撫順社區糖尿病視網膜病變治療現狀調查

羅偉

撫順社區糖尿病視網膜病變治療現狀調查

羅偉

目的 調查撫順社區2型糖尿病人群中糖尿病視網膜病變（DR）的發病情況及治療現狀。方法 選擇將軍街道社區衛生服務中心管轄已確診的2型糖尿病患者，采用七方位眼底照相方法確立DR診斷。通過對入選對象問卷調查及相關指標檢測，了解其飲食、運動、血糖監測、用藥情況。結果 2073例2型糖尿病患者中確診DR 899例，發病率為43.4%。糖尿病相關知識知曉率低，治療依從性差。結論 社區糖尿病視網膜病變治療現狀令人堪憂，醫護人員要加強對其進行相關知識教育，通過建立健康檔案，定期進行規范的眼科檢查，做好DR的隨訪工作。糖尿病視網膜病變是目前的主要致盲眼病，通過對社區糖尿病人群進行篩查，建立眼科健康檔案，了解糖尿病視網膜病變的就診、治療狀況，提高早期發現、早期治療的比例，降低糖尿病盲和低視力的發生率。尿病視網膜病變是目前的主要致盲眼病。通過對社區糖尿病人群進行篩查，建立眼科健康檔案，了解糖尿病視網膜病變的就診、治療狀況，提高早期發現、早期治療的比例，降低糖尿病盲和低視力的發生率。

糖尿病；視網膜病變；社區治療；現狀

自上世紀八十年代以來，我國我國經濟迅猛增長，人們生活方式和飲食習慣的轉變，糖尿病（diabetes mellitus, DM）以驚人的速度增長，成為嚴重影響人們健康和生命的常見病變。致殘率及及致死率僅次于心、腦血管疾病及癌癥，占第三位。糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，是糖尿病的嚴重并發癥之一。由于糖尿病患者的增加，已成為當今眼科的主要致盲疾病。流行病學調查顯示，在糖尿病患者中病程20年，幾乎所有的1型和＞60%的2型糖尿病患者患有不同程度的糖尿病視網膜病變，其中5%因此失明[1]。隨著病程的延長，幾乎所有糖尿病患者都要經歷不同程度的DR。DR在治療有效階段往往缺少癥狀，晚期常致雙眼不可逆性盲。早期發現，準確診斷，長期隨訪，及時干預，對控制DR進展具有重要意義，是減少DR致盲的關鍵。

糖尿病視網膜病變早期治療研究組（ETDRS）已對DR的人群分布特征，自然病程，防治方法進行了多中心研究，證實有效的治療可以使90%的DR患者有效防止嚴重視力下降（視力＜0.025）[2]。這種有效的治療包括定期隨診，適時的視網膜激光光凝和玻璃體切除手術。視網膜激光光凝治療的時機是在視功能受損之前，一旦發生中等以上視力損害，即使光凝也很難逆轉已喪失的視功能。如果糖網進入晚期發生玻璃體積血，視網膜脫離等并發癥，即使是玻璃體切除手術預后也很差。由于2型糖尿病起病隱匿、緩慢，DR對視力的影響在疾病的不同階段也不完全相同，所以不少患者在內科明確DM診斷時DR已經存在[1]。為此，本研究選擇社區居民作為調查對象，了解糖網病治療狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月～2014年10月將軍街道15個社區慢性病管理中患有2型糖尿病的患者，經正規醫療機構確診為糖尿病和糖尿病前期，同時可以提供相應證明材料者；按醫學倫理學要求，征得本人同意，接受各種量表和問卷調查，并能配合各項眼科檢查者。共調查糖尿病患者2073例。其中，男1250例，女823例；年齡33～91歲，病程1個月～45年。1型糖尿病及繼發糖尿病患者不在此次調查內。

