LCT與HR-HPV DNA在預測LEEP術治療宮頸上皮內瘤變后復發中的作用

周敏

LCT與HR-HPV DNA在預測LEEP術治療宮頸上皮內瘤變后復發中的作用

周敏

目的 探討LCT與高危型HPV DNA在LEEP術治療宮頸上皮內瘤變后的隨訪復查時的作用。方法 選擇行LEEP術的CIN Ⅱ～Ⅲ級患者共180例，隨訪2年，行液基細胞學檢查（LCT）、高危HPV DNA（HR-HPV DNA）等檢查，收集患者的臨床資料，評價各種方法及因素在LEEP術治療CIN后復發的預測價值。結果 對180例患者進行了24個月的隨訪，其中5例患者失訪，失訪率為2.78%，發現復發的患者為12例，復發率為6.86%。LCT與HRHPV DNA分別用于判斷LEEP術后復發獲得了較高的敏感度、特異性及約登指數，但采用LCT+HR-HPV DNA則預測價值更高，敏感度達0.866，特異性為0.949，約登指數為0.815。結論 聯合應用LCT和HR-HPV DNA LEEP治療的復發隨訪中具有更高的指導價值，值得臨床推廣。

宮頸上皮內瘤變；宮頸環形電切術；HPV-DNA；液基細胞學檢查

宮頸癌是臨床診療中較為常見的婦科腫瘤之一，宮頸上皮內瘤變（CIN）是宮頸癌前病變，發病的高峰年齡為性活躍期。根據其侵犯宮頸上皮程度的不同可將其分為CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ[1]。目前LCT檢查已經被公認為是宮頸癌診斷不可缺少的手段，對于微小病變的分辨率高，LCT可以極大地提高陽性檢出率[2]。宮頸環形電切術(LEEP) 是官頸癌前病變的主要治療方法。然而，宮頸上皮內瘤變(CIN)保守治療后2年內將出現部分病灶殘留或者復發[2-3]。因此，臨床診治中需要加強對CIN患者LEEP術后的隨訪觀察。本研究通過對本院行LEEP手術的患者進行隨訪調查，進一步探究了宮頸搔刮和高危型人乳頭瘤病毒DNA檢查在宮頸上皮內瘤變治療中的應用效果，旨在為CIN患者的治療隨訪工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對象均為2010年2月～2013年5月期間到本院就診的患者，所選180例患者經陰道鏡活檢病理診斷為CINⅡ～Ⅲ級，擬行LEEP術，年齡21～43歲，平均年齡（35.3±5.4）歲，其中CINⅡ級62例，CINⅢ級118例，均經患者知情同意。經LEEP手術的患者均自愿接受術后隨訪，LCT和HPV DNA分型檢查以6個月進行1次，隨訪時限為2年，發現陽性病例后，給予相應的陰道鏡檢查。

1.2 方法 借助窺陰鏡實現檢查者宮頸暴露，將宮頸口的粘液拭去，并借助宮頸刷輕輕搓動，沿著順時針方向旋轉五到八周，隨后將宮頸刷緩慢取出，放置在標記有標號的取樣管中，取樣管中加有專門的細胞保存液，將瓶蓋擰緊，在室溫下保存時間不超過2 h，在4℃下保存時間不超過72 h，同時避免樣本反復凍融。

1.2.1 LCT檢測 婦科醫生采用LCT專用毛刷在患者的宮頸管和鱗柱狀上皮的交界處取脫落細胞，隨后將采樣的毛刷放置在LCT檢查專用的取樣瓶中，踐行液基細胞檢測，LCT檢測按照2004年的TBS系統進行診斷，其中包括正常的炎癥，非典型鱗狀上皮細胞不能明確意義，非典型鱗狀細胞不能排除外高度鱗狀上皮細胞內病變，低度鱗狀上皮內病變和高度鱗狀上皮內病變。LCT檢測結果大于ASCUC則為陽性。

