血栓抽吸并直接PCI對老年急性STE-MI患者的治療效果

王　端，司良毅

(第三軍醫大學西南醫院老年科，重慶 400038)

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血栓抽吸并直接PCI對老年急性STE-MI患者的治療效果

王端，司良毅

(第三軍醫大學西南醫院老年科，重慶 400038)

[摘要]目的探討血栓抽吸并直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)對老年急性ST段抬高型心肌梗死(STE-MI)患者的治療效果。方法收集2012年9月至2014年9月該院收治的老年急性STE-MI患者124例，經患者及家屬知情同意，分為兩組，觀察組(n=56)行血栓抽吸并直接PCI術治療，對照組(n=68)行單純PCI術治療；觀察兩組患者術后即刻冠狀動脈內溶栓后冠狀動脈血流情況(TIMI)，術后校正的TIMI幀數(CTFC)，肌紅蛋白、肌鈣蛋白(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，術后1 h ST抬高回落超過50%百分比，術后隨訪6個月。結果觀察組術后1 h ST段抬高回落超過50%百分比明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組肌紅蛋白、cTnT、CK-MB水平，術后校正的CTFC、術后無復流率和慢復流率均明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者主要心血管不良事件(如心絞痛、心肌梗死、再次血運重建等)的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的左心室射血分數(LVEF)>50%百分比明顯高于對照組(P<0.05)；且兩組患者手術前、后LVEF>50%百分比比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論血栓抽吸并直接PCI對老年急性STE-MI患者的臨床療效明顯優于單純直接PCI治療。

[關鍵詞]血栓抽吸;經皮冠狀動脈介入治療；急性ST段抬高型心肌梗死

心肌梗死是心肌缺血性壞死，大部分患者是在冠狀動脈病變的基礎上發生的，急性ST段抬高型心肌梗死(STE-MI)屬于急性冠狀動脈綜合征(ACS)的嚴重類型，臨床表現為胸骨后持久性劇烈疼痛、全身發熱、白細胞計數增高、心肌酶譜異常及心電圖進行性改變等[1]。據統計該病在歐美國家較常見，近年來，隨著人們生活條件的改善，飲食習慣的改變，我國急性心肌梗死的發病率也呈逐年上升的趨勢[2]，嚴重危險著患者的生命健康，因此及時挽救瀕死的心肌，盡快恢復心肌的血流灌注是治療的關鍵；目前臨床上對于急性STE-MI的首選治療方案是直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，雖然它能使血管再通，使心肌血流重建，但單純的PCI術不能清除部分脫落的斑塊和血栓，故術后可能出現無復流、慢復流、心肌微循環灌注不良等情況[3]。有研究表明，PCI術并血栓抽吸對急性STE-MI的治療效果較好，歐美心肌梗死指南[4]也把支架置入前行血栓抽吸作為Ⅱα類推薦，廣泛聯合應用于急診PCI術中；為了進一步探究血栓抽吸并直接PCI對老年急性STE-MI患者的治療效果，本院將近兩年收集的124例老年急性STE-MI患者分別采用單純PCI治療和血栓抽吸并PCI聯合治療，觀察并比較二者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年9月至2014年9月本院收治的老年急性STE-MI患者124例，隨機分為觀察組和對照組(經患者及家屬知情同意并簽訂手術同意書)。觀察組：共56例，男26例，女30例，年齡61～75歲，平均(66±3.2)歲，病程3.5～12年，平均(7.4±0.8)年；合并高血壓的患者21例，合并糖尿病的患者10例；對照組：共68例，男41例，女27例，年齡62～77歲，平均(68±2.7)歲，病程5～18年，平均(8.1±0.6)年；合并高血壓的患者28例，合并糖尿病的患者19例。兩組患者的年齡、性別、病程及并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。(1)病例納入標準：根據《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中的診斷標準選取本研究的病例，①患者年齡在60歲以上。②突發胸骨后持續性疼痛，持續時間不超過12 h，休息后和含服硝酸甘油片多不能緩解，部分伴有恐慌、胸悶或瀕死感；全身發熱；嚴重者出現低血壓、休克及心力衰竭。③心電圖多個導聯ST段抬高，其中V1～V3導聯至少抬高0.2 mV，其余導聯至少抬高0.1 mV；T波倒置；寬大而深的Q波(病理性Q波)。④心肌酶譜異常，肌紅蛋白、肌鈣蛋白(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均有不同程度的增高；且CK-MB水平至少大于正常值的3倍。(2)病例排除標準:①患者有嚴重的肝腎功能不全或凝血功能障礙。②對PCI術前常規治療藥物如阿司匹林、氯吡格雷等過敏，對碘及造影劑過敏。③患者年齡過大，體質虛弱，無法耐受手術。④近期有嚴重的出血史。⑤梗死部位冠狀動脈嚴重硬化、鈣化[6]。

