諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(Novasure)治療月經過多60例臨床分析

吳毅鴻,徐小琴,朱亞飛

(1.廣州市花都區秀全社區衛生服務中心，廣東　廣州　510802；2.贛南醫學院第一附屬醫院婦科，江西　贛州　341000)

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諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(Novasure)治療月經過多60例臨床分析

吳毅鴻1,徐小琴2,朱亞飛2

(1.廣州市花都區秀全社區衛生服務中心，廣東廣州510802；2.贛南醫學院第一附屬醫院婦科，江西贛州341000)

摘要:目的：總結諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內膜去除系統治療異常子宮出血的有效性、安全性。方法：2014年6月～12月，采用諾舒治療異常子宮出血60 例，分別在門診于術后1、3、6個月隨訪，觀察其療效和并發癥。結果：平均操作時間(103±14)秒，術后1、3和6個月的有效率均為100%，閉經率分別為80.0%(48/60)、80.0%(48/60)和70.0%(42/60)。60 例患者術前血紅蛋白(88.0±13.9) g·L-1，術后6個月血紅蛋白升至(94.2±12.5) g·L-1，手術前后比較，差異有統計學意義(t=-2.855，P=0.004) 。在30例有內科合并癥的患者中，術前血紅蛋白(73.2±13.6) g·L-1，術后6個月血紅蛋白升至(99.6±18.3) g·L-1，手術前后比較，差異有統計學意義(t=-2.575，P=0.001)，提示諾舒術后血紅蛋白明顯上升，貧血明顯改善。結論：NovaSure是一項安全、簡便、有效的手術，并發癥發生率低，可適用合并嚴重內科疾病的患者，操作簡便、機體損傷小、適用范圍廣。

關鍵詞：諾舒；異常子宮出血

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)指的是非月經期、非正常的子宮出血，患者出血量明顯超過正常月經量，或者出血時間延長，導致繼發貧血、感染等一系列后果，嚴重困擾女性正常生活[1]。傳統的治療方案包括藥物治療和手術切除子宮、宮腔鏡子宮內膜去除術。但是藥物治療加重肝腎負擔；子宮切除屬于破壞性手術，損傷較大，切除子宮增加以后盆底功能障礙，影響性生活質量，以及缺失子宮帶來的心理影響[2]。宮腔鏡子宮內膜去除術屬于電切手術，存在子宮穿孔、水中毒等宮腔鏡并發癥。因此，尋找既保留子宮、又治療出血的新技術勢在必行[3]。我院聯合協作單位開展諾舒治療60例AUB，現總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料病例選擇標準:異常子宮出血患者，符合以下標準:①無生育要求;②其它方法治療無效，不愿或者因合并內科疾病不能耐受切除子宮手術;③宮腔深度4～11 cm。所有患者均排除子宮頸和子宮內膜腫瘤各種癌前病變。患者均知情同意，簽署知情同意書。

排除標準: ①已妊娠或有生育需求;②確診或可疑子宮頸和子宮內膜腫瘤各種癌前病變者;③宮腔長度<4 cm或>11 cm;④盆腔、生殖器感染。可能破壞子宮肌層的解剖學狀況，如古典剖宮產、子宮頸部肌瘤剔除術。

納入病例異常子宮出血的構成情況分析：功能性子宮出血17例，子宮粘膜下肌瘤3例，子宮內膜息肉10例，內科合并癥30例。內科合并癥患者30例中合并腎功能不全13例，合并血液系統疾病 (特發性血小板減少性紫癜)7例，合并心臟疾病 (包括風心病換瓣術后)5例，肝臟疾病等其他合并癥5例。

1.2諾舒的操作方法

1.2.1術前詳細詢問患者慢性疾病史，完善體格檢查、 宮頸液基薄型細胞學檢查(TCT)、宮頸HPV、宮腔鏡檢查及必要時分段診刮取宮腔組織做病理檢查，重點排查子宮頸和子宮內膜病變。 常規術前準備：需靜脈麻醉者，22點后禁食，24點后禁飲；與患者及家屬詳細交代病情，告知手術風險及并發癥。術前特殊準備：諾舒手術術前無需對子宮內膜進行藥物預處理，但若患者從未生育或剖腹產者，術前一晚可予陰道塞米索前列醇軟化宮頸，以防宮頸口過緊術中擴宮困難。

1.2.2手術步驟[4]患者取膀胱結石位，常規消毒鋪巾，宮頸鉗夾宮頸。先探子宮位置和子宮腔的深度(cm)，記錄為子宮長度(cm)。再測量宮頸長度(cm)，用擴宮條探入宮腔，感覺突破子宮頸內口，阻力剛剛消失時，記錄數值(cm)，為宮頸長度。宮腔深度(子宮長度-宮頸長度)。繼續擴張宮頸至10號，插入諾舒系統的一次性消融器并展開，在諾舒控制器上輸入宮腔深度及寬度(cm)。左右搖動手柄，調節電極張開程度，讀出子宮寬度。將子宮的長度和寬度輸入控制器，諾舒系統利用CO2自動檢測子宮有無穿孔，如評估失敗，將不會傳輸射頻能量，檢測有無子宮穿孔評估安全后啟動控制系統切除內膜，內膜切除時間平均90秒，閉合消融器并取出，治療結束。切除后的子宮內膜粘附在雙極電極網上一并帶出。諾舒操作完成后立即宮腔鏡檢查，如發現雙側宮角、宮底至宮頸內口處全部內膜均被電切，呈焦黃色，宮腔內未見活動性出血點，腔內無碎屑組織殘留則表示手術成功。

