瑞芬太尼在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的腦保護(hù)作用研究

趙慧

瑞芬太尼在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的腦保護(hù)作用研究

趙慧

目的 研究瑞芬太尼在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的腦保護(hù)作用。方法 選擇52例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為觀察組（瑞芬太尼組）和對(duì)照組（硝酸甘油組）,各26例。觀察組在急性高容量血液稀釋（AHH）后使用應(yīng)用瑞芬太尼進(jìn)行控制性降壓，對(duì)照組應(yīng)用硝酸甘油控制性降壓。觀察2組患者術(shù)中血?dú)夥治龅慕Y(jié)果及腦氧代謝指標(biāo)的變化情況。結(jié)果 控制性降壓后30min及動(dòng)脈瘤夾閉后5min，2組患者靜脈血氧分壓（PjvO2）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)中靜脈血氧飽和度（SjvO2）（84.55±9.25）、頸內(nèi)靜脈氧含量（CjvO2)（107.24±19.84）均明顯高于控制性降壓前的血氧飽和度（SjvO2）（67.67±11.28）、頸內(nèi)靜脈氧含量（CjvO2)（87.41±15.19），頸內(nèi)靜脈球部血氧差（Da-jvO2)（21.05±7.96）、腦氧攝取率（CERO2)（16.18±5.94）均明顯低于控制性降壓前的頸內(nèi)靜脈球部血氧差（Da-jvO2)（41.99±10.24）、腦氧攝取率（CERO2)（33.16±7.67），且SjvO2（84.55±9.25）、CjvO2（107.24±19.84）均明顯高于對(duì)照組的SjvO2（68.48±9.68）、CjvO2（87.69±16.73），Da-jvO2（21.05±7.96）、CERO2（16.18±5.94）均明顯低于對(duì)照組的

Da-jvO2（39.67±10.28）、CERO2（32.09±6.89），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼能明顯降低腦氧代謝，保護(hù)腦細(xì)胞的正常功能。

瑞芬太尼；動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；控制性降壓；腦保護(hù)

急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）和控制性降壓（controlled Hypotension，CH）是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中常用的節(jié)約用血技術(shù)[1]。硝酸甘油是臨床常用的控制性降藥物，瑞芬太尼是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)能降低血壓、減慢心率，降低心腦的氧耗量。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中腦保護(hù)一直是臨床探討的焦點(diǎn)。一部分學(xué)者將瑞芬太尼用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中的控制性降壓，以暫時(shí)性降低腦的氧耗，保護(hù)腦細(xì)胞的功能[2]。為證實(shí)瑞芬太尼的這一作用，本研究采取隨機(jī)對(duì)照的方法，對(duì)瑞芬太尼在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的腦保護(hù)作用進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月～2015年1月大連市中心醫(yī)院接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的52例患者，隨機(jī)分為觀察組（瑞芬太尼組）和對(duì)照組（硝酸甘油組），各26例。其中，觀察組患者：男16例，女10例，年齡29～58歲，平均年齡（38.75±7.29）歲；體質(zhì)量49～68kg，平均體質(zhì)量（57.35±8.13）kg，術(shù)前Hb≥100g/L，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。對(duì)照組患者：男15例，女11例，年齡28～57歲，平均年齡（39.51±6.34）歲；體質(zhì)量50～69kg，平均體質(zhì)量（58.34±7.35）kg，術(shù)前Hb≥100g/L，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除明顯呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病及肝腎功能障礙者，2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前Hb、ASA分級(jí)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 （1）麻醉：所有患者術(shù)前均未使用任何藥物，入室后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖、芬太尼、羅庫(kù)溴銨，依托咪酯和丙泊酚，術(shù)中麻醉維持使用丙泊酚3～6mg/（kg?h）和阿曲庫(kù)銨0.5～0.7mg/（kg?h）。觀察組泵入瑞芬太尼6～10μg/（kg?h），對(duì)照組間斷靜注芬太尼。術(shù)畢前10min所有患者均停用麻醉藥物。

（2）急性高容量血液稀釋（AHH）方法：入室后所有患者均靜脈點(diǎn)滴乳酸林格液6～8mL/kg，隨后輸入萬汶15～20mL/（kg?h），輸完后剪開硬腦膜。急性高容量血液稀釋（AHH）約30min后減慢輸液速率，并以乳酸林格液維持紅細(xì)胞壓積于正常水平。

