胃癌根治術后吻合瘺預防措施探討

彭良中湖北省黃岡市中醫院普外科，湖北黃岡　438000

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胃癌根治術后吻合瘺預防措施探討

彭良中
湖北省黃岡市中醫院普外科，湖北黃岡438000

［摘要］目的探討胃癌根治術后吻合口瘺的原因、診斷治療及預防措施。方法回顧性分析該院于2012年2月—2015 年12月診治的50例胃癌根治術后吻合口瘺的資料，以觀察術后4 d引流管引流液顏色變化為標準。結果45例經非手術治療痊愈，5例經再次手術后死亡。結論胃癌根治術后吻合口瘺發生患者死亡率高，一旦確診應盡早積極采取有效治療措施。

［關鍵詞］胃癌；根治術；吻合口瘺；預防

從2012年2月份開始，截止到2015年12月，該院共計收治胃癌根治術患者達到697例，其中，術后并發吻合口瘺50例（死亡5例）。為了分析吻合口瘺發生的原因，作者對50病例資料進行了跟蹤回顧，對病例性別、職業、習慣、術前體征、手術方式、術后4 d、36 d，42 d的引流液、胃管、營養支持等治療措施進行了統計，對發生的吻合口瘺給藥情況及B超CT檢查結果變化進行了記錄，發現通過積極的抗炎、腸外靜脈營養、鼻飼和禁食等措施治療，通常3周后患者的引流量慢慢的減少了，1個月后引流完全消失，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該院共計收治胃癌根治術患者697例，其中，女性患者319例，男性患者378例，年齡在35～75歲之間，平均年齡為55歲，其中來自門診490例，住院207例，病例身份為農民的占比65%，退休工人占比21%，自由職業者占比12%，其它職業占2%；從統計資料看，全部病例中有382例發病癥狀超過3年，212病例在1年內出現胃部不適、疼痛、梗阻等現象；家族中有胃癌病例的占比31%，長期酗酒、飲食規律不健康的占比40%；經胃鏡活檢81%為胃低分化腺癌，術后病理統計42%達到3期，35%達到2期，所有的病例都進行了腹行胃切除手術，其中包括根治性胃切除手術426例。術后出現吻合口瘺的有50例，其中，近端胃癌患者有18例，在術后1周內發病；出現賁門癌患者有8例，在術后第9天的時候發病。術后第5天出現了10例胃竇癌患者。術后使用機械吻合，進行全胃切除術Roux-en-Y消化道重建的患者有5例。上述患者都伴有肩背部酸脹不適、上腹部疼痛、發熱、板狀腹等癥狀，從引流管里流出了許多的渾濁液體，口服美蘭以后，引流管中流出蘭色液體。該研究所用信息均與患者簽署知情同意書，并經該院倫理委員會研究通過。

1.2治療措施和結果

胃癌根治術后，并發吻合口瘺患者有50例。其中，胃竇癌行胃癌根治術胃-十二指腸吻合術患者有5例，在術后第5天的時候，患者出現發熱、右上腹疼痛等癥狀，右上腹引流管中流出了渾濁液體，積極的采取了抗炎、腸外靜脈營養、胃腸減壓和禁食等措施的治療，由于患者的腹痛和發熱一直未見好轉，采取了2次手術的措施，術后患者各器官出現衰竭的情況，1個月后患者因臟器功能衰竭不治身亡。食管-空腸Roux-y吻合術患者45例，該45例患者在術后1周之內均出現了腰背部疼痛、上腹部疼痛和發熱的癥狀，引流管中流出渾濁液體，口服亞甲藍以后，引流管中流出蘭色液體，積極的采取了抗炎、腸外靜脈營養、鼻飼和禁食等措施的治療，3周后患者的引流量慢慢的減少了，1個月后引流完全消失，經過CT和B超檢查以后，未見腹腔積液和膿液殘留，于是進行拔管。患者分別在術后一個半月之內，辦理了出院手續。

