宮頸微偏腺癌12例臨床病理分析

于晶功 姜丹 王亞萍

宮頸微偏腺癌12例臨床病理分析

于晶功 姜丹 王亞萍

目的 回顧性研究宮頸微偏腺癌（MDA）的臨床病理學及免疫組化特征。方法 對收治的12例MDA患者臨床表現、宮頸細胞學、組織學、免疫組織化學等材料進行回顧性分析。結果 MDA臨床特征性表現為陰道大量排液及不規則流血，婦科檢查常見宮頸肥大及糜爛。病理學特征為宮頸管壁深層可見大小及形狀不規整的腺體，腺腔被覆上皮細胞類似正常的宮頸腺上皮細胞。免疫組織化學：P53+、CEA+、Ki-67+＞50%、ER-、PR-。結論MDA缺乏特異性臨床表現，組織分化程度高，病理易漏診，臨床發現晚，預后差。回顧本院10年來發現的12例宮頸微偏腺癌行臨床病理分析，以期提高病理診斷的及時性及正確性。

宮頸微偏腺癌；病理學；細胞學；診斷；免疫組織化學

宮頸微偏腺癌（MDA）又稱惡性腺瘤，是宮頸高分化腺癌，溫和的組織學特征使其與良性病變難以區分。早期診斷困難，淋巴結轉移常有發生，預后不好。早期準確診斷以及時治療MDA至關重要。收集12例MDA患者，對其臨床、病理組織學形態，細胞學，免疫組織化學進行回顧性研究，結合相關文獻進行報道，以期提高病理診斷的準確性，輔助臨床早期診斷，提高5年生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月～2015年7月經大連市婦幼保健院病理科2名主治以上病理醫師確診為MDA的12例手術標本，患者年齡48～61歲，中位年齡54歲，均已婚已孕。10年內本院共診斷宮頸腺癌1153例，其中微偏腺癌12例，占宮頸腺癌1%。7例患者主訴陰道排液、不規則出血來診，其余患者無自覺癥狀，常規婦科檢查或子宮肌瘤行全子宮切除時偶然發現。12例婦科檢查均未見特異性臨床癥狀，僅4例出現宮頸肥大，僵硬，5例宮頸重糜，其余無特殊。12例病例超聲檢查，大部分提示宮頸管肥大，血流局部豐富，局部呈宮頸囊性改變。

1.2 方法 所有標本經10%中性福爾馬林固定，常規取材，脫水，石蠟包埋，常規切片、HE染色、免疫組化。組化采用EnVison 兩步法，光鏡觀察。 所用抗體購自邁新公司。

2 結果

2.1 大體12例手術標本 均見宮頸肥大，中糜，宮頸質地偏硬，局部見納囊，粘液樣物，10例標本未見明顯腫物，1例標本見潰瘍性腫物，1例標本局部宮頸呈結節樣改變。

2.2 細胞學特點 12例患者9例行宮頸HPV檢測，僅有2例HPV陽性，其中1例HPV58+、另1例HPV52+。10例患者行TCT檢測，6例回報未見鱗狀上皮內病變，2例回報未見明確意義的不典型鱗狀上皮，僅有2例TCT回報不典型腺細胞，AGC待除外。細胞特點見圖1。可見異常的腺細胞片狀排列，局部胞漿可見粘液樣物。細胞核大，卵圓形，擁擠重疊，胞漿粗顆粒狀，可見明顯核仁。

2.3 顯微鏡下病變特點 宮頸管壁見大小、形狀不一的腺體成分。腺體的深度常超出宮頸正常腺體所在范圍。可以出現血管、神經周圍侵犯。腺腔被覆的上皮細胞為高分化宮頸腺上皮細胞，細胞柱狀，富含粘液，細胞核位于基底，核仁不明顯，核分裂象罕見。見圖2。

圖1 微偏腺癌細胞學特點（×100）

圖2 微偏腺癌組織學（HE，×100）

2.4 免疫組化結果 12例患者均行免疫組化檢測作為輔助診斷，結果如下，CEA均呈現腫瘤細胞胞質陽性，P53均呈現腫瘤細胞細胞核陽性，Ki-67+＞50%，ER-、PR-，正常宮頸腺體僅在腔緣有CEA若陽性表達，P53陰性，Ki-67+＜5%，ER+、PR+。見圖3～8。

