孕中期超聲軟指標(biāo)、結(jié)構(gòu)畸形在產(chǎn)前診斷21-三體綜合征中的價值

沈曉慧，邢偉，張曉青，虞斌，張玢，鄭芳秀.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇常州　200；2.江蘇省常州市婦幼保健院超聲科，江蘇常州　200；.江蘇省常州市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，江蘇常州　200；.江蘇省常州市婦幼保健院實(shí)驗室，江蘇常州　200

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孕中期超聲軟指標(biāo)、結(jié)構(gòu)畸形在產(chǎn)前診斷21-三體綜合征中的價值

沈曉慧1，2，邢偉1，張曉青3，虞斌4，張玢4，鄭芳秀4
1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇常州213003；2.江蘇省常州市婦幼保健院超聲科，江蘇常州213003；3.江蘇省常州市婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，江蘇常州213003；4.江蘇省常州市婦幼保健院實(shí)驗室，江蘇常州213003

[摘要]目的探討孕中期超聲軟指標(biāo)、結(jié)構(gòu)畸形在產(chǎn)前診斷21-三體綜合征中的價值。方法整群選取2011年1月—2014年12月期間常州市婦幼保健院經(jīng)產(chǎn)前診斷中心會診行羊膜腔穿刺確定核型的胎兒1448例，其中130例在孕中期超聲檢查中發(fā)現(xiàn)軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形。對伴有軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形胎兒的超聲圖像進(jìn)行回顧分析，并與染色體核型結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果1448例胎兒染色體核型分析中檢出21-三體39例，異常檢出率2.69%。其中130例伴有軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形者檢出21-三體11例，異常檢出率8.46%。診斷21-三體的敏感度，特異度分別為28.21%（11/39），91.55%（1290/1409）。檢出的11例21-三體胎兒中，有3例伴單一軟指標(biāo)，4例伴多發(fā)軟指標(biāo)，4例伴結(jié)構(gòu)畸形。11例21-三體胎兒表現(xiàn)的軟指標(biāo)有：NF增厚、脈絡(luò)膜囊腫、輕度側(cè)腦室擴(kuò)張、輕度腎盂擴(kuò)張、腸管強(qiáng)回聲和心室強(qiáng)光點(diǎn)。涉及的結(jié)構(gòu)畸形有：鼻骨短小或缺失、消化系統(tǒng)畸形、心血管系統(tǒng)畸形。結(jié)論超聲軟指標(biāo)、結(jié)構(gòu)畸形會增加患21-三體綜合征的風(fēng)險，但不能以超聲作為診斷的唯一手段。對孕中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形的胎兒，應(yīng)建議孕婦行產(chǎn)前咨詢以決定是否行侵入性穿刺。

[關(guān)鍵詞]孕中期；超聲軟指標(biāo)；結(jié)構(gòu)畸形；產(chǎn)前診斷；21-三體綜合征

表1　11例21-三體胎兒核型、超聲表現(xiàn)及產(chǎn)前診斷指征情況

21-三體綜合征是一種嚴(yán)重且常見的染色體異常，發(fā)生率為1/600-1/800，由于目前尚無切實(shí)有效的治療方法，一旦出生21-三體兒，將給患兒家庭和社會帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此早期發(fā)現(xiàn)和早期處理變得十分重要。超聲雖然不能直接診斷胎兒染色體的核型，但能安全、直觀地檢出胎兒明顯的結(jié)構(gòu)畸形和超聲軟指標(biāo)。隨著遺傳超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲越來越被產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用到產(chǎn)前診斷胎兒染色體異常中。該文對該院2011年1月—2014年12月孕中期超聲發(fā)現(xiàn)軟指標(biāo)或胎兒結(jié)構(gòu)畸形，經(jīng)產(chǎn)前診斷行羊膜腔穿刺的130例胎兒進(jìn)行回顧性分析，探討孕中期超聲軟指標(biāo)、結(jié)構(gòu)畸形在產(chǎn)前診斷21-三體綜合征中的價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取2011年1月—2014年12月期間常州市婦幼保健院經(jīng)產(chǎn)前診斷中心會診行羊膜腔穿刺確定核型的胎兒1448例，其中130例在孕中期超聲檢查中發(fā)現(xiàn)軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形。對伴有軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形胎兒的超聲圖像進(jìn)行回顧，并與染色體核型結(jié)果進(jìn)行對照。孕婦年齡20～43歲，平均（30.62±5.57）歲，所有檢查孕婦均知情同意。

