慢性病健康管理模式在社區居家養老服務中的應用*

孫海燕，湯曉峰，周麗華，喬學斌△，劉　洋，俞黎黎

(1.鹽城衛生職業技術學院　224005；2.江蘇省鹽城市鹽都區居家養老服務中心　224005)

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慢性病健康管理模式在社區居家養老服務中的應用*

孫海燕1，湯曉峰2，周麗華1，喬學斌1△，劉洋1，俞黎黎1

(1.鹽城衛生職業技術學院224005；2.江蘇省鹽城市鹽都區居家養老服務中心224005)

[摘要]目的通過把慢性病健康管理模式應用于社區居家養老服務中心的養老服務實踐中，為探索一條老年慢性病健康管理的新模式提供參考。方法建立慢性病健康管理小組，利用社區居家養老服務中心的管理平臺實施慢性病健康管理服務。對比慢性病健康管理實施前、后社區老年人慢性病管理和服務情況，以及慢性病健康管理實施后與社區衛生服務中心在服務上的差異。結果社區居家養老服務中心在老年慢性病健康管理前、后比較，服務內容實施得到明顯提高(P<0.01)，慢性病管理的滿意度增加39.66%; 在慢性病管理率和控制率上均優于社區衛生服務中心(P<0.01)。結論慢性病健康管理模式應用在社區居家養老服務中心的平臺上，可為社區老年人提供更全面、具體、高效的慢性病健康管理服務，探索出一條老年人慢性病健康管理應用的新模式。

[關鍵詞]慢性病；健康管理；老年人；社區

慢性病管理已成為公共衛生服務工作的重要內容，慢性病健康管理是為健康人、慢性病高危人群及慢性病患者提供全面、系統、連續和主動的健康管理措施，達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量和降低醫藥費用為目的的一種科學健康管理模式[1]。老年慢性病管理是當今養老服務管理的核心內容，我國社區衛生服務體系還不完善，慢性病管理尚存在諸多問題[2-3]。鹽城市自2010年7月正式開展居家養老服務，2012年在江蘇省率先實現社區居家養老服務中心的全覆蓋。本研究在社區居家養老服務的實踐中探索老年慢性病健康管理，創新服務模式，更好地拓展社區養老模式的功能，改善老年慢性病患者的社區居家養老服務質量，實現“健康老齡化”的目標。

1對象與方法

1.1研究對象研究對象選擇在鹽城市鹽都區接受社區居家養老模式服務的老年人，入選條件：(1)年齡大于或等于60周歲，神志清楚，有一定的讀寫能力；(2)接受社區居家養老服務時間大于或等于6個月；(3)同意參加本研究調查，配合度良好。按照慢性病健康管理服務流程[4]的要求，對于申請社區居家養老服務的老年人在指定的三級醫院進行健康管理體檢和身體健康評估，經三級醫療單位確診的慢性病患者。根據老年人的健康問題進行單獨的個人健康管理咨詢，為老年人提供健康狀況管理后續服務，從而實施特定的健康及疾病管理服務。社區居家養老服務中心進行慢性病健康管理服務的內容包括：定期和不定期健康咨詢、健康體檢與監測、健康教育、健康危險因素干預、健康信息管理(即建立動態的健康電子檔案)。

1.2方法

1.2.1縱向抽樣方法分別于2013年10月和2014年10月調查鹽城市鹽都區野丁社區居家養老服務中心慢性病健康管理情況，抽取社區居家養老服務中心的老年人300例。兩次回收有效問卷均為295份，有效率為98.33%。對比應用慢性病健康管理前、后社區居家養老服務中心的老年人對慢性病健康管理服務內容實施和滿意度情況。

表1　社區居家養老服務中心在慢性病健康管理內容上的實施情況[n(%)]

表2　不同服務主體在慢性病健康管理服務內容上實施情況比較[n(%)]

1.2.2橫向抽樣方法2014年11月調查鹽都區社區居家養老服務中心使用“12349”信息平臺軟件系統中登記的慢性病健康管理老年人400例，同年12月隨機抽取鹽都新區社區衛生服務中心進行慢性病健康管理服務區域的老年人500例在服務內容、管理率、覆蓋率和控制率上進行比較。

