全程護理干預對妊娠期糖尿病孕婦分娩結局的影響

張 莉，孫冬梅，周 娟，陶敏芳，胡三蓮（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233）

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全程護理干預對妊娠期糖尿病孕婦分娩結局的影響

張 莉，孫冬梅，周 娟，陶敏芳，胡三蓮
（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233）

摘要：目的 探討產前全程護理干預對妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）孕婦妊娠結局的影響。方法 選擇在上海交通大學附屬第六人民醫院產科門診正規產前檢查并住院分娩的孕產婦為研究對象，以2011年6月—2012年6月確診的GDM孕產婦202例為對照組，以2014年1—12月確診的GDM孕產婦303例為觀察組。觀察組采用全程護理干預，包括建立針對GDM的專項健康教育課程、制定針對GDM的飲食護理、制定適合GDM孕婦的運動方案及胰島素應用指導等，比較兩組孕婦分娩結局。結果 兩組孕婦剖宮產率和自然分娩率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組中子癇前期、產后出血、糖尿病并發癥和巨大兒發生率高于觀察組，差異有統計學意義。對照組孕期體重增幅高于干預組，差異有統計學意義。兩組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義。結論 全程護理干預可以顯著降低GDM孕婦子癇前期、產后出血、糖尿病并發癥、巨大兒的發生率，控制孕期體重合理增長，值得在臨床推廣應用。

關鍵詞：妊娠期糖尿病；全程護理干預；分娩結局

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指妊娠期發生的不同程度的糖耐量異常［1］。國內以往GDM的發病率約為6.0%，但隨著我國社會經濟的快速發展，孕婦對孕期營養補充的認識誤區，以及GDM診斷新標準的實施，我國GDM的發病率有了較大增長，約為12.5%［2］。GDM給產婦及胎兒帶來一系列的影響，如對產婦可能引起妊娠期高血壓、羊水過多、產后出血、手術產、酮癥酸中毒等并發癥，對胎兒及新生兒則可能導致巨大兒、胎兒先天畸形、新生兒呼吸窘迫、新生兒低血糖等的發生率增加。本研究旨在通過對妊娠期糖尿病進行全程護理干預，隨訪妊娠結局，探討全程護理干預對降低GDM孕婦子癇前期、產后出血、巨大兒發生率的臨床效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年6月—2012年6月和2014年1—12月在我院正規產前檢查并住院分娩的首次確診為GDM的單胎孕婦，平均年齡（29.0±3.5）歲，無糖尿病史，無煙酒嗜好、無不良生育史、無家族遺傳病史，無其他系統嚴重器質性疾病等。

1.2 方法 由專人收集產前檢查資料，包括年齡、孕產次、體重、糖篩血糖、葡萄糖耐量試驗OGTT、妊娠并發癥及妊娠結局等，以2011年6月—2012年6月在我院常規產檢直至分娩且確診GDM的患者202例為對照組；以2014年1—12月在我院正規產前檢查的孕婦，產前檢查采用二步法確診的GDM患者303例為觀察組。

1.2.1 對照組 采取傳統的健康教育模式，該組患者產前檢查時接受常規護理和宣教，以講課形式，包括：①常規產檢各時段規定的指導，如飲食、運動；②妊娠主要合并癥，包括妊娠糖尿病知識宣教。

