超聲內鏡聯合黏膜切除術對胃隆起性病變的診治

石柳 湯建華 曹德清 林曄

超聲內鏡聯合黏膜切除術對胃隆起性病變的診治

石柳 湯建華 曹德清 林曄

目的 探討超聲內鏡（endoscopic ultrasonograpy，EUS）聯合粘膜切除術在胃隆起性病變診斷及治療中的應用價值。方法 對胃鏡檢查發現的216例胃隆起性病變患者，進行EUS檢查。排除血管性病變、外壓性改變、進展期癌變患者以及凝血功能障礙性疾病患者，最終入選內鏡下黏膜切除術（EMR）治療的患者共有165例，所有患者手術標本均進行病理學檢查。結果 通過EUS，根據內鏡圖像及超聲回聲特點對165例胃隆起性病變患者進行判定，發現間質瘤60例（36.36%）、息肉36例（21.82%）、異位胰腺20例（12.12%）、脂肪瘤17例（10.30%）、平滑肌瘤10例（6.06%）、神經纖維瘤9例（5.45%）、囊腫7例（4.24%）、胃癌3例（1.82%）、未明確診斷3例（1.82%）。與病理檢查結果比較，165例患者EUS檢查的診斷符合率為98.18%，兩種檢查方法比較，差異無統計學意義。結論 超聲內鏡聯合黏膜切除術能在準確判斷胃隆起性病變起源層次和回聲改變情況下，有效提示病變性質,使得對胃隆起性病變的切除更加準確,對于胃隆起性病變的診斷及治療具有較好的應用價值。

超聲內鏡；粘膜切除術；胃隆起性病變

胃隆起性病變泛指起源于胃黏膜及黏膜下組織的腫瘤以及胃壁外臟器和/或腫瘤壓迫所導致的隆起性病變,其具有明顯的形態學改變。由于多數隆起性病變發生于黏膜下,使得直接通過胃鏡、X線等方式明確診斷比較困難[1-2]。超聲內鏡同時具有內鏡直視診斷和超聲檢查的優點,有助于明確胃隆起性病變的來源和性質，對胃隆起性病變的診斷具有重要的作用。內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection,EMR）常用于消化道早期癌以及癌前病變治療，具有創傷小、恢復快的優點，在治療胃隆起性病變方面得到了廣泛應用。本研究選取216例胃隆起性病變進行了檢查、治療,旨在探討超聲內鏡聯合粘膜切除術在胃隆起性病變診斷及治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西省贛州市人民醫院2012年1月～2014年12月收治的胃鏡檢查發現的216例胃隆起性病變患者，進行EUS檢查。排除血管性病變、外壓性改變及進展期癌變患者，此外患者均進行血常規、止凝血時間等檢查，排除凝血功能障礙性疾病患者，最終入選EMR治療的患者共165例。其中男93例,女72例,年齡20～77歲,平均年齡（41.52±6.11）歲。術前充分告知患者內鏡治療的優點及風險，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械 PENTAX EG-2731胃鏡，PENTAX-3630縱軸EUS、德國ERRB高頻電切開、HOOK 刀、IT刀、鈦夾、注射針、熱活檢鉗、圈套器等。

1.2.2 EMR適應證和方法 在普通胃鏡檢查發現存在胃隆起性病變后,根據患者實際情況，選擇隨后或擇期進行EUS檢查。詳細記錄病變部位、大小及超聲波回聲特點等。根據胃隆起性病變的范圍、深度及性質，通過在病變黏膜下注射美蘭和腎上腺素生理鹽水，起到將病變黏膜與固有肌層分離的作用，然后分別采用注射－切割技術、透明帽吸引式EMR法、結扎式EMR法以及黏膜分次切除法（EPMR）對病變組織進行切除[3]。切除術后標本均進行病理學檢查。

1.3 統計學方法 使用SPSS16.0軟件對數據進行統計處理,計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃隆起性病變EUS與病理檢查結果對比 通過EUS對165例胃隆起性病變患者進行判定，發現間質瘤60例（36.36%）、息肉36例（21.82%）、異位胰腺20例（12.12%）、脂肪瘤17例（10.30%）、平滑肌瘤10例（6.06%）、神經纖維瘤9例（5.45%）、囊腫7例（4.24%）、胃癌3例（1.82%）、未明確診斷3例（1.82%）。165例患者EUS與病理檢查的診斷符合率為98.18%。兩種檢查方法比較，差異無統計學意義。見表1。

表1 胃隆起性病變EUS與病理檢查結果對比(n)

2.2 胃隆起性病變超聲內鏡檢查特點 162例EUS診斷明確患者的胃隆起性病變超聲回聲特點與標本病理檢查結果的對照。見表2。

表2 胃隆起性病變超聲回聲特點與標本病理檢查結果對照(n)