1.2 研究方法

1.2.1 （1）實驗室檢查：血脂（甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、腎功（肌酐、尿素氮、尿酸）、空腹血糖、糖化血紅蛋白HbA1c、尿常規。（2）臨床檢查：身高、體質量、腰圍、臀圍、血壓、心電圖。（3）眼科專科檢查：自動驗光、視力（生活視力和矯正視力）、眼壓（回彈眼壓計）、裂隙燈眼前節檢查、眼底檢查、眼底照相(Modified ETDRS 7 Photos)、光學相干斷層成像（OCT）。（4）問卷調查：受試者基本信息、社會經濟情況（職業、教育、收入等）既往病史及治療情況、家族史、運動量表、飲食營養表、生活質量量表、視覺相關生活質量量表、精神心理量表、效用評價量表。（5）建立眼科醫療檔案專業眼底病醫生讀片，根據DR程度確定隨訪時間，指導治療。

1.2.2 DR診斷按2003年國際臨床DR分級標準。見表1。

表1 國際DR嚴重程度分級

2 結果

2.1 一般情況 2073例糖尿病患者中，患糖尿病視網膜病變者899例，患病率為43.4%。輕度非增生性DR470例，占22.7%；中度非增生性DR232例，占11.2%；重度非增生性DR94例，占4.6%；增生性DR 103例，占5%。其中需要激光治療89例；需要玻璃體切除治療15例，需要眼科熒光造影檢查72例。另有白內障需要手術治療53例；疑似青光眼患者需進一步眼科檢查12例。凡符合“4、2、1”原則，即4個象限內任一象限可見20處以上的視網膜內出血、2個以上象限的靜脈串珠、1個象限以上的視網膜內微血管異常，“4、2、1”原則轉入上級專科醫院接受治療94例，占轉診總數的56%。

2.2 糖尿病相關知識知曉率 將軍街道屬于老城區，因年齡、受教育程度等因素影響，糖尿病患者的自我管理能力存在很大差異。有超過90%的患者，對糖尿病、高血壓所引發的心腦血管疾病以及糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、末梢神經病變等微血管并發癥相關知識匱乏，尤其對糖尿病視網膜病變這個糖尿病最常見的特異性微血管并發癥[3]更是知之甚少。

2.3 危險因素控制 DR的發生、發展主要與體重指數BMI、代謝控制、病程、糖化血紅蛋白HbA1c有關。現在普遍認為，DM病程的長短和血糖異常的嚴重程度是發生DR的最主要危險因素。美國的一組流行病學顯示，DR的發病率在病程小于10年組為7.0%,10～14年組為26.0%，15年以上組為63.0%，而30年組高達95%[4]。由此可見，病程越長DR的發病率越高。糖化血紅蛋白檢測顯示，大于6.5%的患者占87.0%；血脂異常者占70.0%；高血壓占35.0%。

2.4 糖尿病控制不達標，不合理用藥情況嚴重 半數以上的患者明知道自己患有糖尿病，卻未給予足夠重視，治療不積極。有的患者雖經醫院確診，但因沒有明顯“三多一少”癥狀，不愿承認自己患病。大多數患者聽信不良商家廣告宣傳和所謂專家講座，迷信中藥，拒絕西藥，對胰島素更是抵觸。諸多原因造成治療措施不力，雖經治療卻達不到血糖和其他危險因素的控制目標，當前糖尿病并發癥居高不下與長期治療未達標密切相關。

2.5 DR治療情況 DR起病隱匿，早期無明顯臨床癥狀，患者極易忽視眼部并發癥。被調查者中72.0%的DR患者為首次眼底檢查或近3年來首次檢查，35.0%無癥狀者已有DR，每年定期作眼科檢查者不足10.0%。已確診的DR患者沒能接受正規的治療方案，沒能恰當的掌握治療手段（藥物、激光、手術）和時機，沒能按醫生約定的時間隨訪。調查中，依據“4、2、1”原則，本院開辟了與上級專科醫院之間雙向轉診綠色通道，上轉患者中有44.0%未按醫囑接受規范治療。經過電話隨訪了解到：因經濟原因，醫療費無力負擔;糖尿病控制差或合并其他嚴重并發癥如腎衰、心腦血管疾病、罹患腫瘤，無暇顧及視功能損害；因個體差異，激光不耐受或難以接受激光有創治療后視野、視力的變化。大多數患者缺乏糖尿病視網膜病變的防控常識，隨診依從性差。