1.2.2 HPV檢測 LCT采樣結束后患者沒有出現明顯的接觸性出血，繼續進行HR-HPV DNA采樣，借助愛普益檢驗公司的設備，其中主要包括HPV專用刷，全部伸入宮頸口中，逆時針旋轉3周，在經過10秒的停留時間后將采樣放入保存液的試劑瓶中送檢。采用美國的FDA批準的第2代雜交捕獲技術，尖刺16、18、31、33、39、51、59、68等13種高危型HPV，檢測的比值大于1.0，則診斷為HR-HPV陽性，如果LCT采樣后宮頸存在接觸性出血則在3～5 d后實施HPV采樣。

1.2.3 陰道鏡檢查 借助陰道鏡檢查宮頸上皮和血管的變化，借助醋酸白和碘實驗將陽性部位的宮頸組織實現提取，要求標本要有一定的深度，將宮頸上層的基底層進行包括，使用1%的甲醛溶液進行固定，隨后進行病理學檢查。病理檢查由病理科專業人員完成，其中異型細胞處于切緣或距離切緣0.3 cm以內表示手術切緣陽性。

1.3 評價標準 宮頸癌前病變復發標準：組織學檢查結果顯示存在宮頸上皮內瘤變即表示病變復發。

1.4 統計學方法 本次研究數據均采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 180例患者均接受24個月的隨訪，失訪率為2.78%（5/180），對175例患者中12例患者存在宮頸癌前病變復發，復發率為6.86%（12/175）。隨機分為研究組（復發患者）和對照組（未復發的患者），其中研究組12例，對照組163例，2組患者在手術切緣、ECC、LCT、HR-HPV DNA等方面差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 2組各項檢測結果與可能影響復發的因素統計

2.2 LEEP術后各檢測結果對復發的預測價值 LCT與HR-HPV DNA均具有較高的敏感度、特異性及約登指數。LCT聯合HR-HPV DNA檢測的敏感度達0.866、特異性為0.949、約登指數為0.815。見表2。

表2 LEEP術后各項檢測結果對復發的預測價值

3 討論

宮頸癌篩查一直是臨床研究的熱點問題，隨著人們生活水平的提升，廣大婦女對宮頸癌疾病的認識和預防知識也不斷增加。宮頸癌是一種比較常見的婦科惡性腫瘤之一，其發病率僅次于乳腺癌。近年來宮頸癌發病呈低年齡化趨勢發展，有很多沒有生育或者出現。流行病學調查研究顯示，宮頸癌、乳腺癌發病率呈現逐漸上升的趨勢，目前關于乳腺癌以及宮頸癌發病機制尚不清晰，多認為與飲食、家族病史等與有關，由于患者了臨床癥狀缺乏典型性，早期診斷率較低，早期診斷和治療能夠改善預后，指導育齡婦女早期進行宮頸癌、乳腺癌篩查具有重要價值。

目前陰道鏡檢查已經被公認為是宮頸癌診斷不可缺少的手段，對于微小病變的分辨率高，陰道鏡定位下活檢可以極大地提高陽性檢出率[4]。宮頸上皮內瘤變如果沒有得到及時有效的治療，將逐步發展為浸潤癌。LEEP手術中病理切緣陽性與宮頸癌病灶殘留具有一定相關性，本組研究結果顯示，復發病例切緣陽性率達到了58.33%。Prato等[5]發現切緣陽性病例復發率在9.4%～36.4%之間，因此，為了提高宮頸癌病變復發的早期診斷，即使LEEP術后切緣陰性的CIN患者，也不能忽略對患者的術后隨訪調查。

