Onyx膠在腦動靜脈畸形的介入栓塞治療中的臨床分析*

邱修輝，李光標，羅　毅，陳光忠

(1.廣西中醫藥大學第三附屬醫院　柳州市中醫院神經外科，廣西　柳州　545000； 2.廣東省人民醫院神經外科，廣東　廣州　510000)

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Onyx膠在腦動靜脈畸形的介入栓塞治療中的臨床分析*

邱修輝1，李光標1，羅毅1，陳光忠2

(1.廣西中醫藥大學第三附屬醫院柳州市中醫院神經外科，廣西柳州545000； 2.廣東省人民醫院神經外科，廣東廣州510000)

摘要:目的：對Onyx膠在腦動靜脈畸形的介入栓塞治療中的技巧、風險預防進行探討。方法：對我院及協作醫院共計29例Onyx膠進行栓塞治療的腦動靜脈畸形患者進行總結分析。結果：29例患者中，100%栓塞7例，70%～99%栓塞17例，70%以下栓塞5例；其中肢體肌力4級1例，肢體肌力3級2例，術后出血3例。結論：Onyx膠在腦動靜脈畸形的栓塞治療中是一種安全有效的治療材料，也是手術切除前及立體定向放療前的重要輔助治療手段。

關鍵詞：Onyx膠；腦動靜脈畸形；介入栓塞

腦動靜脈畸形是腦內常見血管病變,表現出血,癲癇及功能障礙，目前主要治療手段是手術切除，介入栓塞及立體定向放療，其中介入治療，尤其是治愈性介入栓塞治療在腦動靜脈畸形的治療中引起大家重視，我院及協作醫院共收治患者29例，采用Onyx膠栓塞治療并取得較滿意療效，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組29例患者中，其中男19例，女10例，年齡13～65歲，平均37.8歲。患者入院時癥狀有：頭痛23例，癲癇發作6例，顱內出血15例。Spetzler-Martin分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級15例，Ⅲ級11例，Ⅳ級0例,Ⅴ級1例。幕上動靜脈畸形25例,幕下動靜脈畸形4例。

1.2治療方法采用氣管插管全身麻醉。應用Seldinger技術穿刺一側股動脈,置入6 F導管鞘,全身肝素化,將導引導管置入主要供血的頸內動脈或椎動脈C2水平。微導絲引導下，將微導管選擇性插入畸形血管團內，并選擇一理想的工作角度，為避免發生正常腦灌注壓突破，在微導管到位后將血壓降至原水平的2/3，用生理鹽水沖洗微導管內的造影劑，根據微導管的容量緩慢注入二甲基亞砜，應用Onyx，常規震動20 min以上，以極緩慢的速度注入Onyx至畸形血管團內，直至Onyx彌散至引流靜脈，但在畸形血管團完全栓塞前，不能堵塞引流靜脈，或采用反流技術即微導管遠端所在經導引導管引入微導管，在路徑圖下置入畸形血管團內，注入Onyx膠，供血動脈有反流時，停止注入，等待20 s～2 min，再次緩慢注入Onyx，在路徑圖導引下反復重復多次，并與參考圖像對比，直至造影顯示彌散均勻，畸形血管團灌注成形滿意，緩慢拔出微導管。重復造影，了解畸形血管團的栓塞情況及殘余畸形血管團的情況。術中總結血管內治療技術特點，評價其栓塞率及術后臨床癥狀(頭痛、癲癇發作及局灶性功能缺損等)緩解。術后控制收縮壓在90～100 mmHg，直至腦血管適應了新的血流動力學變化。給予激素、脫水劑及靜脈持續泵入尼莫地平。

2結果

29例腦動靜脈畸形患者,畸形血管團栓塞達70%以上者24例,其中7例完全栓塞,栓塞70%～99%者17例,栓塞70%以下者5例。其中術后未見復發，術后出血患者3例，保守治療1例，開顱血腫清除及減壓手術2例。未能達到100%栓塞的22例中，5例接受手術治療痊愈;7例接受立體定向放射治療,4例痊愈,3例病灶縮小,其他患者放棄進一步干預。見圖1、圖2。