1.2儀器與方法

儀器使用美國通用公司生產(chǎn)的GE Voluson 730 Expert，GE Voluson E8，GE Logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹超聲檢查，探頭頻率3～5 MHz。

超聲檢查：孕婦取仰臥位，按順序依次檢查胎兒頭顱、面部、胸、腹、脊柱、四肢、胎盤、臍帶、羊水等結(jié)構(gòu)，當(dāng)檢出超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形時，建議產(chǎn)前診斷中心會診，并定期超聲隨訪。

染色體核型檢查：Esaote Mylab 50超聲儀（凸陣探頭3.5 MHz），PCT-B穿刺針（22 g×150 mm），染色體分析儀萊卡GSL-120全自動染色體掃描儀，計算機(jī)分析儲存系統(tǒng)。在超聲引導(dǎo)下穿刺，盡量避開胎盤，經(jīng)腹抽取20～30 mL羊水，將羊水置人無菌試管送遺傳實(shí)驗室。穿刺后觀察30 min，觀察是否有宮縮等不適，超聲監(jiān)測復(fù)查胎心，無異常可離院。送遺傳實(shí)驗室的羊水經(jīng)細(xì)胞接種、培養(yǎng)，常規(guī)方法制片，G顯帶后，分析20個中期分裂相，再結(jié)合計算機(jī)分析存儲系統(tǒng)作進(jìn)一步分析處理。

2　結(jié)果

1448例胎兒染色體核型分析中檢出21-三體39例，異常檢出率2.69%。其中130例伴有軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形者檢出21-三體11例，異常檢出率8.46%（見表1）。診斷21-三體的敏感度，特異度分別為：28.21%（11/ 39），91.55%（1290/1409）。檢出的11例21-三體胎兒中，有3例伴單一軟指標(biāo)，4例伴多發(fā)軟指標(biāo)，4例伴結(jié)構(gòu)畸形（見表2）。

11例21-三體胎兒表現(xiàn)的軟指標(biāo)有：NF增厚、脈絡(luò)膜囊腫、輕度側(cè)腦室擴(kuò)張、輕度腎盂擴(kuò)張、腸管強(qiáng)回聲和心室強(qiáng)光點(diǎn)。涉及的結(jié)構(gòu)畸形有：鼻骨短小或缺失、消化系統(tǒng)畸形、心血管系統(tǒng)畸形。

表2　130例伴超聲軟指標(biāo)、結(jié)構(gòu)畸形胎兒的染色體核型檢查結(jié)果

圖1　三體胎兒20+4周超聲圖

3　討論

21-三體綜合征是一種嚴(yán)重的出生缺陷，主要由于生殖細(xì)胞減數(shù)分裂過程中發(fā)生的21號染色體不分離，這種不分離是隨機(jī)的，與遺傳無關(guān)。使用安全有效的方法早期診斷成為減少21-三體兒出生的關(guān)鍵。該研究中伴有軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形的胎兒21-三體檢出率為8.46%，明顯高于其在正常人群中的發(fā)生率。

