強化軀干肌訓練治療腦卒中后痙攣性偏癱療效分析

馬啟壽，林 茜，陳美云（福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350000）

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強化軀干肌訓練治療腦卒中后痙攣性偏癱療效分析

馬啟壽，林 茜，陳美云
（福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350000）

［摘 要］目的：觀察強化軀干肌訓練治療腦卒中后痙攣性偏癱的療效。方法：80例隨機分為治療組和對照組各40例。兩組均予采用常規康復訓練方法進行治療，治療組加用強化軀干肌訓練，兩組均治療8周。結果：兩組下肢痙攣狀態、軀干控制能力、平衡功能和步行能力治療后均較治療前有明顯改善（P＜0．05），治療后治療組各項量表評分的改善程度明顯優于對照組（P＜0．05）。結論：軀干控制訓練可以緩解腦卒中后痙攣性偏癱患者的下肢痙攣程度，提高患者的平衡功能及步行能力。

［關鍵詞］腦血管意外；偏癱；肌痙攣；強化軀干訓練

［Abstract］Objective：To observe the therapeutic effect on post-stroke spastic hemiplegia treated by strenghtening training of trunk muscle. Method： 80 cases were divided into 2 groups evenly in random， 40 cases in the study group and 40 cases in the control group. Both groups were treated with routine rehabilitation training program and the study group were treated with training of trunk muscle additionally. Both groups were treated for 8 weeks. Result： The degree of spasm of lower extremities， trunk control ability， balance function and walking ability of both groups of post-treatment was superior to that of pre-treatment（P＜0．05）. After the treatment， the improvement of each score of scales of the study group was superior to that of the control group significantly（P＜0．05）. Conclusion： Trunk control training could relieve the degree of spasm of lower extremities of post-stroke spastic hemiplegia and improve the patients’ balance function and walking ability.

［Key Words］Cerebrovascular accident；Hemiplegia；Muscle spasticity

據統計，我國每年幸存的腦卒中患者中約有80%遺留有后遺癥，給家庭和社會帶來沉重的負擔［1］。恢復期的腦卒中患者經常會出現肌肉痙攣狀態，比例高達60%以上［2］。筆者采用軀干控制訓練治療腦卒中后痙攣性偏癱，可有效緩解下肢痙攣狀態﹑提高平衡功能及步行能力，報道如下。

1　臨床資料

共80例，均為2014年12月至2015年9月我院中風康復科病房的腦卒中（包括腦出血﹑腦梗死）后有下肢痙攣的患者，隨機分為兩組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡35～60歲，平均（49.1±8.9）歲；病程27～71天，平均（39.12±11.32）天；腦梗死25例，腦出血15例；左偏癱22例，右偏癱18例。對照組男21例，女19例；年齡35～60歲，平均（48.6±8.3）歲；病程27～71天，平均（37.09±12.71）天；腦梗死24例，腦出血16例；左偏癱24例，右偏癱16例。兩組性別﹑年齡﹑病程等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

陶瓷藝術是通過造型和裝飾的形式特征表現的，也是利用材料和技術為基礎實現的。眾所周知，中國繪畫是獨領風騷的，所必需的工具是毛筆、墨、硯和顏料，線條和筆墨死基本構成要素，中國繪畫所表現的畫中意及韻味在陶瓷上都可以得到很好的表現，且中國繪畫對于陶瓷裝飾同樣有著深遠的影響，形成與眾不同的裝飾理念和表現方法。而陶瓷繪畫是指在只有兩度空間的平面瓷板上進行的純繪畫創作表現，是作為一幅畫而獨立存在的，不是器物上的裝飾紋樣，它和一般的中國畫本質是相同的，不用考慮對器物造型的適應，只是在瓷質的表面上去探尋符合工藝特點的處理手法。

納入標準：①符合1995年全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標準［3］，并經頭顱CT或MRI證實為腦梗死或腦出血；②首次腦卒中；③有偏側肢體運動功能障礙，Brunnstrom分期為III～IV期；④年齡小于等于60歲，發病在3個月以內，病情穩定，意識清醒；⑤其痙攣確為下肢伸肌痙攣模式；⑥Holden步行功能分級（functional ambulation classification，FAC）為1級以上［4］；⑦自愿參加本研究項目。