3 討論

早期診斷是DR治療的關鍵。DR病一旦發生，無論采取任何治療手段，其病變本身病理改變所造成的視網膜 及視功能損害均無法逆轉。因為DR患者早期視功能損害不明顯，作為最早接觸他們的社區醫生和內科醫生，如何面對被內科確診的DM患者，國際眼科理事會（ICO）組織制定的DR首選實踐規范（preferred practice pattern,PPP）為醫生篩查DR提供了指導[2]。此規范針對進入醫院就診的所有糖尿病患者，評估糖尿病關聯的視網膜病變的嚴重性，并適時給予正確的處理。要求1型DM患者在確診后5年，進行首次眼科檢查，每年隨診1次；2型DM患者在確診時即應進行首次眼科檢查，每年隨診1次；1型或2型DM患者妊娠前或早孕3個月內應進行首次眼科檢查，無DR或輕、中度非增生型DR，3～12個月應隨診1次[5]。這同時也促使眼科醫生通過儀一切可以利用的機會，向內科、社區醫生及患者進行宣傳教育，使他們明確早期進行眼科檢查的重要性，以免錯過最佳治療時間。

重視DM患者危險因素控制是眼科局部治療的保證。高血壓、心血管疾病、高血脂被認為是糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME)發生的獨立危險因素[6]。FIFLD研究表明，使用降血脂藥物非諾貝特(fenofibrate)可減少DM患者需要進行激光光凝治療的例數和激光光凝治療的次數[7]。糖尿病腎病與DR同屬微血管病變，相關研究指出，尿蛋白的出現是DME的危險因素之一，對尿蛋白的監測可預測DME[8]。因此對于DM患者的治療，眼科醫生不僅要發現局部情況，還應積極配合內分泌醫生，注重全身治療。

隨著激光機在基層的推廣和普及，激光理論和技術培訓相對滯后，使得激光治療的效果不盡如人意。具體表現在激光光凝時機掌握不當；激光光凝斑不標準；光凝部位范圍不規范等等。因此，對眼科醫生應加強培訓，明確激光治療理論、掌握激光光凝的時機及規范的治療方法，避免因操作不規范，增加激光治療的潛在風險。

從事初級眼保健的醫護人員應及時制定健康教育計劃，同社區慢性病管理醫生，對糖尿病患者進行生活方式干預，包括飲食療法、運動、控煙、合理用藥指導等，以滿足人們對糖尿病相關知識和DM自我管理知識不斷增長的需求，防止急、慢性并發癥的發生，提高生活質量，減少醫療費用。采用切實可行的篩查方法，提高DR檢出率，提高隨訪依從性和轉診效率，減少糖尿病盲和低視力發生率。

[1] American Diabetes Association.Diabetic Retinopathy[M].Diabetes care,2002,25（s）：90-93.

[2] 美國眼科學會視網膜玻璃體專家委員會編.糖尿病首選實踐規范眼科臨床指南[M].第七冊.北京:人民衛生出版社，2006：179-214.

[3] Mohamed Q,Gillies MC,Wong TY,et al.Management of diabetic retinopathy[J].A systematic review,2007,298:902-916.

[4] Kahn HA,Bradley RF.Prevalence of diabetic retinopathy:Age,sex,and duration of diabetes[J].Br J Ophthalmol,1975,59(7):345-349.

[5] Schoenfeld ER,Greene J,Wu SY,et al.Patterns of adherence todiabetes vision care guidelines:the Diabetic Retinopathy Awareness Program(DRAP)[J]. Ophthalmology,2001,108:563-571.

[6] Lopes de Faria JM,Jalkh AE.Diabetic macular edema;risk factors and concomitants[J].Acta Ophthalomol Scand,1997,77:170-175.

[7] Keech AC,Mitchell P,summanen PA,et al.Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy(FIFLD study[M]. Lancet,2007,370:1687-1697.

[8] 周從容，饒小胖，尹成玉，等.影響2型糖尿病患者黃斑水腫的全身因素相關危險因素分析[J].中華眼底病雜志，2007(23):286-287.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.108

遼寧 113006 遼寧省撫順市順城區將軍街道社區衛生服務中心眼科 （羅偉）