1.2方法

1.2.1藥品與器材阿司匹林片(國藥準字H34022637，安徽東盛制藥有限公司生產)、氯吡格雷片(國藥準字J20000542，深圳信立泰藥業公司生產)、肝素(注冊證號H20130350，法國Laboratoire Glaxo Smith Kline生產)、血栓抽吸裝置(日本瑞翁醫療株式會社生產)。

1.2.2手術方法對照組采用單純PCI術，觀察組采用血栓抽吸并PCI術；手術前兩組患者均行常規術前檢查：如血液常規、尿液常規、大便常規、肝腎功能、電解質等實驗室檢查，以及心功能檢查、心電圖、超聲心動圖、胸片等。且兩組患者術前常規檢查結果顯示兩組之間的基線資料水平一致，具有可比性。患者均口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg(平時需規律口服阿司匹林的患者，術前只需口服100 mg阿司匹林，150 mg氯吡格雷)。術前常規消毒后，經橈動脈或股動脈穿刺，向動脈管鞘內注射3 000 IU肝素，使用引導管將導絲送達橈動脈或股動脈遠端；對照組行常規的PCI術置入支架，觀察組在置入支架前，將血栓抽吸裝置沿導絲送至病變部位，按照操作行負壓抽吸，反復抽吸之后，再置入支架。上述手術操作過程均由手術經驗豐富的心內科醫生完成。

1.2.3觀察指標(1)觀察兩組患者術后即刻冠狀動脈內溶栓后冠狀動脈血流情況(TIMI)，0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流；1級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈；2級：冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影較慢，造影劑消除亦慢；3級：冠狀動脈狹窄遠端可迅速充盈并顯影，且能迅速消除，血流類同正常冠狀動脈；其中TIMI 0～1級定義為無復流，TIMI 2級定義為慢復流[7]。同時觀察術后校正的TIMI幀數(CTFC)，肌紅蛋白、cTnT、CK-MB水平，術后1 h ST抬高回落超過50%百分比。(2)術后隨訪6個月，觀察兩組患者的心功能情況[左室射血分數(LVEF)>50%例數]、主要心血管不良事件(如心絞痛、心肌梗死、再次血運重建等)的發生率。

2結果

2.1兩組患者手術情況比較觀察組術后1 h ST段抬高回落超過50%的百分比明顯高于對照組(χ2=9.648,P<0.05)；觀察組術后無復流率和慢復流率均明顯低于對照組(χ2=8.327,4.396，P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者手術情況比較[n(%)]

2.2術后兩組患者肌紅蛋白、cTnT、CK-MB水平和校正的CTFC比較觀察組的肌紅蛋白、cTnT、CK-MB水平及術后校正的CTFC明顯低于對照組(t=3.498、2.259、6.501、6.541,P<0.05)，見表2。

表2　術后兩組患者肌紅蛋白、cTnT、CK-MB水平等比較

2.3兩組患者術后隨訪6個月的LVEF及心肌梗死等情況比較兩組患者主要心血管不良事件(如心絞痛、心肌梗死、再次血運重建等)的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的LVEF>50%百分比明顯高于對照組(χ2=8.764，P<0.05)；且兩組患者手術前、后LVEF>50%比較，差異均有統計學意義(χ2=6.142、3195，P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者術后隨訪6個月身體狀況比較[n(%)]

3討論

急性心肌梗死在臨床上多發于老年人，具有起病急、發展快、預后差的特點，它的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄，而側支循環未能充分建立，導致心肌供血不足；若心肌供血突然急劇減少或中斷，心肌嚴重而持久地急性缺血達30 min以上，就會出現急性STE-MI。大量研究表明，急性STE-MI的病理變化主要是由于不穩定的粥樣斑塊潰破、脫落，導致血管內血栓形成，而使管腔閉塞，引起心肌的梗死[8]，PCI廣泛應用于急性STE-MI，能夠縮小梗死灶的范圍[9]，增加心肌的血流灌注量，但是急性STE-MI患者的冠狀動脈內血栓發生率為95%～99%[10]，而PCI不能有效清除血栓，目前常用的清除血栓的方法有抗栓藥物和血栓抽吸。血栓抽吸能減輕血栓負荷，理論上可以改善急性STE-MI患者的術后，它的作用機制是：血栓抽吸裝置通過頂端有親水性質的涂層到達病變部位，利用相連接后的側腔和中央抽吸腔吸出血栓[11]；它對急性STE-MI的治療作用體現在兩個方面：(1)通過負壓抽吸，冠狀動脈內梗死部位的血栓被清除，冠狀動脈負荷降低；同時血栓清除后有利于溶栓藥物的治療，術后再次發生心肌梗死的風險降低；(2)血栓抽吸裝置可以抽吸走冠狀動脈內的斑塊碎片，減少了心肌微血管的堵塞，從而降低無復流和慢復流的發生率[12]。對于老年患者而言，因大部分都存在心腦血管基礎疾患，及其他全身性疾病，患者的血管尤其是大動脈大多都有硬化的現象，所以一旦出現急性心肌梗死，機體的循環功能會急劇下降，且容易出現栓塞的情況，進而危及患者的生命，因此，在臨床上對于老年急性心肌梗死的患者，及時進行血栓抽吸至關重要，直接關系到患者的預后情況。