1.2.2 觀察組 在傳統護理教育的基礎上，采取全程護理干預，分為3個階段進行：（1）第1階段（孕周＜24周）全體就診孕婦參與健康教育，妊娠期糖尿病宣教，飲食指導，運動指導；（2）第2階段（孕24～32周）OGTT陰性者轉普通產科，除飲食、運動指導外，指導孕期護理，自我監護；OGTT陽性者轉產科糖尿病專題門診。GDM患者除了參加常規產前指導和宣教外，還實行專人護理干預，包括：①參加針對GDM的指導課程，課程由“女性內分泌與妊娠期糖尿病”、“妊娠期糖尿病的危害及糖篩查的意義”、“妊娠期營養與妊娠期糖時間尿病飲食”“血糖監測儀使用培訓”等模塊組成；②使用食物模型，指導孕婦制訂三餐食譜；制作各種食物含糖及含熱量的圖片，教會孕婦及家屬計算每日應攝入食物的總熱量。③制定規律的有氧運動，要求散步-中速步行，每日1次，每次30～40 min，強度以運動后有微汗或肌肉輕度酸痛。④要求GDM孕婦自備血糖儀，定時測量血糖并記錄以供隨訪。觀察組孕婦每1～2周來院隨訪1次，了解其飲食控制、血糖監測、藥物治療情況，并記錄在案。隨訪以一對一，面對面教育指導為主；⑤建立GDM孕婦及其家屬QQ群和微信群，及時答疑解惑。⑥配合醫師做好胰島素用藥指導：針對需胰島素注射的GDM孕婦，有專人指導并觀察空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/ L，餐前30 min 3.3～5.8 mmol/ L，餐后2 h 4.4～6.7 mmol/ L，夜間4.4～6.7 mmol/ L范圍［3］。同時教會GDM孕婦辨別及處理低血糖。（3）第3階段（孕周＞33周）繼續開展健康教育，飲食控制，運動指導及孕婦的血糖監測，同時進行心理干預、預防感染和圍產兒監護。比較兩組孕婦的妊娠結局：分娩方式、妊娠并發癥以及新生兒出生體重和Apgar評分等。

1.3 GDM診斷標準 所有孕婦于24～28周行葡萄糖篩查試驗（GCT）。方法：空腹測手指末梢血，將50 g葡萄糖粉溶于200 mL水中，5 min內喝完，1 h后測手指末梢血，若血糖≥7.8 mmol/ L者為糖篩查異常再進行75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT）［3］。方法［4］：OGTT前1日晚餐后禁食8～14 h至次日晨（最遲不超過上午9時），試驗前連續3 d正常體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min內口服含有75 g葡萄糖的液體300 mL，分別抽取服糖前、服糖后1 h、2 h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），達到或超過下列至少1項指標：空腹血糖（FPG）、服糖后1 h、2 h血糖值分別為5.1 mmol/ L、10.0 mmol/ L和8.5 mmol/ L，即診斷為妊娠期糖尿病［1］。

1.4 子癇前期診斷標準 妊娠20周后出現血壓≥140/90 mmHg，且尿蛋白≥0.3 g/24 h，或隨機尿蛋白（＋）。

1.5 產后出血診斷標準 胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL。

1.6 巨大兒診斷標準 胎兒體重達到或超過4 000 g者稱為巨大兒。

1.7 新生兒Apgar評分標準 根據出生1 min內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項0～2分，滿分10分，8～10分屬于正常新生兒；4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息。

1.8 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，定性資料采用卡方檢驗，定量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 基本資料 兩組孕婦的糖篩查分別為（8.89±1.17）mmol/ L、（9.75±1.04）mmol/ L，兩組比較，差異無統計學意義。

2.2 兩組孕婦分娩方式比較 見表1。

2.3 兩組孕婦妊娠合并癥及巨大兒發生率比較 見表2。

2.4 兩組孕婦孕期體重增幅的比較 見表3。

2.5 兩組孕婦新生兒出生Apgar評分比較 見表4。

表1 兩組孕婦分娩方式比較

表3 兩組孕婦孕期體重增幅的比較

表4 兩組孕婦新生兒出生Apgar評分比較

3 討論

3.1 GDM屬于高危妊娠，對孕婦及胎兒均有不利影響。對母體而言，高血糖會引起血管病變，毛細血管管腔狹窄，血管內皮增厚而形成妊娠高血壓綜合征，易出現先兆子癇、子癇、并發胎盤早期剝離和腦血管意外［5］；羊水過多的發生率增高可導致孕婦心肺功能障礙；剖宮產發生率增高；抗感染能力降低，易發生酮癥酸中毒而致死亡。對胎兒和新生兒來講，巨大兒發生率高，圍生期病死率增加，胎兒先天畸形、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、新生兒呼吸窘迫癥等發生率增加［6］。以上不利因素嚴重威脅母兒的健康和生命。早期發現、早期診斷、早期教育和早治療是GDM治療的關鍵。早期診斷GDM并積極治療可有效降低母嬰并發癥的發生，對臨床有重要意義［7］。