在21-三體胎兒中超聲結(jié)構(gòu)畸形的檢出率較低，有報道稱僅25%～33%的病例可出現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)畸形[1]，常見于心血管系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)。如房室共道、室缺、十二指腸閉鎖、小的臍疝[2]等。該研究中有4例伴結(jié)構(gòu)畸形，占所有檢出的10.26%（4/39），主要為十二指腸梗阻（圖1）、房室間隔缺損、主動脈離斷、鼻骨短小或缺失，低于相關(guān)報道。原因可能由于該院超聲系統(tǒng)產(chǎn)科檢查時間為22～26周，而羊膜腔穿刺從19周始，部分孕婦在22周時已知曉染色體核型結(jié)果，放棄系統(tǒng)產(chǎn)科檢查所致。同時由于21-三體并無特異性的結(jié)構(gòu)畸形，產(chǎn)科醫(yī)生如果以此來診斷21-三體，將有大部分陽性病例被漏診。許多21-三體無超聲結(jié)構(gòu)畸形或僅伴超聲軟指標(biāo)異常，同時超聲軟指標(biāo)常于孕20周之前出現(xiàn)，可在系統(tǒng)產(chǎn)科檢查之前經(jīng)一般超聲檢查發(fā)現(xiàn)，為診斷21-三體提供很好的補(bǔ)充指導(dǎo)。在該研究11例21-三體胎兒中即有7例僅表現(xiàn)為單一軟指標(biāo)或多發(fā)軟指標(biāo)，因此結(jié)合超聲軟指標(biāo)可提高21-三體的檢出率。

中孕期常用的超聲軟指標(biāo)有NF增厚、輕度腦室擴(kuò)張、脈絡(luò)膜囊腫、小腦延髓池增寬、心室強(qiáng)光點(diǎn)、腸管強(qiáng)回聲、輕度腎盂擴(kuò)張、單臍動脈及長骨短小等等[3]，這些軟指標(biāo)常為短暫出現(xiàn)，一般認(rèn)為軟指標(biāo)可以使胎兒患染色體異常的風(fēng)險提高。目前國內(nèi)外對超聲軟指標(biāo)的爭議主要在發(fā)現(xiàn)超聲軟指標(biāo)時臨床的處理意見以及哪一項超聲軟指標(biāo)對染色體異常更有價值。此外，軟指標(biāo)陽性的評分主要用于高風(fēng)險孕婦的中孕期篩查，而評分標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。Nyberg報道[4]孤立指標(biāo)的21-三體似然比：NF為11，腸管增回聲為6.7，肱骨短小5.1，心室強(qiáng)光點(diǎn)1.8，股骨短小為1.5，腎盂擴(kuò)張為1.5，如多個指標(biāo)則上升為16。Bromley[5]也認(rèn)為頸項透明層增厚和肱骨短小是侵入性診斷最充分的依據(jù)。Benacerraf則認(rèn)為NF 2分，腸管強(qiáng)回聲、腎盂擴(kuò)張、長骨短小及心室強(qiáng)光點(diǎn)評1分，≥2分為陽性[6]。在該研究11例21-三體中發(fā)現(xiàn)NF增厚3例，輕度腦室擴(kuò)張2例，腸管回聲增強(qiáng)2例，輕度腎盂擴(kuò)張2例，心室強(qiáng)光點(diǎn)1例，脈絡(luò)膜囊腫4例。NF增厚現(xiàn)被認(rèn)為是中孕期區(qū)分21-三體和非21-三體最準(zhǔn)確的軟指標(biāo)，當(dāng)中孕期發(fā)現(xiàn)時，其發(fā)生21-三體的危險性增加17倍[7]。增厚的NF可能會逐漸消退，但消退與否并不影響其患病風(fēng)險。該院將NF增厚作為獨(dú)立高危因素進(jìn)行產(chǎn)前診斷，在該研究中有3例胎兒NF增厚，占所有21-三體胎兒的7.69%（3/39）。診斷21-三體的陽性預(yù)測值為33.3%（3/9），高于其他軟指標(biāo)。而該研究檢出的21-三體中未發(fā)現(xiàn)肱骨短小者，一方面是由于該研究樣本量較小，另一方面是由于孕中期超聲一般產(chǎn)科檢查中，未將肱骨作為常規(guī)測量項目所致。該研究以為在測量到股骨長度小于2 SD時，應(yīng)同時測量肱骨，以聯(lián)合分析風(fēng)險。由于軟指標(biāo)常為一過性，并且亦出現(xiàn)在相當(dāng)比例的染色體核型正常的胎兒，因此超聲發(fā)現(xiàn)軟指標(biāo)后應(yīng)定期隨訪。由于胎兒伴輕度腦室擴(kuò)張、小腦延髓池增寬或輕度腎盂擴(kuò)張，亦可能是神經(jīng)系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)畸形的前期表現(xiàn)，因此應(yīng)提高警惕。對排除染色體異常的胎兒，如不伴結(jié)構(gòu)畸形則大多預(yù)后良好[8]。