圖3 微偏腺癌免疫組織化學CEA表達（×400）

圖4 正常宮頸腺體免疫組織化學CEA表達（×400）

圖5 微偏腺癌免疫組織化學P53表達（×400）

圖6 微偏腺癌免疫組化Ki-67表達（×400）

圖7 微偏腺癌及正常宮頸腺體組化ER表達（×400）

圖8 微偏腺癌及正常宮頸腺體組化PR表達（×400）

3 討論

3.1 臨床特點 宮頸微偏腺癌是宮頸罕見的高侵襲性惡性腫瘤，僅占宮頸腺癌1%～3%[1-2]，1975年由Silverberg和Hurt[3]首次提出，2003年WHO進一步描述其為頸管型粘液腺體，具有明顯侵襲性的腺癌，并且將其歸類為宮頸粘液腺癌的特殊亞型[4]。MDA主要臨床表現為大量的陰道流液及不規則流血，多數患者可無自覺癥狀，婦產科查體僅見宮頸肥大、變硬、糜爛。MDA由于缺乏特異性的臨床特點，容易漏診，導致臨床發現晚，預后差。關于宮頸MDA的發病機制目前尚不明確，有文獻報道部分微偏腺癌可能與腫瘤抑制基因STK11基因突變有關[5]。

3.2 病理特點 本報道以2005年至2015年宮頸腺癌為研究對象，進行回顧性研究，10年內本院共診斷宮頸腺癌1153例，其中微偏腺癌12例，占宮頸腺癌1%，與文獻[1-2]報道一致。患者年齡48～61歲，中位年齡54歲。12例MDA均為手術標本，所有病例均由病理科2名主治醫師以上病理醫師診斷。大部分病例大體宮頸沒有明確腫物，僅有宮頸管壁變厚，質地變硬，肥大及輕至中度糜爛，宮頸局部見納囊，粘液樣物。宮頸細胞學檢測以及人乳頭瘤病毒HPV篩查和宮頸活檢是早期篩查宮頸病變的主要檢測手段，但這三種方法對于MDA的診斷沒有統一標準。宮頸細胞學檢測對于MDA的診斷價值說法不一，Hirai等[6]報道認為細胞學檢查對診斷宮頸偏微腺癌是至關重要的。而Odashiro DN[7]等認為細胞學診斷不能反映MDA特點，MDA的細胞學表現與宮頸原位腺癌和宮頸子宮內膜樣腺癌重疊，診斷沒有特異性，細胞學診斷率偏低的另一個原因是取材位置局限，不易刷取理想標本，MDA沒有明確外生腫物，異型的腺體出現位置較深，當細胞學篩查或者活檢的時候取材局限，而MDA又為高分化腺癌，所以容易誤診為正常宮頸腺體[8]。在本病理報道中經確診的MDA共12例，10例患者行TCT檢測，6例回報未見鱗狀上皮內病變，2例回報未見明確意義的不典型鱗狀上皮，僅有2例TCT回報不典型腺細胞，AGC待除外。人乳頭瘤病毒HPV與宮頸浸潤性癌及癌前病變有明確的關聯性，持續的高危型HPV感染經常用來檢測宮頸癌及癌前病變。然而在MDA中HPV病毒檢測一般難以有異常發現，HPV檢測陰性。關于宮頸MDA發病的原因至今尚不明確，但它并不像普通的宮頸癌一樣，與HPV感染并無關聯[9-10]。本組報道12例患者9例行宮頸HPV檢測，僅有2例HPV陽性，其中1例HPV58+、另1例HPV52+無特異性，余HPV檢測報告均為陰性，與文獻[9-10]報道相符。