本研究中觀察組采用血栓抽吸并PCI的治療方法，與對照組從術后即刻冠狀動脈的TIMI，術后校正的CTFC，肌紅蛋白、cTnT、CK-MB水平，術后1 h ST抬高回落超過50%百分比，術后隨訪6個月隨訪情況幾個方面進行比較；TIMI血流反映缺血心肌術后的灌流情況，校正的CTFC是一個簡單客觀的連續性變化指標，可以更客觀地評價冠狀動脈的血流情況，血清酶學是診斷急性STE-MI的重要指標，其水平的變化可反映疾病的變化情況，急性STE-MI患者的心電圖最顯著的特點是ST段抬高，故通過比較ST段回落這一指標可以直接反映手術的效果，術后6個月隨訪記錄反映了急性STE-MI患者的遠期預后情況；本研究結果表明：觀察組術后1 h ST段抬高回落超過50%百分比明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB水平，術后校正的CTFC，術后無復流率和慢復流率均明顯低于對照組(P<0.05)；術后6個月觀察組患者的LVEF>50%百分比明顯高于對照組(P<0.05)。

武國東等[13]對血栓抽吸合并PCI治療急性STE-MI進行分析，發現血栓抽吸可明顯改善心肌血液灌注，而且安全可靠，可提高臨床治療效果。王正忠等[14]研究表明：老年心肌梗死患者直接PCI時運用EXPORT血栓抽吸管，患者的TIMI血流分級及LVEF明顯高于對照組，且心臟性死亡發生率明顯降低。黨群等[15]通過對血栓抽吸治療在急性STE-MI直接介入治療中應用的安全性和有效性的研究，表明與單純直接PCI治療相比，聯合應用血栓抽吸不僅能降低無復流和栓塞的發生，而且能夠能改善術后 30 min的ST段回落。王廣興等[16]通過單純PCI和聯合血栓抽吸治療老年急性STE-MI比較，發現后者術后 TIMI血流3級患者的比例較高、校正CTFC較低、ST 抬高回落百分比超過70%的比例較高、肌鈣蛋白和CK-MB較低；術后6個月，后者的LVEF較高，左心室收縮期末內徑(LVESD)和左心室舒張期末內徑(LVEDD)較低。上述學者的研究結果與本研究結果基本一致。

綜上所述，血栓抽吸并直接PCI對老年急性STE-MI患者的臨床療效明顯優于單純直接PCI治療，對急性STE-MI治療有一定指導意義，值得推廣。

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Therapeutic effect of thrombus suction and direct PCI for elderly patients with acute STE-MI

Wang Duan,Si Liangyi

(Department of Gerontology,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the therapeutic effect of the thrombus suction and direct percutaneous coronary intervention(PCI) for elderly patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STE-MI).MethodsA total of 124 elderly patients with acute STE-MI in our hospital from September 2012 to September 2014 were collected and divided into two groups(under the agreement of patients and family members),the experimental group (56 cases) was treated with thrombus suction and direct PCI,while the control group (68 cases) was only treated with PCI treatment;the postoperative immediate TIMI flow of coronary artery,postoperative corrected TIMI frame count (CTFC),levels of myoglobin,cTnT and CK-MB,percentage of ST elevation back over 50%,postoperative 6-month follow-up situation were observed in the two groups.ResultsThe percentage of postoperative ST segment elevation drop>50% at postoperative 1 h in the experimental group was significantly higher than that in the control group (P<0.05);the levels of myoglobin,cTnT and CK-MB,postoperative corrected CTFC frames and rate of no reflow in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P<0.05);during postoperative 6-month follow up,there were no statistically significant differences in major adverse cardiac events (such as angina pectoris,myocardial infarction,revascularization,etc) between the two groups(P>0.05);the percentage of LVEF>50% in the experimental group was significantly higher than that in the control group(P<0.05),moreover the percentage of LVEF>50% in the two groups had statistical difference between before and after operation(P<0.05).ConclusionClinical curative effect of thrombus suction and direct PCI for elderly patients with acute STE-MI is superior to simple direct PCI treatment.

[Key words]thrombus suction;percutaneous coronary intervention;acute ST segment elevation myocardial infarction

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.015

作者簡介：王端(1983-)，碩士在讀，主治醫師，主要從事心血管方面的研究。

[中圖分類號]R542.2+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)08-1053-03

(收稿日期：2015-09-28修回日期：2015-11-26)