1.2.3手術相關情況記錄術中患者生命體征及子宮腔深度、寬度、手術時間和功率，記錄術中有無并發癥、術中出血、疼痛、有無臟器損傷等情況。

1.2.4術后處理(1)患者術后生命體征平穩即可返回病房，囑患者去枕平臥，清醒后，無頭暈、胸悶、惡心、嘔吐等不適即可下床活動及正常飲食；(2)常規給予口服抗生素預防感染，術后腹痛可給予止痛藥；(3)注意術后陰道出血、流液情況；(4)術后禁盆浴、性生活 1 月，并囑患者定期隨訪。

1.3隨訪術后1、3、6 個月在門診隨訪。隨訪內容包括：月經、貧血癥狀等癥狀改善情況。參考既往[5]報道的月經改善評價標準:①閉經:治療后未再有月經來潮;②點滴量:每個月少許出血，衛生巾<5片;③少量:6～15片衛生巾;④正常經量:衛生巾16～30片;⑤月經過多:衛生巾>30片。①～④為治療有效，⑤為無效、失敗。

2結果

2.1手術情況術中宮腔鏡復查，治療后整個子宮內膜均由術前粉紅色變為焦黃，部分區域焦黑或炭化，提示子宮內膜燒灼完全，部分患者兩側子宮角部仍可見少許內膜。宮頸內口以下黏膜則無明顯改變，提示阻抗電效應未累及子宮頸。見圖1。

A.術前子宮內膜增厚;B.術后子宮腔淺黃色，內膜汽化;C.兩側子宮角部焦黃色;D.宮頸完好，提示內膜去除到達子宮頸水平

圖1宮腔鏡復查諾舒術后子宮內膜的變化

2.2月經改善本組采用諾舒治療30例肝病等內科疾病合并AUB(不能耐受長期激素類藥物治療或子宮切除手術治療) ，術中及術后均未發生子宮穿孔、鄰近臟器損傷、感染及大出血等并發癥。術后1、3、6和12個月的有效率分別為100%;閉經率分別為80.0%(48/60)、80.0%(48/60)和70.0%(42/60)，手術后血紅蛋白明顯升高，貧血明顯改善，充分體現了NovaSure治療月經過多合并嚴重內科疾病的優勢。

2.3貧血改善60例患者術前血紅蛋白(88.0±13.9) g·L-1，術后6個月血紅蛋白升至(94.2±12.5) g·L-1，手術前后比較，差異有統計學意義(配對t檢驗，t=-2.855，P=0.004)。在30例有內科合并癥的患者中，術前血紅蛋白(73.2±13.6) g·L-1，術后6個月血紅蛋白升至(99.6±18.3) g·L-1，手術前后比較，差異有統計學意義(配對t檢驗，t=-2.575，P=0.001)，提示諾舒術后血紅蛋白明顯上升，貧血明顯改善。

2.4不良反應和損傷所有病例無子宮燒灼、穿孔、破裂、感染，無鄰近組織的熱損傷、血尿、腸穿孔等并發癥。術后12例(20%)有一過性下腹痛，口服止痛劑后緩解或消失。

3討論

諾舒阻抗控制子宮內膜切除(NovaSure)屬于新型第二代子宮內膜去除術，近年在國外、國內已經較多使用。NovaSure的基本原理是阻抗控制，即利用射頻能量轉移進而汽化子宮內膜，內膜的消除伴隨著組織的阻抗持續增加，當切除組織的深度超過子宮淺肌層時阻抗可升至50 Ω，設備可自動停止操作，提示子宮內膜的汽化消除已經完成，故名為諾舒阻抗控制子宮內膜切除[3]。NovaSure所采用的阻抗控制技術可以確保其為每位患者提供個性化的子宮內膜切除手術。其獨特的雙極電極可以適型，根據宮腔形狀、大小調整，可達到宮腔各個部位，包括子宮下段、雙側宮角，從而使整體子宮內膜都被完整切除，另外，電極在子宮角和子宮下段被切除的子宮內膜較淺 (約2～3 mm)，在子宮底和子宮體被切除的子宮內膜較深(約 5～7 mm)，確保了穩定性的療效。這些都提示諾舒減少月經量的療效確切。