3 討論

EUS可在觀察消化道腔內形態學改變的同時進行超聲掃描,從而獲得清晰的內鏡和超聲圖像，其后根據消化道層次結構與病變的對應關系,較為準確的判斷出病變的來源和性質，并對病情進行診斷[4]。在超聲內鏡下可以看到上消化道管壁分為五層,從內到外依次為：第一層呈高回聲，相當于黏膜層；第二層呈低回聲，相當于黏膜肌層；第三層呈高回聲，相當于黏膜下層；第四層呈低回聲，相當于固有肌層；第五層呈高回聲，相當于漿膜層或外膜層[5]。不同的病變在超聲內鏡下有著特有的起源層次及回聲特點，經驗豐富的臨床醫師可以根據EUS顯示出的病變部位、來源、形狀、大小、邊緣以及回聲特點等綜合信息，初步區分出間質瘤、脂肪瘤、神經纖維瘤、異位胰腺、平滑肌瘤、胃癌等病變[6]。本文中EUS檢查結果顯示，胃隆起性病變中最為常見的為間質瘤、息肉以及異位胰腺,其后為脂肪瘤、平滑肌瘤、神經纖維瘤及囊腫等。上述胃隆起性病變在EUS表現上各不相同,如間質瘤表現為低回聲,回聲常不均勻,可有片狀高回聲、囊狀無回聲區或不規則無回聲區等，多起源于黏膜肌層或固有肌層；平滑肌瘤表現為低回聲,起源于黏膜肌層或固有肌層；息肉表現為低回聲或高回聲,回聲均勻或粗糙,邊界清楚，向腔內隆起,起源于黏膜層；囊腫則呈無回聲改變,起源于黏膜下層。由于間質瘤、平滑肌瘤存在著相似的超聲特點，單純通過超聲回聲改變存在診斷混淆的可能，文中的3例未明確診斷均出現在間質瘤、平滑肌瘤的判斷上。EUS診斷的局限性與操作醫師的臨床經驗密切相關，因此對于醫師的技能培訓十分重要。

EMR綜合了電凝切除、黏膜注射的優勢，是近年來臨床常用的一種內鏡下治療方法，其通過在病變組織黏膜下注射腎上腺素，從而使黏膜層與消化道肌層相分離，有助于進一步病灶切除和手術過程中出血的控制[7]。本研究中在通過EUS確定胃隆起性病變來源及性質后，根據病變的具體情況，及時分別采用注射－切割技術、透明帽吸引式EMR法、結扎式EMR法以及EPMR對病變組織進行了切除處理，并且術后回訪發現患者術后恢復快并且未出現臟器功能損害。此外，術后標本的病理學檢查發現，EUS的診斷結果比較準確，診斷符合率達到了98.18%。

綜上所述，超聲內鏡聯合黏膜切除術能在準確判斷胃隆起性病變起源層次和回聲改變情況下，有效提示病變性質,使得對胃隆起性病變的切除更加準確,對于胃隆起性病變的診斷及治療具有較好的應用價值，值得推廣。

[1] 毛華,趙敏芳,李立平，等.微探頭超聲胃鏡對食管、胃隆起性病變的診斷價值[J].胃腸病學和肝病學雜志，2011，20（1）：44-46.

[2] 徐萍，周小江，劉志堅，等.超聲內鏡對胃隆起性病變的診斷價值[J].中國臨床醫學,2008,15（5）:693-694.

[3] 湯金海,高泉根,陳易.胃黏膜切除術與黏膜剝離術治療早期消化道癌和癌前病變的比較分析[J].現代消化及介入診療，2011，16（5）：316-319.

[4] 張衛國,童強,陳滋華，等.超聲內鏡診斷表面光滑型胃隆起性病變的價值[J].胃腸病學和肝病學雜志，2010，19（6）：517-519.

[5] 范宗江，張樹榮，鄭冬青，等.胃黏膜下隆起性病變的內鏡超聲診斷與治療[J].中國醫藥，2006，1（10）：592-593.

[6] 李小華，何潔，羅忠金，等.內鏡黏膜下剝離聯合內鏡超聲在胃黏膜下腫瘤診治中的應用[J].福建醫藥雜志，2015，37（3）：8-11.

[7] 岳戰庫，陳燁.內鏡下黏膜切除術與電凝切除術治療直徑大于2cm胃扁平型病灶的療效分析[J].現代醫藥衛生，2015，31（16）：2481-2482.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.042

江西 341000 江西省贛州市人民醫院消化內科 （石柳 湯建華曹德清 林曄）