排除標準：①年齡大于60歲，病程3個月以上；②有意識障礙，癡呆或嚴重失語；③并發心肌梗死或合并嚴重肝腎功能障礙﹑重癥感染﹑嚴重的糖尿病等不適合進行本研究者；④痙攣模式為下肢屈肌痙攣；⑤伴有類風濕﹑骨折﹑外傷﹑關節攣縮等嚴重影響肢體功能的其他疾病。

兩組均在神經內科常規藥物治療的基礎上給予常規康復訓練，包括床上抗痙攣良肢體位擺放﹑被動關節活動﹑牽拉訓練﹑神經促通術﹑平衡訓練﹑步態訓練等。

2　治療方法

色譜柱為Waters Symmetry C18（4.6 mm×250 mm，5.0 μm）；熒光檢測器激發波長327 nm，發射波長521 nm；柱溫為30℃；流速為1.0 ml/min；進樣量為20 μl；流動相為0.02%磷酸溶液（A）和乙腈（B），梯度洗脫程序見表1。

肌張力評價采用改良Ashworth評定標準［5］。0級：無肌張力的增加。1級：肌張力稍有增加，被動活動患側肢體到終末端時有輕微阻力。2級：肌張力輕度增加，關節活動范圍的后50%范圍內突然卡住，然后出現較小的阻力。3級：肌張力明顯增加，被動活動患側肢體在大部分關節活動范圍內均有阻力，但受累部分仍可較容易的被動活動。4級：肌張力顯著增高，被動運動困難。5級：受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態而不能完成被動運動。

“貧道我云游四方，正巧路過了他們村子。一眼就發現此地有精靈作祟，于是循著氣息來到了他們家打聽。聽說出了這等怪事，于是我尋根溯源，才在他們家找到了這批玉器啊。”

3　觀察指標

分別對兩組訓練前及治療8周后患側下肢股四頭肌和小腿三頭肌肌張力﹑軀干控制能力和步行功能進行評價。

治療組同時給予軀干肌強化訓練。軀干肌強化控制訓練主要有以下幾種方法：①患者取仰臥位，治療師一手放于其膈肌處，提示患者盡量腹式呼吸，并隨其呼吸節律交替進行加壓或放松動作，另一手則施以叩擊或拍打手法刺激患者腹肌收縮。②患者仰臥位，在治療師幫助下屈膝屈髖，雙下肢靠攏，主動或輔助下分別向雙側擺動，達最大幅度時維持3～5s以增加對軀干肌的牽拉。治療師也可幫助患者將患側腿放置在健側腿上，健腿支撐放在治療床上，同時雙下肢有節律地向兩邊擺動促進髖外展和內收，治療師一手固定患者的膝關節，另一手穩定患者胸部，輕輕地向下壓其胸骨，幫助患者主動配合左右運動。然后患者兩腿交換，將健側腿放置在患側腿上，重復以上動作。③患者仰臥，雙腿屈曲，雙手交叉抓握抱住雙膝，同時將頭從枕頭上抬起，肩膀離開床面，身體輕輕蹺起向軀干進一步屈曲，然后再放松。該運動在減少腿的伸肌痙攣的同時，使肩胛骨前伸，抑制了上肢的屈肌痙攣。④患者取仰臥位，背部緊貼床面，屈膝屈髖90°，雙腿懸空，在空中做蹬自行車的動作，幅度不易過大，節律平緩，增強對下肢運動的控制作用。⑤患者做雙橋或單橋運動以促進患者軀干伸展。⑥患者取坐位，雙手交叉抓握，治療師雙手控制患者的軀干進行骨盆前傾﹑后傾訓練，然后幫助患側進行軀干伸展及軀干側屈運動，也可進行該運動的抗阻訓練。⑦患者取坐位，在治療師的幫助下，雙手抱肩，進行軀干健側旋轉和患側輔助旋轉訓練，然后進行身體重心向健側軀干轉移訓練。治療師也可雙手抓握患者雙肩部，進行抗阻訓練。⑧患者呈雙膝跪位，治療師站在患者背后，雙手協助患者控制骨盆，調整其姿勢，訓練患者維持此體位的平衡。治療師也可逐漸放開雙手，在輔助減少的情況下讓患者能保持跪位姿勢。