近年來，國外胎兒篩查的重點(diǎn)已逐漸放在11～13+6周的早孕期[9]，但是由于孕早期胎兒各臟器尚未完全發(fā)育，并且胎兒生長是一個動態(tài)過程，有些畸形為一過性表現(xiàn)，有些畸形在早孕期尚未能被超聲發(fā)現(xiàn)，因此孕早期超聲目前仍然無法完全替代孕中期超聲[10]。隨著產(chǎn)前診斷的不斷發(fā)展，以往的一些傳統(tǒng)的超聲軟指標(biāo)應(yīng)該被重新定義，這需要對不同人群進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性研究，對21-三體胎兒的早發(fā)現(xiàn)、早處理是產(chǎn)前診斷工作的努力方向。

綜上，胎兒伴軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形會增加患21-三體

綜合征的風(fēng)險，但不能以超聲作為診斷的唯一手段。對孕中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)畸形的胎兒，應(yīng)建議孕婦行產(chǎn)前咨詢以決定是否行侵入性穿刺。

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The Value of Ultrasonographic Soft Markers and Structural Abnormalities in the Second Trimester in Prenatal Diagnosis of Trisomy 21 Syndrome

SHEN Xiao-hui1,2,XING Wei1,ZHANG Xiao-qing3,YU Bin4,ZHANG Bin4,ZHENG Fang-xiu4
1.Medical Imaging Department,The Third Affiliated Hospital of Soochow University,Changzhou,Jiangsu Province,213003 China;
2.Ultrasonography Department,Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital,Changzhou,Jiangsu Province,213003 China;
3.Prenatal Diagnosis Center,Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital,Changzhou,Jiangsu Province,213003 China;
4.Clinical Laboratory,Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital,Changzhou,Jiangsu Province,213003 China

[Abstract]Objective To investigate the value of ultrasonographic soft markers and structural abnormalities in the second trimester in prenatal diagnosis of trisomy 21 syndrome.Methods From January 2011 to December 2014,1448 cases in Prenatal Diagnosis Center in Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital were given amniocenteses to determine the chromosome karyotypes after consultations,of them,there were 130 cases with ultrasonographic soft markers or structural abnormalities during the second trimester.The ultrasonic images of fetuses with ultrasonographic soft markers or structural abnormalities were reviewed and compared with the results of chromosome karyotypes.Results Among 1448 cases of chromosome karyotype analyses,39 cases were found with trisomy 21 and the abnormal detection rate was 2.69%.Among the 130 cases with ultrasonographic soft markers or structural abnormalities,11 cases were found with trisomy 21 and the abnormal detection rate was 8.46%.The sensitivity and specificity of ultrasonographic soft markers and structural abnormalities in the diagnosis of trisomy 21 was 28.21%（11/39）,91.55%（1290/1409）.Of the 11 cases found with trisomy 21,3 cases also had single soft marker,4 cases had multiple soft markers,and 4 cases had structural abnormalities.The soft markers of 11 cases with trisomy 21 were thickened nuchal fold（NF）,choroid plexus cyst,mild ventriculomegal,mild pyelectasis,echogenic bowel and echogenic intracardiac focus.And the structural abnormalities of 11 cases with trisomy 21 were nasal bone short and small,nasal bone absence,digestive system abnormalities and cardiovascular system abnormalities.Conclusion Although ultrasonographic soft markers and structural abnormalities suggest a higher risk of trisomy 21 syndrome,ultrasonic diagnosis can，t be regarded as the only way for diagnosis.Prenatal counseling should be given to pregnant women whose fetus with soft markers or structural abnormalities found by ultrasonic examination in the second trimester for determining whether or not they accept invasive puncture.

[Key words]Second trimester;Ultrasonographic soft markers;Structural abnormalities;Prenatal diagnosis;Trisomy 21 syndrome

[中圖分類號]R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1674-0742（2016）01（c）-0014-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.014

[作者簡介]沈曉慧（1979-），女，江蘇常州人，碩士在讀，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科超聲。

收稿日期：（2015-10-20）