（3）控制性降壓（CH）方法：在剪開硬腦膜前滴注20%甘露醇250mL，分離和夾閉動(dòng)脈瘤期間進(jìn)行控制性降壓，此時(shí)對(duì)照組泵入硝酸甘油1～5μg/（kg?min），觀察組泵入瑞芬太尼12～30μg/（kg?h）。動(dòng)脈瘤夾閉后10min停止控制性降壓。在此過程中嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征變化，平均動(dòng)脈壓（MAP）＜65mmHg則應(yīng)減慢硝酸甘油和瑞芬太尼泵入速度。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中分別于控制性降壓前、降壓后30min、動(dòng)脈瘤夾閉后5min進(jìn)行血?dú)夥治觯^察2組靜脈血氧飽和度（SjvO2）、靜脈血氧分壓（PjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧差（Da-jvO2)及腦氧攝取率（CERO2)之間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

控制性降壓前，對(duì)2組SjvO2、PjvO2、CjvO2、Da-jvO2、CERO2進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；降壓后30min，動(dòng)脈瘤夾閉后5min對(duì)2組患者PjvO2進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)中SjvO2、CjvO2均明顯高于控制性降壓前，Da-jvO2、CERO2均明顯低于控制性降壓前，且SjvO2、CjvO2均明顯高于對(duì)照組，Da-jvO2、CERO2均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者術(shù)中血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化比較（x±s）

3 討論

急性高容量血液稀釋和控制性降壓在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中能減少出血量，防止瘤體破裂。急性高容量血液稀釋（AHH）可維持動(dòng)脈瘤的跨壁壓穩(wěn)定，避免術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，改善長(zhǎng)時(shí)間控制性降壓導(dǎo)致的腦供血不足和腦缺氧，提高手術(shù)安全性[3]。

在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，控制性降壓的藥物種類較多。硝酸甘油在體內(nèi)轉(zhuǎn)化分解后釋放一氧化氮（NO），后者具有擴(kuò)血管作用，降壓效果明顯。但在此過程中可能出現(xiàn)反射性心率增快，出現(xiàn)反跳性高血壓。心動(dòng)過速導(dǎo)致心肌氧耗增加，易導(dǎo)致心肌缺血［4］。瑞芬太尼是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)能降壓、減慢心率，降低心腦的氧耗量從而維持術(shù)中腦氧供需平衡[5]。

本研究用頸內(nèi)靜脈逆行插管技術(shù)，抽取頸靜脈球部的血液進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｔ撎幍难菏菑哪X組織直接回流的，因而可以準(zhǔn)確的判斷顱內(nèi)氧供應(yīng)及代謝情況[6]。結(jié)果顯示：瑞芬太尼控制性降壓組患者術(shù)中SjvO2、CjvO2均明顯高于控制性降壓前及對(duì)照組，Da-jvO2、CERO2均明顯低于控制性降壓前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上的研究結(jié)果表明：瑞芬太尼在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中能降低腦組織的氧代謝率，減輕腦血管痙攣，增加腦血流量，使腦血流和腦代謝保持良好的平衡，發(fā)揮良好的腦保護(hù)作用。

[1] 梁明禮，何海勇，秦峰，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫形成的早期顯微外科手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（6）：572-575.

[2] 吳碩雄，過偉，宋志高，等.瑞芬太尼控制性降壓對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者腦氧代謝的影響[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010,36（3）：46-49.

[3] 龐美美，馬健輝，蔡宏偉.不同麻醉維持方法對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者應(yīng)激水平的影響[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（4）：317-319.

[4] Farlow JL,Lin H,Sauerbeck L,et al.Lessons learned from whole exome sequencing in multiplex families affected by a complex genetic disorder,intracranial aneurysm[J].PLoS One，2015，10（3）：e0121104.

[5] 田勝蘭，周游，馮丹.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在擇期神經(jīng)外科手術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓和腦氧供需平衡的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015（1）：106-109.

[6] 張學(xué)康，趙為祿，閔佳，等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和腦氧代謝的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012,28（2）：109-112.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.095

遼寧 116033 大連市中心醫(yī)院麻醉科 （趙慧）