HPV感染將對宮頸癌及CIN發展造成嚴重的不良影響。HPV檢測已逐漸應用于預測宮頸癌病人的預后。E 6、E 7癌蛋白主要存在于HPV高危亞型，癌變早期將發生細胞周期異常，進而與抑癌基因P 53和Rb結合導致癌變。陰道鏡檢查和陰道鏡下定位活檢病理學檢查是當前診斷宮頸癌和宮頸癌病變前的一種有效診斷方法，但是檢查過程中會對檢查者帶來一定創傷。HPV感染是宮頸癌發生獨立性的危險因素，幾乎所有的宮頸癌患者在患病前都會出現HPV感染，尤其是高危型HPV感染，是病變過程中的一個十分危險的因素[6]。LCT檢查的優點在于其可以對子宮病變的程度進行檢查，HVP和LCT聯合檢查是在提升檢測靈敏度的基礎上，對患者早期宮頸癌患病的風險進行合理評估的方式，相對于傳統涂片法而言，LCT對標本處理的效果較好，細胞結構也能夠得到良好的保存，有助于提高陽性檢出率。且LCT依據宮頸上皮增生的程度采取相應的干預措施是阻止宮頸上皮瘤變以及HPV感染的關鍵，因此，LCT已經獲得了美國FDA認證，是代替傳統宮頸涂片法的首選。對于已婚的育齡女性來講，定期實施HPV檢查是及時篩選宮頸癌發病征象的有效手段，當檢測結果表現為陽性時，可以縮短HPV檢查間隔的時間，或者是進行LCT和HPV結合檢查，如果持續出現陽性結果，則需要進一步進行陰道檢查，防止出現漏診的現象。據相關文獻報道，HPV-DNA的宮頸癌檢出率高達99%，其中HPV 18亞型及16亞型的陽性率分別為14%、60%[7]。病變殘留獨立的高危因素包括年齡、癌變組織感染、病理結果、病理浸潤以及宮頸邊緣情況等，這些高危因素只是在某種程度上與宮頸上皮內瘤變存在已經的發生發展關系，CIN在手術治療后的，部分患者額的HPV感染能夠得到有效緩解，同時明顯降低宮頸HPV攜帶率，但是隨訪研究發現，HR-HPV患者體內的病毒并不能完全清楚，感染呈現持續狀態，這也是導致病變進展進一步發展的重要原因［8］。

綜上所述，CIN II/III級患者行LEEP治療后，LCT和HPv聯合檢測在婦女宮頸癌檢查具有無創傷和高靈敏性，極大的提高了早期宮頸癌篩選率，值得臨床推廣。

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[8] Verguts J,Bronselaer B,Donders G,et al.Prediction of recurrence after treatment for high-grade cervical intraepithelial neoplasia:the role of human papillomavirus testing and age at conisation[J]. BJOG,2006,113(11):1303-1307.

Objective To investigate the role of LCT with high-risk HPV-DNA in predicting cervical intraepithelial neoplasia under LEEP treatment after a follow-up. Methods Atotal of 180 cases of CIN Ⅱ-Ⅲ were taking LEEP surgery and followed up for two years.Liquid-based cytology (LCT),high-risk HPV DNA (HR-HPV DNA) and other tests with clinical data were collected.Predictive value of various methods and factors of recurrence were evaluated after treatment of LEEP surgery.Results 180 cases of patients hand a 24-month follow-up,5 patients were lost and the lost rate was 2.78%.12 cases could be conf i rmed that they were recurrent,the recurrence rate was 6.86%.LCT and HR-HPV DNA were used to determine the LEEP recurrence and obtained a higher sensitivity,specif i city and Youden index,respectively.But in LCT + HR-HPV DNA,it had a predictive higher value with the sensitivity 0.866,specif i city 0.949 and Youden index 0.815.Conclusion The combination of LCT and HR-HPV DNA in follow-up had a higher guiding values after LEEP treatment and it was worthy of promotion.

Cervical intraepithelial neoplasia; Cervical loop electrosurgical excision procedure; HPV-DNA; Liquid-based cytology

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.037

上海 200062 上海市普陀區中心醫院婦產科 （周敏）