚有爭議。因為結腸特別的結構和功能，其內容物為糞塊等富含細菌的排泄物，且結腸腸壁薄，血運差，愈合能力不強，因此縫合后縫合口處容易發生腸瘺，引發感染，造成嚴重并發癥甚至導致死亡[8]。所以二期愈合比較理想，待腹腔炎癥消退再行撤瘺口，但是這種術式患者承擔痛苦較大，腸壞死等并發癥的發生率也較高,因此部分醫者認為一期愈合更為穩妥。尤其是隨著醫療水平的進步，以及高效抗生素的發展，更是為一期愈合提供了便利條件。本實驗觀察組59例患者中有4例發生了吻合口瘺，為術后5～8 d發生，發現患者吻合口瘺發生后，于瘺口附近另外放置引流管1根，同時密切觀察患者術區變化，加大抗生素藥物使用。4周后5例患者造瘺口附近均無糞便，則將引流管拔出，帶造瘺管出院。其余患者均為一期愈合，一期愈合率為93.22%，略高于臨床報導的90%。對照組患者采用傳統術式，術后9例發生吻合口瘺、腸粘膜壞死等，進而二期愈合，一期愈合率為76.92%。觀察組患者共計發生7例并發癥，包括3例皮炎，1例缺血壞死，2例造口狹窄和1例黏連分離，沒有膿腫發生，并發癥發生率為11.86%。對照組患者發生4例皮炎，3例缺血壞死、2例造口狹窄、1例黏連分離以及2例膿腫，共計12例，并發癥的發生率為30.77%。由此可見，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，且差異具有統計學意義。彭吉繞[9]對48例外傷性結腸損傷的患者行改良性結腸造瘺術后，一期愈合89.58%，高于該研究的76.92%，這應該與主刀醫生、手術組以及術后護理人員的經驗有關。隨著經驗的不斷積累，一期手術的成功率在不斷提升。

為了提高一期愈合率，降低術后并發癥發生率，就需要把握手術時機，嚴格掌握手術指征。對于患者行改良性結腸造瘺術應該注意，首先患者傷后不應該超過6 h，時間過長，腹腔炎癥程度嚴重，則對于該術式的成功有很大影響。其次患者無休克或者輕度休克能夠在短時間糾正，這樣的患者能夠更好的耐受手術。再次，開腹后患者腹腔無嚴重污染，或者經過沖洗以后腹腔清潔程度比較滿意，這樣對于減少術后并發癥的發生有重大意義[10]。再者，結腸損傷的破口不能超過結腸周徑的一半，且其所屬的腸系膜損傷不嚴重。最后，患者無其他臟器骨骼的嚴重合并損傷。滿足以上5點，則可行改良性腸造瘺術。在術中應該注意將患者結腸的糞便盡可能清理干凈，防止糞便于腹腔擴散，加劇炎癥；荷包縫合不能過緊，防止發生造瘺口缺血，也不能過于松弛，而使糞便從造瘺口漏出；術中清洗腹腔務必徹底，引流充分，防止腹腔黏連等并發癥發生；術后生長抑素應該盡早使用，以抑制腹腔消化液的分泌，導致腹膜受到刺激，誘發感染，通常使用7 d，7 d后更改為生長激素應用，以加快組織生長恢復；抗生素要使用高效、廣譜，并且足量，以防止術后并發癥的發生；將造瘺口和腹壁使用醫用覺進行粘連，這樣即使造瘺口發生漏口，也只是從造瘺管周圍漏出，不會對腹腔發生影響[11]。只要在造瘺口周圍放置引流管，將漏出液體引流即可，避免了二期愈合的發生。

綜上所述，改良型結腸造瘺術對于外傷性結腸損傷具有良好效果，既能夠提高患者一期愈合率，又能夠降低患者并發癥發生概率和并發癥的嚴重程度，護理方便，減少患者承受二期治療的身體痛苦和心理痛苦，改善患者的預后，有很高的安全性，療效確切[12]。但是在臨床應用過程中要嚴格把握該術式的適應癥和禁忌癥，同時在手術操作過程中要嚴格謹慎，這樣才能夠增加手術成功幾率。

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The Discussion of Improved Colostomy Surgery in the Treatment of Traumatic Colon Injury

MOU Yun-chuan,HUANG Shi-hua,ZHAI Xun
Department of General Surgery,Zhaotong First People，s Hospital in Yunnan Province,Zhaotong,Yunnan Province,657000 China

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of improved colostomy surgery in the treatment of traumatic colon injury.Methods 98 cases with traumatic colon injury admitted in our hospital during January 2008 to December 2014 were selected and divided into the observation group and the control group according to the treatment plan.59 cases in the observation group were given the improved colostomy surgery and 39 cases in the control group were given the traditional treatment.The proportion of the first intention and the second intention and incidence of postoperative complications of the two groups were compared.Results The first intention rate was much higher in the observation group than that in the control group（93.22%vs 76.92%）,the difference was statistically significant（P＜0.05）.The incidence of complications was much lower in the observation group than that in the control group[11.86%（7 cases）vs 30.77%（12 cases）,the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The improved colostomy surgery in the treatment of traumatic colon injury has good effect,which can increase the rate of first intention,reduce the probability and severity of complications,reduce the physical and psychological pain in the second phase of treatment,improve the prognosis of patients with high safety and exact efficacy and easy nursing.

[Key words]Improved colostomy surgery;Traumatic colon injury;Clinical effect

[中圖分類號]R656.9

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2016）01（c）-0004-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.004

[作者簡介]牟云川（1966-），男，云南昭通人，本科，副主任醫師，研究方向：普外科。

收稿日期：（2015-10-25）