表1　病例朱某全胃切除術Roux-en-y消化道重建后病情觀察

表2　術后發生吻合口瘺發生情況及其與胃癌臨床病例特征的關系［n（%）］

1.3典型病例

患者，朱某，女63歲，因“反復劍突下飽脹不適半年”入院，查體：T36.8℃P83 bpm，BP 160/90 mmHg R20 bpm，患者神志清楚，呈貧血貌，皮膚黏膜蒼白，全身淺表淋巴結未及腫大；腹平軟，肝脾肋下未及，上腹劍突下壓痛，未捫及腫塊；wbc2.85 Hb72 g/L血糖13.6 mmol/L，TP53 g/L，ALB28 g/L，門診胃鏡示：胃小彎后壁巨大潰瘍，病檢示：胃低分化腺癌；腹部增強CT示：胃小彎側胃壁增厚，可見明顯強化，其內可見潰瘍，漿膜層毛糙，考慮腫瘤性病變伴潰瘍形成。患者完善術前準備，在氣管插管全麻下行全胃切除術Roux-en-y消化道重建并置空腸營養管，放置腹腔引流管兩根，術后第4天，患者出現腹痛，腹肌緊張，發熱，腹腔引流管流出混濁液體，胃管有少量小血塊，經在DSA下患者吞服泛影葡胺見從食道空腸吻合口處溢出證實，腸外靜脈營養支持，患者肛門排氣后經空腸營養管注入營養物質，控制血糖，血壓，抗炎等對癥治療以后，術后第26天時，患者的引流量慢慢的變少了，術后第36天時，引流液完全消失。經過CT、B超檢查以后，未見腹腔積液和膿液殘留，于是進行拔管。患者在術后第42天的時候，辦理了出院手續。

2　結果

術前充分檢查心功能、糖尿病、高血壓及肺部感染，針對不同個體慎重選擇胃全切術、改進吻合口及重建消化道方式（Roux-en-y）、術后密切觀察對癥治療對吻合口瘺的預防及治療有著重大意義，對吻合口瘺的更多發生機制因素有待進一步深入研究。

3　討論

胃癌根治術后吻合口瘺是嚴重的并發癥，也是術后死亡的主要原因之一，國外學者報道，吻合口瘺死亡率高達30%。總結發生的主要原因有：①術中對周圍淋巴軟組織清掃時損傷了吻合口周邊的營養血管，造成吻合口缺血導致吻合口瘺。②消化道重建的腸管血運障礙，牽拉導致吻合口有張力，形成腸管扭曲。③食管缺乏漿膜、肌層，容易撕裂，如過度的牽拉，容易使吻合失敗。④吻合口感染引起吻合口瘺。⑤胃癌根治術術前查體合并有糖尿病，低蛋白血癥等因素。

該研究數據中可以看出，除以上所公認的危險因素外，患者的年齡［≥60歲為9（4.13%），＜60歲為4（3.67%）］以及手術方式［部分切除為11（4.05%），全切為2（2.82%）］，差異有統計學意義，在胃癌術后吻合口瘺的形成因素研究中，國內學者多從術中聯合臟器切除、合并糖尿病、術前合并低蛋白血癥等因素分析，如某學者對288例臨床患者資料分析其中7例發生吻合口瘺中，聯合臟器切除6例，合并糖尿病3例，術前合并低蛋白血癥6例，差異有統計學意義（P＜0.05），因此，作者認為這些因素也是影響胃癌根治術后吻合口瘺的重要危險因素。發生原因為高齡患者的營養供給狀態相對較差，組織再生能力較差，蛋白儲備及耐受手術應激性均不如年輕患者。因此認為對于年齡＞75歲的高齡患者，腫瘤侵及賁門術中行廣泛的淋巴結清掃需要慎重，確需可行D1清掃同時輔助術后化療。

重點要從以下方面進行預防。

①重視術前檢查。消化道的完整性、連續性在胃切除手術中被破壞，尤其是全胃切除術的死亡率和并發癥非常高。因此在手術前一定要做好充足的準備工作，比如控制好心律失常、冠心病、糖尿病、高血壓以及肺部感染等，對食管梗阻問題進行改善，改正低蛋白、貧血問題。對于長期吸咽史、肺氣腫病史以及慢支病患者一定要做好充足的術前呼吸道準備工作，這樣可以使術后肺部感染得到有效降低。

