Ommaya囊置入外引流術對小兒難治性硬膜下積液的療效評價

范文斌，王　娜，王海燕，張華新，楊國強，霍　利

(河北省玉田縣醫院外二科　064100)

?

Ommaya囊置入外引流術對小兒難治性硬膜下積液的療效評價

范文斌，王娜，王海燕，張華新，楊國強，霍利

(河北省玉田縣醫院外二科064100)

[摘要]目的探討Ommaya囊置入外引流術對小兒難治性硬膜下積液的臨床療效。方法將符合標準的86例患兒分成觀察組(n=43)與對照組(n=43)，觀察組采用Ommaya囊置入外引流術進行治療；對照組采用腹腔分流術進行治療。比較兩組患兒的臨床療效、并發癥等情況。結果觀察組患兒抽液次數與住院時間分別為(3.2±0.8)次與(9.8±2.4)d，均顯著低于對照組的(4.5±0.7)次與(12.3±3.2)d(P<0.05)。觀察組患兒治愈率為62.8%，顯著高于對照組的41.9%(P<0.05)。觀察組患兒腔隙完全或基本消失率為55.8%，顯著高于對照組的32.6%(P<0.05)。觀察組患兒并發癥總發生率為11.6%，顯著低于對照組的30.2%(P<0.05)。結論Ommaya囊置入外引流術對小兒難治性硬膜下積液療效確切，安全有效，操作簡單，值得在臨床上推廣使用。

[關鍵詞]Ommaya囊；難治性硬膜下積液；小兒；臨床療效

硬膜下積液也稱為硬膜下水囊瘤，目前該疾病的發病機制還沒有完全研究清楚，往往認為是由于各種原因使得腦脊液容易進入硬膜下腔，而難以回流，最終導致腦脊液的積留，從而引起顱內壓的升高[1-2]。硬膜下積液主要見于額頂區，且大約50%的患者均為雙側性的[3]。硬膜下積液也是小兒顱腦常見疾病。以往臨床上的治療方法主要包括鉆孔引流術、硬膜下腔積液-腹腔分流術等，但是臨床研究表明，使用該方法治療并不能達到很好的效果，且臨床癥狀難以根治，患者易復發[4]。筆者研究了Ommaya囊置入外引流術在治療小兒難治性硬膜下積液的臨床療效，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2011年1月至2014年1月收治的難治性硬膜下積液患兒86例，其中男60例，女26例；年齡6個月至13歲，平均(4.1±3.3)歲；病程4～8周，平均(5.1±2.6)周。所有患兒在入組前經過確診均為難治性硬膜下積液，其中有創傷史的患兒56例，有腦膜炎的患兒13例，剩余17例患兒不存在明顯的誘因。86例患兒中，71例患兒為雙額積液，8例患兒為雙顳頂積液，7例患兒為單側顳頂積液。將86例患兒分成觀察組與對照組。觀察組患兒43例，其中男29例，女14例；年齡6個月至12歲，平均(4.0±3.1)歲；病程4～8周，平均(5.2±2.8)周；有創傷史的患兒30例，有腦膜炎的患兒5例，不存在明顯誘因的患兒8例；35例患兒為雙額積液，4例患兒為雙顳頂積液，4例患兒為單側顳頂積液。對照組患兒43例，其中男31例，女12例；年齡6個月至13歲，平均(4.3±3.4)歲；病程4～8周，平均(5.0±2.5)周；有創傷史的患兒26例，有腦膜炎的患兒8例，不存在明顯誘因的患兒9例；36例患兒為雙額積液，4例患兒為雙顳頂積液，3例患兒為單側顳頂積液。兩組患兒性別、年齡、病程、疾病誘因、積液位置等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組觀察組43例患兒采用Ommaya囊置入外引流術進行治療。所有患兒在靜脈麻醉下進行手術。首先根據CT與MRI定位的結果，在積液最深處切開約40 mm的頭皮，撐開頭皮暴露出顱骨并鉆孔，將硬腦膜暴露并對其表面血管進行電灼。隨后將帽狀腱膜下的疏松結締組織進行分離并做皮下隧道以安置囊體。囊體的位置距骨孔4 cm左右較為合適，切開硬膜一小孔并將囊管腔置于硬膜下腔內4 cm左右，隨后分層縫合頭皮。最后將頭皮針彎曲成直角，穿刺囊體并接引流管，包扎傷口。若患兒為雙側積液，則在另一側積液處進行相同的操作。在手術完成后，患兒開始進行持續外引流。在引流的過程中，患兒應取臥位并保持腳高頭低。根據患兒的臨床實際情況控制引流的時間，一般控制在2～3 d。在引流結束后，對患兒進行密切的觀察，若經復查患兒再次出現積液并發生占位效應，則應當再一次進行Ommaya囊置入外引流，同時控制引流的時間為2～3 d。根據患兒的實際情況控制引流的次數。在整個過程中需嚴格按照無菌操作的要求。