軀干控制能力采用軀干控制試驗［6］（trunk control test，TCT）進行評定。

由表4可知，該模型的F值為29.59，Prob>F值的概率小于0.0001，表明模型顯著，精確度高，模擬效果好。當變量的Prob>F值的概率<0.05時，認為該項對模型影響顯著χ1， χ2，χ3，χ2χ3 ， χ12， χ22， 對脫水量影響顯著，其中微波作用時間和微波功率χ1，χ2，χ12， χ22對脫水量的影響顯著，表明影響因子對響應值不是簡單的線性關系；而物料量影響不顯著。

兩組治療前后股四頭股和小腿三頭肌肌張力比較見表1。

平衡功能采用Berg平衡量表［Berg Balance Scale （BBS），滿分為56分］和Fug1-Meyer軀體評定量表（measurement of physical performance，MPP）中的平衡量表（滿分為14分）進行評分［7-8］。

4　治療結果

步行功能采用Holden步行功能分級（FAC）進行評定。

花期追肥配比對4個指標均有顯著影響，對地徑和開花持續天數的影響達到了極顯著水平。4個水平各有優勢，配比 N∶P∶K=15∶15∶15 在地徑和花序數量上影響較大；配比 N∶P∶K=28∶6∶6 對苗高和地徑有較好的促進作用；配比 N∶P∶K=17∶23∶5 對花期持續天數的增益最大；配比 N∶P∶K=10∶17∶23 同樣對地徑存在促進作用。從單因素來看，需要在實際操作中根據目的性狀選擇適合花期追肥配比。

表1　兩組治療前后股四頭肌和小腿三頭肌肌張力比較 （級，±s）

表1　兩組治療前后股四頭肌和小腿三頭肌肌張力比較 （級，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　n　　股四頭肌肌張力　　小腿三頭肌肌張力治療組治療前40　 2.12±1.17　3.28±1.14治療后　0.79±0.96△△*　1.98±1.04△△*對照組治療前40　 2.07±1.07　3.37±1.27治療后　1.48±0.81△　2.69±1.08△

兩組治療前后TCT﹑FAC﹑BBS和MPP比較見表2。

兩組均每天訓練1次，每次45min，每周訓練6天，共治療8周。

表2　兩組治療前后TCT﹑FAC﹑BBS和MPP比較 （分，±s）

表2　兩組治療前后TCT﹑FAC﹑BBS和MPP比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別　n　 TCT　FAC　MPP　BBS治療組治療前4050.21±10.48 1.12±0.67 3.94±2.79　 18.39±8.17治療后　84.17±12.13△*4.07±0.41△*10.47±3.18△*24.75±7.12△*對照組治療前　4051.42±12.91 1.27±0.59 3.27±2.42　 17.14±7.47治療后　74.18±11.47*3.27±0.36△*7.43±3.14*　21.07±7.01*

5　討 論

腦卒中后由于中樞神經系統損傷，引起患者運動控制障礙，使患者不能行走或出現偏癱步態，表現為行走時重心向偏癱側偏移，跨步時髖外旋﹑足下垂內翻等異常步態，導致行走速度慢﹑穩定性差。因此，步行能力障礙和平衡功能障礙常是困擾痙攣性偏癱的主要問題之一。而且在康復治療過程中發現，當患者下肢肌力有所恢復時，也不管患者軀干控制如何，家屬就攙扶患者下地行走，這樣往往形成軀干和下肢異常姿勢模式，最終形成誤用綜合征，這也是常常困擾治療師的難題之一。目前臨床上的康復訓練往往著重于癱瘓側肢體的功能訓練，而忽視對軀干肌的功能訓練，結果導致緩解痙攣的效果十分短暫，并且也無法有效地將抑制的效果延續至一般的步行功能活動中［9］。近幾年康復專家發現強化軀干肌訓練法對于改善卒中后痙攣性偏癱患者的下肢痙攣狀態和步行功能具有重要意義。

