髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的回顧性研究

王剛 李玉民

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的回顧性研究

王剛 李玉民

目的 回顧性研究髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折患者的臨床特點，對比半髖置換術(shù)和全髖置換術(shù)治療股骨頸骨折的效果，分析影響患者髖關(guān)節(jié)評分的因素。方法 單中心回顧性研究，隨訪于北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的患者490例。對所有患者的年齡、性別、受傷原因、骨折類型、患肢側(cè)別、伴隨疾病、手術(shù)時間、出血量、住院時間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能情況等方面進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 因股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共490例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)202例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)288例。男145例，女345例，所有患者平均年齡(75.3±9.5)歲。骨折類型主要為Garden IV型，摔傷是患者的主要致傷原因。半髖置換組對比全髖置換組，患者年齡更大、手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少（P＜0.001）。多因素Logistic回歸分析表明年齡是影響患者髖關(guān)節(jié)功能評分的獨立影響因素，年齡越大，優(yōu)良率越低（OR=1.139，P＜0.001），術(shù)式對患者髖關(guān)節(jié)評分影響無統(tǒng)計學意義（P=0.336）。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折患者多為老年女性，多由摔傷等低能量損傷導致。半髖置換術(shù)較全髖置換術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小。患者年齡越大，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能越差。年齡較大、身體條件差的患者可考慮行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，年齡較小、身體條件好的患者可考慮行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

股骨頸骨折；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

股骨頸骨折是臨床常見的一種髖關(guān)節(jié)骨折，以老年人多發(fā)。隨著老齡化社會的進程，其發(fā)生率逐年上升。股骨頸骨折一般需要進行手術(shù)治療。近些年的許多研究表明高齡股骨頸骨折采用關(guān)節(jié)置換，療效明顯優(yōu)于保守治療及傳統(tǒng)內(nèi)固定治療，早已成為治療的首選方法。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為全髖置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)和半髖置換術(shù)(hemiarthroplasty，HA)，目前兩種術(shù)式還沒有明確的適應證，對此學術(shù)界還存在較大的爭議。

1 資料與方法

1.1 研究對象 北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科因股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者490例，對所有患者年齡、性別、受傷原因、患肢側(cè)別、骨折類型、伴隨疾病進行統(tǒng)計分析。

1.2 術(shù)中及術(shù)后隨訪觀察指標 統(tǒng)計分析所有患者手術(shù)時間、出血量、住院時間、術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥。對患者術(shù)后進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)功能，死亡病例隨訪并發(fā)癥。隨訪方式主要為門診隨訪及電話隨訪。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分標準[1]，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良,70～79分為中，小于70分為差。

1.3 統(tǒng)計學方法 非連續(xù)性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，連續(xù)性數(shù)據(jù)采用t檢驗，采用Logistic回歸模型進行多因素分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點分析

2.1.1 患者性別及年齡分布 所有患者的平均年齡(75.3±9.5)歲，其中男145例，平均年齡(75.5±11.1)歲；女345例，平均年齡(75.2±8.80)歲。男女患者平均年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.791）。

2.1.2 患者骨折致傷機制 患者致傷原因中摔傷472例，占96.3%，交通傷13例，占2.7%，墜落傷3例，占0.6%，原因描述不清者2例，占0.4%。

2.2 全髖置換術(shù)組與半髖置換術(shù)組之對比 HA組患者的平均年齡(80.4±7.0)歲，THA組患者的平均年齡(71.7±9.5)歲。HA組患者年齡顯著高于THA組，2組患者年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。HA組平均手術(shù)時間(90.2±22.0)min，THA組平均手術(shù)時間(111.9±25.2)min,HA組手術(shù)時間顯著短于THA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。HA組平均術(shù)中出血(201.2±134.7)mL，THA組平均術(shù)中出血(368.9±233.7) mL，HA組術(shù)中出血量明顯少于THA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。2組患者在男女構(gòu)成比、伴隨疾病、住院時間、術(shù)前住院時間及術(shù)后住院時間上比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 HA組與THA組患者對比