圖1大腦中動靜脈畸形栓塞前后DSA圖

圖2大腦前動靜脈畸形栓塞前后DSA圖

3討論

腦動靜脈畸形是一種發病率僅次于腦動脈瘤的常見腦血管病變，既往做腦動靜脈畸形的介入栓塞是手術切除及立體定向放療前的輔助治療，但隨著介入材料及技術的提高，治愈性介入栓塞治療已越來越引起神經介入醫師重視，而Onyx膠的開發與使用為治愈性栓塞治療率的提高提供了可能，單支動脈供血的中小型動靜脈畸形一般可一次栓塞治愈，但多支供血的大型動靜脈畸形往往需要多次栓塞才可治愈。王朝華等報道使用Onyx栓塞范圍達80%以上者46例，栓塞80%以下者89例[1]。本組資料為一次栓塞后而收集資料，治愈率為24.1%(7/29),偏低；而多次栓塞后治愈率可達40%左右。何偉文等[2]報道治愈性栓塞治療78例BAVM共栓塞137次，栓塞1次完成39例，栓塞2～5次完成37例，平均1.76次；共栓塞供血動脈194根, 平均2.48根。栓塞結束時造影:栓塞率為10%～100%,平均76.4%;完全栓塞30例(30/78,38.15%)[2]。因相對微創，故介入栓塞治療有取代手術治療的趨勢。

腦動靜脈畸形的介入治療遠較動脈瘤復雜,而術者的經驗及材料的選擇尤為重要,如發現動靜脈瘺及動脈瘤要優先處理,單支動脈供血的中小動靜脈畸形可一次完全栓塞,而多支動脈供血的大型動靜脈畸形要分次栓塞,必要時配合術后立體定向放療。通過本組病例介入治療的研究，我們發現在使用Onyx膠栓塞動靜脈畸形時操作方面需注意以下幾點：(1)大拇指脈沖式推注。不會過量，導管頭不易堵死，隨時可停，停止時頭端膠即停。(2)極大的耐心。前面很多次可能出現返流，一直到微導管頭端周圍腔隙完全充滿時，膠才能向我們希望的方向流動。(3)不要貪多，中大型動靜脈畸形要分次栓塞，適可而止。(4)仔細分析血液動力學因素，伴有高流量瘺的，預留足夠距離栓供血動脈及主供血動脈。(5)近端伴動脈瘤的，應先處理動脈瘤。(6)術中多用新路徑及多變換角度進行觀察栓塞范圍。

技術要點：(1)導管要在畸形團近端及團內，畸形血管團內為最佳位置，如在供血動脈內，只能向前或向后彌散，一旦前端堵塞，無法理想栓塞畸形血管團。但太深有時存在拔管困難。(2)工作角度的選擇，可同時觀察到引流靜脈，微導管返流長度及可能誤栓的重要血管。不要與畸形團重疊。(3)注意觀察返流情況，一般大血管可多返流一些，小供血血管應少返流一些，以免影響拔管，隨時做好回撤管的準備。(4)分次栓塞中，先栓塞主要供血動脈，有較大的壓力梯度，彌散好，后栓次要供血動脈，但要注意引流靜脈通暢，以免術后出血。(5)選擇有用的參考圖像。(6)注射速度越慢越好，以免返流，一般不超過2 cm,采用短暫輕柔脈沖式注膠。(7)如感覺有阻力，則停止注射。不得停止注射Onyx膠2 min以上。(8)拔管時先等待幾秒鐘，后將微導管輕輕拉直，后松，再拉直，采用脈沖式拔管或緩慢牽拉式拔管。(9)遠端血管有U形彎，較危險，可有少許返流，Z形彎切勿有返流，見于小腦后下或前下動脈。后顱窩血管尤其要小心。朱青峰等[3]研究認為腦動靜脈畸形的栓塞治療需注意合適的工作角度、血管的選擇、注射前反復微導管造影、注射需耐心和緩慢及采用緩慢牽拉式撤管。