軀干控制能力和下肢運動能力是機體平衡能力以及步行﹑運動能力的綜合反映［10］，作為身體的中心，軀干是肢體活動和重心調節的基礎。Bobath療法中提出人體的運動發育順序是遵循從上到下﹑由近及遠的規律，肢體的穩定性首先出現在頸部和肩胛帶區域，然后是軀干骨盆帶，最后才為四肢。治療時應控制頭部﹑肩胛帶﹑骨盆等關鍵點來抑制異常的姿勢和肌張力，引出或促進正常的肌張力﹑姿勢反射和平衡反應。通過對軀干屈伸肌的生物力學特征及參與運動分析［11］，發現軀干肌是維持腰椎生理性前凸和平衡的主動穩定系統，肢體活動必須與軀干組合完成，軀干控制和相互協調的能力對下肢靈活性具有重要意義。相關研究還發現，當身體因環境影響或自身發生改變，需要重新調整平衡狀態時，是通過軀干肌肉如腹直肌﹑ 腹內外斜肌﹑ 斜方肌﹑背闊肌和骶棘肌等肌肉的快速反應性收縮來實現的。軀干的屈伸能力與患者的平衡功能呈高度正相關，腦卒中患者的軀干控制能力與患者的平衡功能﹑步行能力和日常生活活動能力呈正相關，國內相關報道證明了軀干對腦卒中患者步行能力和平衡能力的影響［11-12］。可見，腦卒中患者能否恢復步行及平衡功能與其軀干控制能力具有密切關系。

相對“S城”“魯鎮”來說，“未莊”是魯迅在《阿Q正傳》中所展示的另一個重要的越文化空間和場域。它不是一座城，也不是一個鎮(盡管魯迅還將它稱作為“村鎮”)，而是一個既具有典型的越文化風俗，又具有典型的“老中國”衰敗特征的村莊。魯迅對“未莊”是這樣描寫的：

幾乎所有的腦卒中患者的軀干肌都有損傷，這主要與神經對軀干肌的支配力減弱﹑廢用性肌萎縮﹑單側空間忽略等原因有關［13］。常常表現為軀干兩側肌肉張力不對稱，導致患側軀干下降長度略短于健側，重心向患側偏移，進而影響患者平衡功能。軀干肌肉神經支配來源于雙側椎體束，患側軀干同時也接受了健側大腦的支配［6］，雖然是神經纖維相對較少，但還是具有恢復正常功能的解剖學基礎。故軀干肌的恢復程度會優于主要靠大腦的可塑性恢復功能的偏癱側肢體。

在研究中，治療組除了常規訓練，還進行了軀干的屈曲﹑伸展﹑側屈﹑旋轉等訓練，向大腦提供豐富的身體運動和方向信息，增加了大腦空間位置感，可提高患者視覺和前庭覺維持平衡能力，同時還能刺激中樞神經系統對本體感覺的傳入信息進行整合， 再經錐體束發出神經沖動信息指揮骨骼肌肉系統產生隨意運動。同時經過踝﹑膝﹑髖關節和軀干的協調參與，使身體重心垂直保持在雙側臀部及雙足支撐面上，從而保證身體平衡及穩定［12］。

研究結果顯示，強化軀干肌對于腦卒中后痙攣性偏癱患者下肢痙攣狀態﹑肢體軀干控制能力﹑平衡功能﹑步行能力的改善具有顯著意義。因此，臨床上必須重視腦卒中患者的軀干控制訓練，在痙攣性偏癱患者康復訓練中和常規運動療法相結合，會達到事半功倍的效果。

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［中圖分類號］R255.233

［文獻標識碼］B

［文章編號］1004-2814（2016）05-0397-03

［收稿日期］2016-01-08