2.3 髖關(guān)節(jié)功能隨訪結(jié)果與分析

2.3.1 隨訪資料和方法 對482例（圍手術(shù)期8例患者死亡，其中HA組4例，THA組4例）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折患者進行隨訪。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分標準[1]，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，小于70分為差。隨訪患者311例，隨訪率為64.5%，其中204例患者進行髖關(guān)節(jié)評分，其中HA組86例患者進行髖關(guān)節(jié)評分，THA組118例患者進行髖關(guān)節(jié)評分。

2.3.2 不同因素對髖關(guān)節(jié)功能影響 HA組及THA組隨訪患者對比，2組患者住院時間、術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但是2組患者在年齡、性別構(gòu)成、是否伴有伴隨疾病、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪患者對比情況與上述全部髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折患者HA組與THA組對比結(jié)果相一致。見表2。

表2 HA組與THA組隨訪患者對比

考慮到年齡、性別構(gòu)成、伴隨疾病、術(shù)式、住院時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等方面因素可能會對患者髖功能評分產(chǎn)生影響，首先進行單因素分析，判斷對髖關(guān)節(jié)功能評分有影響的因素。進行單因素分析時，性別、伴隨疾病、住院時間、手術(shù)時間、出血量等因素對于患者髖功能評分影響差異無統(tǒng)計學意義，而年齡、術(shù)式對于髖關(guān)節(jié)功能評分影響差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

進而將年齡、術(shù)式兩種影響因素進行多因素Logistic回歸分析。以Harris評分(0=髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良，1=髖關(guān)節(jié)功能中、差)為因變量，年齡(實際值)、術(shù)式(0=半髖置換術(shù)，1=全髖置換術(shù))為自變量建立Logistic回歸模型。結(jié)果表明年齡是影響患者髖關(guān)節(jié)功能評分的獨立影響因素，年齡越大，優(yōu)良率越低（OR=1.139，P＜0.001），而術(shù)式對患者髖關(guān)節(jié)評分影響差異無統(tǒng)計學意義（P=0.336）。見表4。

表3 不同因素對于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能影響

表4 影響髖功能評分因素Logistic回歸分析

3 討論

骨折患者的平均年齡（75.3±9.5）歲，男女患者性別比為1∶2.38，表明患病人群主要是老年女性，主要致傷原因是摔傷。據(jù)流行病學調(diào)查顯示，髖部骨折約占成年人全身骨折的7.01%，而在65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的比例為23.79%[2]。國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松為老年患者發(fā)生股骨頸骨折的最重要危險因素，采取適當?shù)念A防措施治療骨質(zhì)疏松對于防止及減少骨折有重要作用[3]。由于骨質(zhì)疏松及外傷是決定骨折發(fā)生的兩個主要因素，應該從這兩個方面著手來預防老年性股骨頸骨折[2]。

HA組手術(shù)時間較THA組手術(shù)時間明顯更短、出血量更少，半髖置換術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小。對年齡較大、身體條件差、關(guān)節(jié)活動要求不高的患者可考慮行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。多因素分析結(jié)果表明年齡是影響髖功能評分的獨立影響因素，而術(shù)式并不是影響髖功能評分的獨立影響因素。

單因素分析時全髖置換組患者功能評分優(yōu)于半髖置換，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而多因素分析結(jié)果表明術(shù)式并不是影響髖功能評分的獨立影響因素。而許多學者的研究證實術(shù)式的選擇對于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能具有影響作用，得到的結(jié)果卻并不能證明這一點，考慮主要是兩個原因：（1）由于年齡因素對術(shù)式選擇有重要影響，造成HA組患者年齡明顯偏高，而年齡又是影響髖關(guān)節(jié)功能的因素，所以年齡因素會對結(jié)果產(chǎn)生干擾；（2）該研究為回顧性研究，并沒有評估對比患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能，HA組患者年齡明顯偏高，可能患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能就不及THA組患者。為了排除年齡對于結(jié)果的影響，可以通過前瞻性隨機對照試驗來明確術(shù)式選擇對于髖關(guān)節(jié)功能的影響。

