陰道分娩產后出血相關因素的分析

劉衛艷,張鴻博,劉素菊

(吉林大學第四醫院 婦產科,吉林 長春130011)

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陰道分娩產后出血相關因素的分析

劉衛艷,張鴻博,劉素菊

(吉林大學第四醫院 婦產科,吉林 長春130011)

產后出血是分娩期嚴重并發癥，是導致我國孕產婦死亡的首要原因，高于世界平均水平[1]。分析產后出血相關因素并制定防治措施是獲得良好預后的關鍵。本文對2011年吉林大學第二醫院、農安縣人民醫院及榆樹市婦幼保健院經陰道分娩的2104例產婦資料進行回顧性分析，探討產后出血的原因、相關因素及防治措施。

1資料與方法

1.1資料2011年吉林大學第二醫院陰道分娩產婦576例，平均年齡28.4歲，發生產后出血21例，農安縣人民醫院陰道分娩產婦705例，平均年齡27、8歲，產后出血30例，榆樹市婦幼保健院陰道分娩產婦823例，平均年齡27.1歲，產后出血49例。

1.2方法采用目測法+面積法+容積法測量產后出血量，分析產后出血發生率、出血原因，對產后出血產婦按年齡、孕周、是否有宮腔手術史(人工流產、刮宮、子宮粘膜下肌瘤切除術)、產次、是否陰道助產(產鉗、胎頭吸引)、是否具有合并癥或并發癥、是否多胎及新生兒體重(體重≥4000g為巨大兒)進行分組比較。

1.3統計分析采用EXCEL2007軟件進行數據整理、分析，利用SPSS13.0進行描述性統計分析，對計數資料進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1產后出血發生率2104例陰道分娩產婦中發生產后出血者100例，產后出血率為4.75%，吉林大學第二醫院產后出血率為3.46%，農安縣人民醫院為4.26%，榆樹市婦幼保健院為5.95%，三家醫院兩兩比較，差異均無統計學意義，(P>0.05)。

2.2產后出血量100例產后出血患者中出血量在500-1 000 ml者77例，1 000-1 500 ml者19例，1 500-2 000 ml者3例，1例出血量多達3 000 ml，為妊娠期急性脂肪肝，肝功能衰竭繼發凝血功能障礙、DIC。全子宮切除術2例，均為胎盤植入致產后出血，無死亡病例。

2.3產后出血原因出血原因中居首位的為宮縮乏力，占產后出血總數的69%，其次為胎盤因素，占18%，軟產道損傷占12%，凝血功能障礙占1%。

2.4產后出血的相關因素有宮腔手術史、施行陰道助產、伴有妊娠合并癥或并發癥、多胎妊娠及巨大兒是產后出血相關因素(P<0.05)，見表1。

表1　2104例陰道分娩產后出血相關因素

3討論

3.1產后出血發生率本文產后出血發生率為4.75%，與醫院等級無相關性。該研究為回顧性資料分析，且沒有精確的測量方法，產后出血量往往被低估，實際發病率可能更高。WHO產后出血指南顯示臨床估計和測量產后出血量會比實際低30-50%。產后出血量的準確評估是產后出血治療的基礎。中華醫學會《產后出血預防與處理指南》推薦的估計出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監測生命體征、尿量和精神狀態；(3)休克指數法，休克指數=心率/收縮壓;(4)血紅蛋白每下降10 g/l，出血量為400-500 ml[2]。重癥產后出血者出血速度>1 500 ml/min；3 h內出血量超過總出血量的50%；24 h內出血量超過全身總血容量[3]。

3.2產后出血原因及救治要點

3.2.1宮縮乏力宮縮乏力是產后出血的首要原因，一旦發現應立即按摩及雙合診按壓子宮，盡早使用宮縮劑，首選縮宮素及前列腺素類藥物。對于出血多、藥物效果不佳或緊急情況下應積極果斷地采取球囊或宮紗宮腔填塞，若不能取得滿意效果，行B-Lynch縫合、動脈結扎術都是有效控制出血的手段。有條件的醫院可行選擇性動脈栓塞治療，Vedantham等報道49例陰道分娩產后出血經栓塞治療的成功率為100%[4]。一旦保守治療失敗，應及時作出子宮切除的決定[5]。

3.2.2胎盤因素胎盤和胎膜殘留可行刮宮術；疑有胎盤滯留時應做陰道及宮腔檢查，若胎盤未剝離伴出血者可給予鎮靜劑后徒手剝離胎盤，注意手法正確、輕柔；若剝離困難疑有胎盤植入者，切忌強行剝離，植入面積小，深度淺者可在輸液、輸血前提下采取保守性手術治療，若仍不能有效止血，應及時行子宮切除術[5]。

3.2.3軟產道損傷胎兒娩出后立即發生陰道流血、鮮紅色，應考慮軟產道損傷。在良好照明和麻醉下充分暴露產道，仔細檢查，注意是否有多處損傷，恢復原解剖關系、爭取一次性縫合成功。發現血腫須及時切開、清除積血，縫扎出血部位，閉合血腫腔。若子宮破裂應立即開腹修補或行子宮切除術[ 5，6]。

3.2.4凝血功能障礙 一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC,應迅速補充損耗的凝血因子，維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上[ 2]。及時啟動三級急救措施，補充血容量、輸新鮮血、改善微循環，抗休克并求助麻醉科、ICU、血液科醫師等團隊協助搶救[2]。

3.3產后出血相關因素及防治措施本文顯示既往有宮腔手術史、施行陰道助產、伴有妊娠合并癥或并發癥、多胎妊娠及巨大兒是產后出血相關因素。與文獻報道一致[7，8]。因此建議：①做好計劃生育工作，指導育齡婦女避孕，減少非意愿妊娠人工流產次數。②完善孕期管理及健康教育工作，減少孕期營養過剩和巨大兒發生率。③重視孕期合并癥或并發癥，早發現、早治療、制定個體化分娩應急方案。④嚴格掌握陰道助產時機、提高助產技術。

參考文獻：

[1]肖兵,熊慶.產后出血診療進展[J].實用婦產科雜志,2010,26(1)：2.

[2]中華醫學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南[J].中華婦產科雜志臨床指南薈萃，2015,1(1):145．

[3]B-Lynch C.A comprehensive textbook of postpartumhemorrhage:an essential clinical reference for effective management[M]．2nd ed.London:Sapiens Publishing,2012:1-12.

[4]Vedantham，Hunter LA.Exploring the role of uterine artery embolization in the management of postpartum hemorrhage[J].J Perinat Neonatal Nurs,2010,24:207.

[5]Sentilhes L,Goffinet F,Kayem G.Management of placentaaccreta[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92:1125.

[6]劉興會,楊慧霞.產后出血預防和處理措施評價[J].中華圍產醫學雜志，2013,16:449.

[7]鐘秀榮,劉靜文,林菲.產后出血195例臨床分析[J].臨床醫藥實踐，2010,19(9):1211．

[8]譚慶華.產后出血的高危因素與防治[J].中國婦幼保健，2011，26(33):1561.

文章編號：1007-4287(2016)05-0841-02

(收稿日期：2015-01-18)