3.2 GDM患者通過飲食控制、適當運動、胰島素應用可以較好的控制血糖。要達到這一目標，除醫師的醫囑外，護理干預措施也起著關鍵的作用。研究表明，及時提供各種治療、護理和健康指導，通過合理的飲食管理，運動指導，藥物治療，可以使孕婦的血糖、體重達到較理想的目標，減少妊娠期孕婦合并癥及新生兒并發癥的發生［8-10］。因此，從2013年底開始，門診開展了“全程護理干預”這一新型護理模式。從孕早期開始圍繞妊娠期糖尿病這一主題，加強對孕婦GDM的宣教、飲食、運動指導，體重管理，使孕婦從“被管理”逐步發展到“自我管理”和“自我監測”，同時鼓勵GDM孕婦家屬共同參與，共同管理。全程護理干預與傳統的護理模式相比，具有“早期化、精細化、依從性高、有效性高”的優點。

3.3 研究結果顯示，兩組產婦的妊娠合并癥之間的差異有統計學意義，其中對照組中子癇前期、產后出血發生率較高，與觀察組相比，差異有統計學意義。表明通過全程護理干預可以降低GDM的妊娠合并癥的發生。對照組孕期平均體重增幅與干預組相比，差異有統計學意義，表明全程護理干預措施對孕期體重的合理增加有一定作用。GDM母體的高血糖使過多的葡萄糖通過胎盤，引起胎兒高血糖，導致胎兒高胰島素血癥，促進糖原、脂肪合成并抑制脂肪分解，導致脂肪及糖原在胎兒組織中聚集，使胎兒巨大，增加手術產率，對母體造成創傷［6，11］。GDM孕婦分娩出巨大兒的可能性遠遠高于正常孕婦組［12］；即使將GDM孕婦的血糖嚴格控制在正常范圍，GDM孕婦分娩出巨大兒的可能性仍然很大［13］。但有研究表明，通過控制飲食中脂肪，增加膳食纖維攝入，體育鍛煉等一系列措施控制血糖，可以使新生兒體重降低［14］。本研究結果顯示，對照組孕婦分娩巨大兒的發生率明顯高于觀察組，兩組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義。給予GDM孕婦以全程護理干預對新生兒的出生狀況可以產生積極的影響，可以明顯降低巨大兒的發生率［15］。本研究的另一結果顯示，觀察組孕婦剖宮產率相對較高、自然分娩率較低，但3種分娩方式在兩組中差異無統計學意義（P＞0.05）。可見護理干預不能降低糖耐量異常所致的高剖宮產率。

4 小結

本研究探討了全程護理干預在妊娠期糖尿病中的作用。全程護理干預雖然不能有效降低糖耐量異常所致的高剖宮產率，但可以顯著降低妊娠相關并發癥的發生，控制孕期體重合理增長，同時顯著降低巨大兒的發生。因此，對妊娠期糖尿病患者全程加強孕期監測和護理干預，包括健康教育、飲食護理、運動指導和用藥護理等，對于改善妊娠結局有積極作用。

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Effect of whole-course nursing intervention on pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes mellitus （Shanghai Sixth People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200233，China）

ZHANG Li，SUN Dong-mei，ZHOU Juan，TAO Min-fang，HU San-lian

Abstract：Objective To investigate the effect of whole-course nursing intervention on pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes mellitus（GDM）.Methods The data of pregnant women who had prenatal care and delivered in Shanghai Sixth People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University were chosen.The 202 GDM cases hospitalized from June 2011 to June 2012 were enrolled in the control group，and 303 GDM cases hospitalized from January to December 2014 were enrolled in the observation group.The observation group received whole-course care intervention including health education about GDM，diet care，exercise guidance，medication care，etc.The pregnancy outcomes were compared between the two groups.Results There were no significant differences in cesarean section rate，natural delivery rate，and newborn′s Apgar score between the two groups.The incidence rates of pre-eclampsia，postpartum hemorrhage，DM complications and macrosomia in the control group were higher than those in the observation group.The increase rate of body weight in the control group was higher than that in the observation group.Conclusion The whole-course nursing intervention could reduce the incidence rates of preeclampsia，postpartum hemorrhage，DM complications and macrosomia，and effectively control the body weight in pregnant women with GDM.It is worthy of clinical application.

Key Words：Gestational diabetes mellitus；Whole-course nursing intervention；Pregnancy outcome

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）03-0018-04

收稿日期：2016-01-09

作者簡介：張 莉（1975—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

通信作者：陶敏芳（1962—），女，主任醫師，博士，主要從事婦產科治療。

基金項目：上海市第六人民醫院院內基金（院內-1541）。