1.3統計學處理采用SPSS16.0軟件進行統計分析。采用頻數和百分比描述，計數資料的差異性比較采用χ2檢驗，檢驗水準為P<0.01。

2結果

2.1慢性病健康管理服務內容實施和滿意度情況社區居家養老服務中心在慢性病健康管理服務實施后老年人接受慢性病健康管理服務的人數明顯增高(P<0.01)。295例老年人在慢性病健康管理應用于社區居家養老服務前、后，對服務的滿意度分別為34.58%和74.24%，滿意度提高了39.66%，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2慢性病健康管理在不同服務主體上的實施情況社區居家養老服務中心在慢性病健康服務實施上，除健康危險因素干預維度外，老年人接受的服務內容的比社區衛生服務中心的接受人群比例明顯提高(P<0.01)，見表2。在服務效果上，社區衛生服務中心的覆蓋率高于居家養老服務中心，但在慢性病的管理率和控制率上，社區居家養老服務中心優于社區衛生服務中心(P<0.01)，見表3。

表3　不同服務主體在慢性病健康管理服務效果上的分析比較[n(%)]

3討論

3.1慢性病健康管理模式在社區居家養老服務中的運行方式鹽城市借助“12349”社區居家養老服務信息管理系統平臺，實現了社區居家養老服務中心(站)全覆蓋，基本實現養老服務城鄉一體化。社區居家養老服務中心為居住在家的空巢老人、失能老人、高齡老人就近提供生活、家政、醫療、康復等47項多樣化的服務，包括生活照料、醫療康復、家政服務、文化娛樂、精神慰藉、法律維權、人文關懷7大類服務內容[5-6]。老年人撥打“12349”熱線→提出服務需求→社區居家養老服務中心根據老人需求內容，從平臺軟件系統中選擇合適的服務單位或服務人員→服務人員按指示上門服務，完成服務后登錄服務平臺記錄→社區居家養老服務中心進行服務回訪。2013年鹽城市鹽都區被國家民政部表彰為“全國養老服務體系示范單位”，同年10月份成立老年慢性病健康管理服務小組。老年慢性病健康管理服務小組主要由專業醫療團隊和志愿者團隊構成，專業醫療團隊主要包括社區居家養老服務中心簽約的鹽城市第三人民醫院老年科和康復科醫護人員，以及養老服務中心具有國家職業資格的家政服務員和養老護理員；志愿者團隊主要包括鹽城衛生職業技術學院的師生和所在社區的老年志愿者等。專業醫療團隊對登記的老年人進行定期的慢性病健康管理服務，如遇突發性事件或重大疾病，會迅速派出急救醫療團隊上門服務并通知家屬。志愿者團隊則不定期地對所在轄區內的老年人進行健康體檢、常見慢性病健康教育和部分疾病的危險因素干預。如：高血壓、糖尿病、冠心病等。老年慢性病健康管理服務小組要把慢性病管理過程中所有獲得的相關健康信息實時地登記在社區居家養老服務中心的健康電子檔案里。

3.2慢性病健康管理模式應用在社區居家養老服務中心平臺上效果顯著社區居家養老服務作為一種具有中國特色的養老服務模式，能夠很好地解決老年慢性病管理各環節的脫節且能有效地整合干預措施，結合養老服務質量的績效考核辦法，調動個人和集體的積極性[6]。慢性病健康管理在社區居家養老服務中心的平臺上發揮著獨特的作用，在健康管理實施前、后，享受慢性病健康管理服務的5個維度上水平均顯著的提高(P<0.01)。這是與社區居家養老把簽約老年人的醫療保健服務納入服務人員的績效考核，同時慢性病健康監測、健康教育甚至健康干預融入到日常生活照料中等有關。另外，與管理前比較，社區老年人對慢性病健康管理服務的滿意度提高39.66%，與開展社區居家養老服務后加強了對老年人的健康檢查、家庭訪視等因素有關，這不但有助于老年患者對養老服務的配合，更增加了社區居家養老服務中心與醫療機構合作的延伸，實現了養老和醫療康復的有效融合[7]。社區居家養老服務中心固定的養老護理員和家政服務員都擁有國家職業資格，具備簡單的疾病觀察、護理能力，老年慢性病患者就能在家中就近得到來自社區全面、專業、方便、高效的居家慢性病健康管理服務。因此，在傳統家庭養老功能無法滿足老年人多元的照護需求，社會機構養老不受到青睞的情況下，社區居家養老以慢性病健康管理服務的“老有所醫”為特色將成為未來的養老方式主流，也使慢性病健康管理服務得到強化，使老年慢性病患者的診治規范和健康狀況管理得到改善[8]。