②個體化選擇全胃切除術。全胃切除術最嚴重的并發癥就是吻合口瘺，這是術后死亡的最大威脅，依據相關統計顯示，吻合口瘺的死亡率可以達到1/3。因此對于癌已經侵占了胃的絕大部分位置，比如巨型淺表廣泛早期胃癌、Borrmann4型彌漫侵潤型癌、賁門癌等是否采取全切手術，筆者認為應該依據實際情況慎重采取對應的措施。對于該研究及觀點，目前依然沒有統一的意見，國內有的學者覺得應該進行全切手術，目的是清理全部病灶，有的則主張保留殘胃有利于患者后期的恢復。

③改進吻合口辦法。患者通常出現煩躁不安、精神萎靡、腹脹、心率過快、發熱等癥狀。胸悶疼痛比較嚴重，尤其是在深呼吸的時候，疼痛向上腹部，肩背蔓延。全胃切除術后，會出現氣腫、縱膈炎、張力性氣胸等癥狀。因此要改進吻合辦法和注意手術操作。全胃切除以后，重建消化道需要構建食物儲器一個，可以有效抑制食管中流入十二指腸分泌物，手術創傷比較小、操作非常簡便。患者術后生活質量和并發癥與手術技巧的嫻熟度、合理性有著直接的聯系。對于有結腸慢性梗阻者，造成其上端腸管擴張，管壁增厚，注意應距吻器中心桿固定線0.3～0.4 cm切除，過長或過短均造成吻合不滿意。

④要密切觀察及時對癥治療。腹腔引流液的流量會出現由少到多、由多到少的變化，性狀也會有所改變。因此要密切關注患者的術后保養，術后一定要對并發癥進行積極治療，尤其要處理好吻合口四周感染和積液等問題。術后第2天應積極擴肛或中藥理氣湯灌腸，促進腸道功能恢復（理氣湯方藥：當歸10 g陳皮10 g丹參10 g厚樸15 g麻仁10 g枳殼15 g木香10 g大黃10 g魚腥草50 g萊菔子15 g紅藤50 g三七10 g）。

4　結語

綜上所述，胃癌術后吻合口瘺重在預防，術前患者病情的評估，術中的操作，以及圍手術期的處理都是密不可分的，吻合口瘺的發生后果十分嚴重，死亡率極高，這就對手術醫師有較高的要求，一但發生要積極處理（手術和或非手術）來拯救患者的生命，要積極控制感染、預防并發癥、酸堿平衡紊亂、糾正水電解質、營養支持、充分引流以及使用抗生素控制感染，通過營養支持提升機體免疫力，從而使患者平穩度過感染嚴重階段和吻合口瘺早期階段，進而使吻合口瘺的治療效果得到較大程度的提高。同時可以依據實際情況來確定原吻合口的切除或修補措施，二次手術可以提升成功的幾率，適應證包括外引流無效、重建腸管壞死、氣腫、縱膈炎癥以及彌漫性腹膜炎等。對于患者病例吸煙、肥胖、合并糖尿病、切合口液化或感染及腹壁切口位置的選擇與胃癌根治術后吻合口瘺形成的歸因分析值得進一步研究探討。

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Prevention of Anastomotic Leakage Afeer Radical Gastrectomy for Gastric Cancer

PENG Liang-zhong
Department of General Surgery，Huanggang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Huanggang，Hubei Province，438000 China

［Abstract］Objective To discuss the cause，diagnosis and treatment and preventive measures of anastomosis fistula after radical operation for carcinoma of stomach. Methods The data of 50 cases of patients with anastomosis fistula after radical operation for carcinoma of stomach treated in our hospital from 2012 to 2015 retrospectively analyzed，and the color changes of drainage tissue fluid in drainage tube in postoperative 4d were observed. Results 45 cases were cured after non-operation treatment，5 cases died after reoperation. Conclusion The death rate of patients with anastomosis fistula after radical operation for carcinoma of stomach is high，and we should actively take effective treatment measures as soon as possible once the patients were diagnosed.

［Key words］Gastric canceri；Radical operation；Anastomosis fistula；Prevent

［中圖分類號］R735.3

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（a）-0048-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.048

［作者簡介］彭良中（1980.6-），男，湖北黃岡人，本科，主治醫師，研究方向：甲乳，胃腸外科。

收稿日期：（2016-01-02）