結(jié)合其他學者的研究結(jié)果，術(shù)式的選擇對于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥有重要影響意義。許多學者研究后發(fā)現(xiàn)THA術(shù)后患者在疼痛癥狀、術(shù)后功能、術(shù)后翻修率方面優(yōu)于HA[4-7]。但由于股骨頸骨折患者多為體弱多病的老年人，進行術(shù)式選擇時除需考慮術(shù)后關(guān)節(jié)功能，亦需對圍手術(shù)期死亡率、手術(shù)創(chuàng)傷、遠期并發(fā)癥等方面進行考慮。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相對于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)功能較好，但全髖置換術(shù)手術(shù)時間長、出血量大、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率高[5-8]。結(jié)合上述不同學者的研究結(jié)論，考慮可以對年齡較小、一般狀況好、功能要求高的股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對年齡較大、一般狀況差、功能要求低的股骨頸骨折患者行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。因此，在針對特定患者選擇合適術(shù)式時，需進行個體化選擇治療。

該研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)目相對較少，僅從年齡、出血量、手術(shù)時間、住院時間、髖關(guān)節(jié)功能等方面進行分析研究，未從死亡率、髖臼磨損、感染、假體松動、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥方面進行分析及比較，未對不同種類假體進行分析及對比，未對隨訪患者進行影像學評估，且年齡因素對手術(shù)方式及住院時間等有明顯影響，為明確不同因素對于患者髖關(guān)節(jié)功能影響需進行前瞻性隨機對照研究明確。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折患者多為老年女性，多由摔傷等低能量損傷導致。半髖置換術(shù)較全髖置換術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小?；颊吣挲g越大，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能越差。年齡較大、身體條件差的患者可考慮行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，年齡較小、身體條件好的患者可考慮行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

[1] WH Harris.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969，51(4): 737-755.

[2] 張英澤.成人髖部骨折指南解讀[J].中華外科雜志,2015,53(1):57-62.

[3] 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17.

[4] 唐慶會,唐媛.全髖置換與半髖置換治療老年股骨頸骨折的療效對比分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2013,21(6):98-99.

[5] L Liao，JM Zhao，S Wei，et al.A meta-analysis of total hip arthroplasty and hemiarthroplasty outcomes for displaced femoral neck fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2012，132(7):1021-1029.

[6] HE Jun-Hui，CP Zhou，ZK Zhou，et al.Meta-analysis comparing total hip arthroplasty with hemiarthroplasty in the treatment of displaced femoral neck fractures in patients over 70 years old[J].Chin J Traumatol,2012，15(4):195-200.

[7] 韋文燦,郭景理.全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效對比[J].當代醫(yī)學,2013,19(20):68-69.

[8] PTPW Burgers，ARV Geene，MPJVD Bekerom,et al.Total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in the healthy elderly:a meta-analysis and systematic review of randomized trials[J].Int Orthop,2012，36(8):1549-1560.

Objective The aim of this retrospective study was to analyse the clinical features of the femoral neck fractures patients treated with arthroplasty,compare the outcome of THA with HA in patients with femoral neck fractures and explore potential predictors of functional outcome. Methods We introduce a single-center retrospective study.All patients who underwent arthroplasty for femoral neck fractures in Department of orthopeadics and traumatology,Peking University People’s Hospital were identified retrospectively.Age,gender,injury causes,fracture pattern,fracture side,complications,operating room times,blood loss volumes,duration of hospital stays and functional outcome were analyzed. Results 490 patients with femoral neck fractures underwent arthroplasty (202 HA,288 THA)，145 patients were male and 345 patients were female. The average age is （75.3 ± 9.5）.The dominant fractures type was Garden IV according to Garden classification.Most fractures were caused by fall damage.The patients in the HA group were older than that in the THA group (P < 0.001).The average operating room times and blood loss volumes in THA were more than in HA (P < 0.001).Other results were not significantly differen.Logistic regression demonstrated that age correlated with worse Harris hip score (OR = 1.139,P < 0.001).Conclusion Most of the femoral neck fractures patients treated with arthroplasty were old female. Most fractures were caused by fall damage.HA is less traumatic compared with THA.The younger patients achieve better outcome.HA is suitable for older and weaker patients,while THA achieves better outcome in younger and healthier patients.

Femoral neck fractures; Total hip arthroplasty (THA); Hemiarthroplasty (HA)

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.001

北京 100123 民航總醫(yī)院骨科 （王剛 李玉民）

李玉民 E-mail：1601583244@qq.com