3.3 顯微鏡下特點 MDA侵犯的深度常超出宮頸正常腺體所在范圍（＞7mm）甚至深達宮頸間質層，幾乎彌漫于整個宮頸及部分頸管間質。在深部血管和神經周圍，可見腫瘤侵犯。腫瘤組織周圍出現間質纖維組織增生，炎癥反應，淋巴細胞增生，水腫等。宮頸管壁中可見大小，形態不規則的腺體成分，排列不規整，形態多樣，腺體可以呈雞爪樣、尖角狀或樹枝狀突出，一些腺體可以呈囊性，腔內有乳頭突入，腺腔被覆柱狀細胞，胞質富含粘液，細胞核位于基底，僅有少數核移至腺腔表面，核大，形態不規則，核仁不明顯，核分裂象罕見，細胞漿內充滿粘液，分泌旺盛，這些腺體類似正常宮頸腺上皮細胞[11]。本組病例報告中共有MDA12例，形態學符合以上總結，與文獻[11]報道一致。

3.4 免疫組化特點 MDA是一種比較少見的宮頸惡性腫瘤，由于細胞學診斷沒有特異性、組織學分化好，異型性輕微，單靠病理學形態診斷容易漏診，免疫組織化學輔助診斷可提供必要的參考價值，提高診斷正確性。本組報告12例患者均行免疫組織化學檢測作為輔助診斷，結果如下，CEA均呈現腫瘤細胞胞質陽性，P53均呈現腫瘤細胞細胞核陽性，12例MDA腺癌細胞細胞質CEA均呈彌漫陽性，＞80%腺癌細胞細胞核表達P53，Ki-67+＞50%，ER-/+，PR-/+。作為對照的正常宮頸腺體僅在腔緣有CEA弱陽性表達，P53陰性，Ki-67+＜5%，ER+、PR+。陽性表現為細胞核呈棕褐色。可見免疫組織化學可以作為輔助診斷宮頸MDA[12]。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 隧道樣腺叢 增生的腺體呈小葉狀分布，排列緊密，有時病變深在于宮頸管，腺體周圍是正常的宮頸間質，無促纖維結締組織增生，也無浸潤性生長，腺上皮細胞無異型性，罕見核分裂象。

3.5.2 小葉狀宮頸內膜腺體增生 增生的腺體形成多個小葉狀結構，腺體被覆良性粘液上皮，細胞可以伴有輕度的非典型性，病變部位表淺，限于宮頸管壁的內1/2。

3.5.3 中腎管增生 病變位置較深，但不累及宮頸粘膜，缺乏復雜的腺體結構，增生腺體小而規則，細胞質內有嗜酸性物質，缺乏粘液性胞質。

3.5.4 宮頸高分化腺癌 腺體明顯異型性，結構復雜，背靠背及共壁，細胞異型性明顯，核分裂象增多。

4 治療與預后

MDA治療方法及預后文獻報道不一致，目前主要沿用了同期宮頸腺癌的治療手段，采用廣泛性子宮、雙側附件切除，加盆腔淋巴結清掃，術后輔以放化療[13-14]。關于宮頸MDA預后一般認為不佳，主要原因是臨床診斷缺乏特異性，病理易漏診，未能早發現、早診斷、早治療。MDA是高分化宮頸惡性腫瘤，病例少見，臨床癥狀不典型，診斷缺乏特異性，早期診斷困難，而在病理診斷中由于組織分化好，異型性小，極易漏診，預后不佳。因此如何提高MDA的診斷水平，達到早期診斷，早期治療，是值得廣大臨床醫生進一步探討。

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Objective To retrospective study the clinical, pathological and immunohistochemical features of minimal devia-tion adenocarcinoma (MDA) of the uterine cervix. Methods The clinical pathological and immunohistochemical features were retrospectively reviewed by conducting a retrospective study of 12 cases over 10 years. Results The main clinical manifestations were vaginal watery and irregular bleeding. Signs were cervical hypertrophy or thickening. The pathological features are massive anomalous glands invade cervical deep muscularis, glandular epithelial cells many similarities with common cervix gland. Immunohistochemical staining features are P53+、CEA+、Ki-67+＞50%、ER-、PR-. Conclusion MDA lack of specificity for pahotlogical features. It possesses deceptively benign histological appearance and is difficult to distinguish with the be-nign lesions, easily missed diagnosis. Retrospectively reviewed by conducting a retrospective study of 12 cases treated in Dalian maternal and Child Health Hospital over 10 years, improved the accuracy and timeliness of diagnosis.

MDA; Pathology; Cytology; Diagnosis; Immunohistochemistry

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.23.002

遼寧 116033 大連市婦幼保健院病程科（于晶功 姜丹 王亞萍）