NovaSure治療月經過多合并嚴重內科疾病的獨特之處。臨床上很多月經過多患者往往合并嚴重的內科疾病血液系統疾病(血小板減少性紫癜ITP)、嚴重肝、腎功能不全等，不能耐受全子宮切除的手術風險[4]，相比之下NovaSure不需任何預處理，只需局部麻醉或者靜脈麻醉，操作時間平均90秒，無需住院，在門診完成即可。本研究納入了因各種高危因素如內科合并癥(腎病、血液病、肝功能不全、嚴重心血管或肺部疾病) 而無法耐受藥物治療或無法耐受長時間手術治療的患者。本組采用諾舒治療30例內科疾病合并AUB(不能耐受長期激素類藥物治療或子宮切除手術治療)，術中及術后均未發生子宮穿孔、鄰近臟器損傷、感染及大出血等并發癥。術后1、3、6和12個月的有效率分別為100%;閉經率分別為80.0%(48/60)、80.0%(48/60)和70.0%(42/60)。手術后血紅蛋白明顯升高，貧血明顯改善，充分體現了NovaSure治療月經過多合并嚴重內科疾病的優勢。

NovaSure術后并發癥和注意事項：NovaSure 因其安全、有效、簡便、并發癥少、醫生培訓周期短等優越性， 在國外已成為治療月經過多的首選方案[2]。NovaSure 以阻抗控制為原理，利用射頻能量將子宮內膜汽化，隨著內膜的消除，組織阻抗不斷增加，當阻抗升高到50 Ω 時，即切除深度超過淺肌層時，設備自動停止操作，表示子宮內膜已經完全汽化消除。

NovaSure 所擁有的濕氣傳輸系統可不斷將汽化的內膜組織排出體外，保證了內膜汽化和排出的過程更加安全[1]。本研究中未見任何子宮穿孔、熱損傷等嚴重并發癥。術后一過性疼痛，對癥處理后明顯緩解。但術前應重點關注子宮內膜病變的排查。由于單純的診刮術漏診率較高，故推薦術前常規進行宮腔鏡檢查。

操作便利的優點：我們觀察了60例月經過多患者在局麻下行NovaSure術的可行性及有效性，平均治療時間101秒，術前無需任何預處理，可在月經周期任何時間進行，完全可以在門診局麻下進行，從而為門診患者提供了便利。

綜上所述，NovaSure是一項安全、簡便、有效的手術，并發癥發生率低，可適用合并嚴重內科疾病的患者，操作簡便、機體損傷小、適用范圍廣。

參考文獻：

[1]Maas AH, Euler Mv, Bongers MY,et al. Practice points in gynecardiology:Abnormal uterine bleeding in premenopausal women taking oral anticoagulant or antiplatelet therapy[J].Maturitas,2015,82(4):355-359.

[2] Bradley LD,Gueye NA.The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women[J].Am J Obstet Gynecol，2016,214(1):31-44.

[3]Kumar V,Chodankar R,Gupta JK.Endometrial ablation for heavy menstrual bleeding[J].Womens Health (Lond Engl)，2016,12(1):45-52.

[4]Gimpelson RJ.Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure? device[J].Int J Womens Health,2014,11(6):269-80.

[5]楊宏燕,李斌,宋菁華.諾舒子宮內膜去除術治療異常子宮出血的臨床觀察[J].中國婦幼保健,2013,28(4):708-710.

Abstrat: Objective: To summarize the efficacy and safety of NovaSure impedance control endometrial ablationl system in the treatment of abnormal uterine bleeding. Methods: 60 cases of abnormal uterine bleeding were treated by NovaSure from June to December, 2014. Follow-up was performed in the outpatient in 1, 3, 6 months postoperatively to evaluate its efficacy and complications. Results: The average operating time was (103±14) seconds; the effectiveness was 100%; the amenorrhoea rates were 80.0% (24/30), 80.0% (24/30) and 70.0% (21/30) for 1, 3 and 6 month respectively. Hemoglobin of 6 months after operation was (94.2±12.5) g·L-1and the preoperative Hemoglobin was (88.0+13.9) g·L-1. The difference was statistically significant (paired t test,t=2.855,P=0.004). In 30 cases of patients with medical complications, postoperative hemoglobin rose significantly, (73.2+13.6) g·L-1for 6 months postoperative versus (99.6+18.3) g·L-1, preoperatively, (paired t test,t=2.575,P=0.001). It indicated that postoperative hemoglobin increased significantly and anemia had been improved after NovaSure percodure. Conclusion: NovaSure is a safe, simple and effective percodure with low complication rates. It is minimally invasive, and easy o handle, thus deserves a wide range of clinical application.

Clinical Analysis of NovaSure Impedance Control Endometrial Ablationl System in Treatment of Abnormal Uterine Bleeding IN 60 Cases

WUHong-yi1,XUXaio-qin2,ZHUYa-fei2

(1.GuangzhouXiuquanCommunityHealthServiceCenter，Huadudistrict,Guangzhou,Guangdong510802;2.Dept.ofObstetricsandGynaecology,theFirstAffiliatedHospitalofGnannanMedcialUniversity,Ganzhou,Jiangxi341000)

Key words:Novasure; abnormal uterine bleeding

中圖分類號：R711.51

文獻標志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0241-04

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.023

(收稿日期：2016-01-21)(責任編輯：敖慧斌)