1.2.2對照組對照組43例患兒采用腹腔分流術進行治療。所有患兒在靜脈麻醉下進行手術。首先根據CT與MRI定位的結果，在積液最深處切開約40 mm的頭皮，撐開頭皮暴露出顱骨并鉆孔，當有液體流出后，將分流管置入硬膜下，其長度控制在3～4 cm。待引流通暢后，連接分流泵并結扎固定，放置在骨膜與帽狀腱膜之下。腹部手術則根據常規的腦室-腹腔分流術進行操作。根據患兒的身高決定分流管在患兒體內的長度，對于年齡小于1歲的患兒，長度應控制在0.5 m，其余患兒可將長度控制在0.6 m。所有患兒在術后應進行密切觀察，判斷硬腦膜下腔隙縮小的情況以及分流管的情況，以確保分流管的正常分流。經過長期隨訪，根據患兒的實際情況判斷能否拔除引流管。

1.3療效評價標準(1)研究兩組患兒的臨床治療情況，比較兩種治療方法的療效。(2)比較兩組患兒治療后的療效情況。療效分為①治愈:患兒的積液消失，隨訪沒有復發；②好轉:患兒的積液減少，未消失但情況穩定，臨床癥狀減輕；③無效:患兒的積液不變甚至增加，臨床癥狀未改善或加重。有效包括治愈與好轉。(3)對所有患兒隨訪1年，隨訪期間使用頭顱CT或MRI進行檢查，比較研究兩組患兒在隨訪期間腔隙的變化情況。(4)比較兩組患兒并發癥的發生情況。

2結果

2.1兩組患兒臨床治療情況結果如表1所示，觀察組患兒抽液次數與住院時間分別為(3.2±0.8)次與(9.8±2.4)d，均顯著低于對照組的(4.5±0.7)次與(12.3±3.2)d(P<0.05)。兩組患兒在積液消失時間與累計抽液量差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患兒臨床療效情況結果如表2所示，觀察組患兒治愈率為62.8%，顯著高于對照組的41.9%(P<0.05)。兩組患兒的有效率差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　觀察組與對照組臨床治療情況比較±s)

表2　觀察組與對照組臨床療效情況比較[n(%)]

2.3兩組患兒隨訪6個月腔隙變化情況對兩組患兒進行了為期6個月的隨訪。結果如表3所示，觀察組患兒腔隙完全或基本消失率為55.8%，顯著高于對照組的32.6%(P<0.05)。兩組患兒在其他水平上差異無統計學意義(P>0.05)。

表3　觀察組與對照組隨訪6個月腔隙變化情況比較[n(%)]

2.4兩組患兒并發癥發生情況兩組患兒并發癥主要包括切口漏液、顱內感染、腦疝、局部腦萎縮等。結果如表4所示，觀察組患兒并發癥總發生率為11.6%，顯著低于對照組的30.2%(P<0.05)。

表4　觀察組與對照組不良反應發生情況比較[n(%)]

3討論

硬膜下積液的發病率較高，在臨床顱腦損傷中，大約1.16%為硬膜下積液，且在小兒中也較為常見[5]。目前對該疾病的發生機制還沒有完全清楚，可能原因是顱內壓失平衡、腦滲透壓升高、腦脊液吸收不良等[6]。硬膜下積液的患兒臨床癥狀主要包括局限性神經受壓或顱內壓增高，主要分為急性、亞急性以及慢性幾種類型。在臨床中，由于硬膜下積液的CT表現與慢性硬膜下血腫的CT表現較為相似，根據小兒的腦生理特點，診斷時只有硬膜下間隙大于5 mm時，才能診斷為硬膜下積液[7]。因此，對于臨床癥狀并不明顯的患兒，診斷時需要CT與MRI輔助診斷。同時MRI還能夠顯示硬膜下積液的具體信息，如有無包膜，是否存在橋靜脈的血管流空影區分蛛網膜下腔及硬膜下腔積液[8]。