腦動靜脈畸形的介入栓塞治療并發癥主要有出血、誤栓、粘管、術后癲癇及術后功能障礙[4-7]，對于腦動靜脈畸形的介入治療中，對大型腦動靜脈畸形要注意分次栓塞，避免過度栓塞，以免引發過度灌注綜合征引發出血，同時進入動靜脈畸形后，盡量避免微導絲出微導管，以免損傷血管壁致出血；術中選好合適工作角度，可看清供血動脈、畸形團及引流靜脈，微導管入畸形團內注膠，避免過早栓塞引流靜脈。術中行超選擇造影，明確可能栓塞范圍，同時選擇好工作角度，在路徑下注膠，掌控好注膠的范圍，同時多角度觀察，以免栓塞正常供血動脈；術中根據血流速度打膠，必要時用彈簧圈栓塞供血動脈后，特別是合并動靜脈瘺時，以減慢血流速度，避免膠快速漂入其它血管；高流量和大瘺口的血管畸形可考慮用Onyx-34。術中嚴格控制返流，一般不超過2 cm,對于過于迂曲的血管，要減少或避免返流，必要時可用頭端可解脫的Sonic微導管，可減少粘管發生機會。本組出現3例術中術后出血患者，其中2例患者術后肢體肌力恢復到正常，另1例則恢復不明顯。

總之，Onyx膠是腦動靜脈畸形介入栓塞治療中一種有效安全的栓塞材料，只要醫院有三維成像、路途條件的DSA及掌握一定手術經驗及技巧的介入醫師，結合手術切除及立體定向放療，腦動靜脈畸形的治療可取得較好的治療效果。

參考文獻：

[1]王朝華，謝曉東，張昌偉，等.Onyx栓塞在顱內動靜脈畸形中的臨床應用[J]. 成都醫學院學報,2015,10(2):170-173.

[2]何偉文,伍健偉,梁建峰,等.不同治療目的下腦動靜脈畸形的血管內栓塞治療[J]. 中國神經精神疾病雜志,2010,36(5):276-281.

[3]朱青峰，王國芳，王千，等.Onyx膠栓塞治療腦動靜脈畸形29例臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16(7)：422-424.

[4]楊鵬，沈進，趙衛.腦動靜脈畸形治愈性栓塞的研究進展[J].介入放射學雜志，2013，22(5)：435-439.

[5]陳金炳，蘇肇植.液態栓塞劑Onyx治療腦動靜脈畸形[J].當代醫學,2010,16(31):67-69.

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[7]陳光輝, 葉飛, 秦碧勇，等.腦動靜脈畸形的Onyx膠介入栓塞治療療效觀察[J].中國全科醫學，2010，12(30)：4137-4139.

Application Analysis of Onyx Glue in the Treatment of Cerebral Arteriovenous Malformations

QIUXiu-hui1,LIGuang-biao1,LUOYi1,CHENGuang-zhong2

(1.Dept.ofNeurosurgery,theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityoftraditionalChineseMedicine,Liuzhou,Guangxi545000;2.Dept.ofNeurosurgery,GuangdongPeople`sHospital,Guangzhou,Guangdong510000)

Abstract:Objective:To discusse the technique and risk prevention of Onyx glue in the interventional embolization of cerebral arteriovenous malformation. Methods: Data of 29 cases of Onyx glue embolization treatment of cerebral arteriovenous malformation was analysed. Results: Among the 29 cases, there were 7 cases of 100% embolism, 17 cases of 70%～99% embolism, 5 cases of less than 70% embolism;there were limb muscle strength grade 4 in 1 case, limb muscle strength level 3 in 2 cases, postoperative bleeding in 3 cases. Conclusion: Onyx glue in embolization in the treatment of brain arteriovenous malformation is a safe and effective treatment material. It is an important auxiliary means of surgical excision and stereotactic radiotherapy before the treatment.

Key words:onyx glue; cerebral arteriovenous malformation; interventional embolization

*基金項目：廣西衛生廳自籌經費科研課題(No.2014641)

中圖分類號：R743

文獻標志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0215-03

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.015

(收稿日期：2015-12-21)(責任編輯：敖慧斌)