3.3社區居家養老服務主體采用慢性病健康管理模式促進健康老齡化的進程目前，社區衛生服務機構仍然是WHO公認并推薦的控制慢性病的主要模式[9]。本調查發現，社區衛生服務中心在覆蓋率上仍具有絕對的優勢，但在管理率和控制率上低于社區居家養老服務(P<0.01)，這主要是由于社區衛生服務中心已經形成了慢性病長期管理機制，而社區衛生服務中心主要針對“兩病”(高血壓、糖尿病)防治上往往以尋求基本公共衛生的均等化而犧牲慢性病控制的效果為代價，這與凌飏[10]的研究結果一致。研究結果顯示：健康咨詢、健康體檢與監測、健康教育和健康信息管理這4個維度上，接受慢性病服務的老年人，社區居家養老服務中心多于社區衛生服務中心，社區衛生服務中心針對老年人這一特殊群體的慢性病服務方面仍需提高。這可能與社區衛生服務體系在部分地區還不完善，不如居家養老服務中心符合市場機制的要求[11]。社區居家養老服務中心開展的慢性病健康管理內容主要側重于健康咨詢、健康體檢與監測、健康教育和健康信息管理，但對于健康危險因素干預情況不理想，存在著健康體檢、教育和信息管理與健康危險因素特定性干預相脫節的現象，這可能與在慢性病健康管理中均缺乏動態的干預措施，對健康檔案信息更新速度滯后有關[12]。因此，在我國社區居家養老服務中心為老年人提高各種養老服務項目中，應當借鑒國外老年慢性病健康管理模式，如健康危險程度分層、健康需求管理等。同時在社區居家養老服務中心引進有資質、經驗豐富的健康管理專業人才，進而促進居家養老服務中心在老年慢性病健康管理中的優勢，探索出一套老年人慢性病健康管理的新模式。

綜上所述，在實現“健康老齡化”的目標過程中，需要“老有所醫”來保障老人的身心健康，否則“老有所養”就會是一句空話。慢性病健康管理應用于社區居家養老服務，這一模式是實現健康老齡化的重要保障；為社區老年人提供更全面、具體、高效的慢性病健康管理服務，促進老年慢性病健康管理模式的發展。

參考文獻

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Application of chronic disease health management model in community home-based care services*

Sun Haiyan1，Tang Xiaofeng2，Zhou Lihua1，Qiao Xuebin1△，Liu Yang1，Yu Lili1

(1.Yancheng Institute of Health Sciences,Yancheng,Jiangsu 224005,China.2.Yandu Home-based Care Service Center,Yancheng,Jiangsu 224005,China)

[Abstract]ObjectiveTo provide reference for exploring the senile chronic disease health management new model by applying the chronic disease health management model into the practice of home-based care service center in community.MethodsThe chronic disease health management team was established and the management platform of home-based care service centers in community was applied to implement the chronic disease health management service.The senile chronic disease management and service situation were compared between before and after implementing chronic disease health management,and the difference of service between the home-based care service center and community health service center after implementing the chronic disease health management was compared as well.ResultsThe service content implementation in the home-based care service center was significantly improved after senile chronic disease health management (P<0.01),and the chronic disease management satisfaction was increased by 39.66%.Meanwhile,the management rate and control rate of chronic diseases in the community home-based care service center were superior to those in the community health service center (P<0.01).ConclusionApplying the chronic disease health management model into the platform of the home-based care service center can provide more comprehensive,specific and efficient chronic disease health management service,which provides a new model of senile chronic disease management application.

[Key words]chronic diseases；health management；elderly；community

doi:·調查報告·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.018

* 基金項目：江蘇省衛生計生委2014～2015年度預防醫學科研課題(Y2015078)；江蘇省教育廳高校哲學社會科學基金資助項目(2013SJD840009)；江蘇省社科應用研究精品工程課題(14SWC-197)。

作者簡介：孫海燕(1983-)，碩士，講師，主要從事醫學教育與管理。△通訊作者，E-mail：8869489@qq.com。

[中圖分類號]R49

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)08-1062-03

(收稿日期：2015-08-18修回日期：2015-11-06)