目前，臨床上用于治療硬膜下積液的方法主要包括積液腹腔分流法、鉆孔持續引流法、積液穿刺排液法以及開顱硬膜下積液包膜切除法等[9]，但是上述方法各有其優缺點。積液穿刺排液法以及鉆孔持續引流法的缺點在于復發率高，同時容易引起患者的顱內感染以及刀口腦脊液漏。對于積液腹腔分流法，其雖然對于反復硬膜下積液的療效較好，但是其缺點在于該方法由于積液中的蛋白含量高或為血性，容易堵塞引流管導致手術失敗，從而限制了該方法在臨床上的應用，同時該方法手術創傷大，費用高，這在一定程度上也限制了其在臨床上的使用。開顱硬膜下積液包膜切除法則應當根據患者的實際病情，嚴格掌握手術適應證，當其他治療方法沒有療效或無法進行時才能使用，且該手術方法易損傷蛛網膜下面的血管與神經。采用Ommaya囊置入外引流術對小兒難治性硬膜下積液進行治療，其優點有以下幾個方面：(1)手術難度較低，術后處理簡單，患兒易于護理；(2)有利于促進受壓腦組織復位；(3)對于不容易被吸收且蛋白含量較高的液體具有清除作用；(4)建立了積液-引流管-顳肌引流通道；(5)減少了患兒出現顱內感染的風險；(6)有利于受損神經的滲出液流出，從而降低了腦水腫加重的風險[10]。

綜上所述，采用Ommaya囊置入外引流術對小兒難治性硬膜下積液安全有效，操作簡單，值得在臨床上推廣使用。

參考文獻

[1]陳楊，張志杰，徐偉．鉆孔引流術加皮下置Ommaya囊治療難治性外傷后慢性硬膜下積液15例[J]．交通醫學，2011，25(5)：470,472．

[2]Wang FH,Xu HT.Microscope auxiliary wing Bottom pool through open craniocerebral operation on 45 cases of patients with traumatic subdural effusion[J].China Med Herald,2009,6(22):44-45.

[3]陳崗，楊云振，許世輝，等．鉆孔引流并Ommaya儲液囊置入治療老年人外傷性硬膜下積液臨床觀察[J]．寧夏醫學雜志，2012，34(12)：1279-1280．

[4]易有峰，王道奎，張振興．鉆孔外引流加顳肌筋膜下分流術治療外傷性硬膜下積液32例[J]．臨床醫學，2007，27(2)：15-16．

[5]Lin FC,Wang HO,Zhang N,et al.The curative effect analysis of through temporal myofascial and arachnoid surgery treatment on traumatic subdural effusion[J].Chinese J Trauma,2010,26(2):149-150.

[6]Ozerov SS,Mel′nikov AV,Ibragimova DI,et al.Placement of the ommaya reservoir in narrow and slit-like ventricles using a neuronavigation system.author′s own experience and literature review[J].Voprrosy Neirokhirurgii,2014,78(3):38-43.

[7]李燁，陳曉，王堅，等．Ommaya囊在治療去大骨瓣減壓術后對側進展型硬膜下積液中的應用[J]．浙江創傷外科，2010，15(6)：752-753．

[8]林鵬，夏鷹，陳偉明，等．鉆孔引流并Ommaya囊皮下置入術治療老年人外傷性硬膜下積液[J]．中國現代醫學雜志，2014，24(13)：78-80．

[9]Peyrl A,Chocholous M,Azizi AA,et al.Safety of ommaya reservoirs in children with brain tumors:a 20-year experience with 5 472 intraventricular drug administrations in 98 patients[J].J Neurooncol,2014,120(1):139-145.

[10]張小燕．小兒創傷性硬膜下積液手術治療的護理[J]．基層醫學論壇，2008，12(33)：980-981．

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.032

作者簡介：范文斌(1979-)，學士，主治醫師，主要從事神經外科的研究。

[中圖分類號]R726

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1096-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-11-28)