CP結合TBL教學在婦產科學臨床實習教學中的應用體會*

張清偉，宋佳玉，王　鋒，崔利娜，王慧芬，付秀虹

(1.河南省漯河市中心醫院/漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院婦產科　462000；2.漯河醫學高等專科學校藥理教研室　462002)

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CP結合TBL教學在婦產科學臨床實習教學中的應用體會*

張清偉1，宋佳玉2△，王鋒1，崔利娜1，王慧芬1，付秀虹1

(1.河南省漯河市中心醫院/漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院婦產科462000；2.漯河醫學高等專科學校藥理教研室462002)

隨著社會的進步和發展，人類對臨床實習醫學生的綜合素質提出了更高的要求，他們不但具有一定的理論和實踐結合能力、臨床分析和邏輯推理能力、臨床動手能力等專業技能,而且具有一定的自主學習能力、表達溝通及團隊協作能力等非專業技能。而目前臨床實習帶教模式是帶教教師帶領實習醫學生查房，進行講解；醫學生自主提出問題，教師解答；醫學生按照指示，開檢驗單、寫醫囑、參加手術、辦理出入院手續等[1]。這種傳統教學模式達不到臨床實習的預期效果，嚴重阻礙了實用型醫學人才的培養，難以滿足現代教學要求。為了改變現狀，2013年，漯河市中醫院嘗試將臨床路徑式教學法(clinical pathway，CP)和以團隊為基礎教學法 (team based learning，TBL)相結合應用于婦產科學的臨床實習教學中，現將體會報道如下。

1CP教學、TBL教學的利弊

1.1CP教學法CP是指醫務人員針對某種疾病的檢查、診斷、治療、護理，制定的一個有準確時間要求、有嚴格順序的治療模式和治療程序，以減少醫療資源的浪費和治療恢復的延遲，從而使患者獲得最佳的醫療服務[2]。CP作為一種高效率的工作方式在20多個國家的一些醫院已經得到了廣泛應用[3]。哈佛醫學院首次將CP與教學方法結合起來，研究結果發現CP教學法改變了教學理念，規范了教學流程，顯著提高了實習醫學生的臨床思維方式、臨床動手能力和獲取知識的能力[4]。我國臨床研究工作者從20世紀90年代開始介紹國外在該領域的研究，并探索如何將CP引入到我國的教學實踐之中。2004年第三軍醫大學報道其進行的CP教學改革取得了很好的教學效果[5]。現在我國一些知名大學醫學院(如首都醫科大學、重慶醫科大學、安徽醫科大學、上海交通大學醫學院等)的附屬醫院已將CP教學法運用到本科生培養中。實踐充分證明CP教學法有如下幾方面的優點:(1)規范了教學流程，CP確立了標準化、規范化和程序化的疾病診治計劃，根據診療計劃安排教學內容，增加了單位時間內信息傳授量，有效規范了教學流程。(2)增強了教學內容的系統性。由于CP注重了疾病診療項目的合理性、順序性、系統性，所以，以CP為平臺組織教學，有利于醫學生更客觀地了解與掌握疾病的科學診治與處理。同時因其自身的綜合性特點，CP教學法有利于學生形成系統的臨床知識結構。(3)培養了醫學生臨床思維和專業素養。CP教學模式是一種基于循證醫學的教學模式，它既要求醫學生全程接觸病例，抓住診斷、鑒別診斷、治療這條主線強化臨床診療活動，還要求醫學生最大限度地將所學的理論知識和臨床實踐密切結合，從而更加系統全面地掌握醫學知識。但在臨床教學中CP教學也存在以下問題：(1)CP教學是按照CP文本循序漸進安排教學內容，醫學生經過學習后,基本知識和技能較傳統教學模式有所提高,但CP教學未完全對醫學生進行因材施教，且醫學生理論水平參差不齊，因此CP教學對“后進生”缺乏支持和幫助。(2)缺乏忽視溝通能力、合作技能和團隊精神。(3)教師缺乏持續性學習和更新知識的熱情。如何培養醫學生成為適應社會需求的醫生,如何在培養其專業能力的同時也培養其非專業能力及如何建立新型、朝氣蓬勃的教師隊伍已成為當今醫學教育面臨和必須解決的重要問題之一。

1.2TBL教學法相對于CP教學法，TBL可有效解決以上問題。TBL是2002年美國教育學家Michaelsen LK 在PBL 基礎上改革創新并逐漸興起的一種教學模式，其最大的特點就是注重人的創造性，注重團隊協作，注重團隊力量。經過多年的探索和實踐，已證實TBL具有以下幾個方面的獨特優勢[6]：(1)提高醫學生的認知能力。TBL課前準備階段，要求醫學生預習教學內容,從而培養了醫學生的自學能力，經過反復訓練之后,醫學生逐漸會找到教學的重點，其應用性練習階段，可使學生獲得成就感,做到學以致用。(2)向“后進生”提供支持和幫助。TBL分組時采用差異性搭配原則即根據醫學生學習成績差異，適當搭配分組，以小組為單位進行學習，在小組測試中需要小組各個成員參與討論，然后得出結論,這樣就促使小組內部要事先做好分工,學習好的醫學生要幫助、支持、引導學習差的醫學生，從而實現共同進步。(3)培養醫學生的非專業技能。TBL以小組為單位進行學習，學習過程包括課前準備環節和小組討論環節,這就促使小組成員之間要分工合理、互幫互助、相互交流、共同探討。這一過程充分地提高了醫學生團隊合作能力、表達能力和溝通技巧。(4)提高帶教教師的工作熱情。TBL課前準備階段帶教教師要將教學重點告知學生，這就要求教師能事先歸納出教學重點內容；個人測試階段和小組測試階段要求教師在短時間內對學生的答案做出正確判斷；應用性練習階段是理論和實踐相結合的階段，這個階段靈活性很強，易跳出課本限制,這就需要教師不但要熟悉自己授課內容,還要了解相關學科知識。因此每一次TBL教學對帶教教師來說都充滿了挑戰性和刺激性，有利于提高教師的工作熱情。

1.3CP教學法、TBL教學法區別CP、TBL 兩種教學法在教學原則、團隊作用、考核形式、學習效果等方面存在著較大的差別，見表1。

表1　CP教學法、TBL教學法區別

2CP結合TBL教學設計

2.1CP教學內容編寫和實施以衛生部關于婦產科常見疾病的路徑指南為指導，結合科室常見收治病種的實際情況，考慮臨床實習醫學生在婦科及產科的實習時間均僅為4周，經本院CP專家委員會討論，選取婦科常見的卵巢良性腫瘤、子宮平滑肌瘤及輸卵管妊娠，產科常見的計劃性剖宮產、自然臨產陰道分娩及胎膜早破行陰道分娩等6個病種作為CP教學內容。包含檢查、檢驗、治療、護理等具體內容，于2013年1月在漯河市中心醫院婦產科開始實施。

2.2醫學生分組 將在婦產科實習的醫學生分為若干小組，每組3～4名學生。結合以往在校時的理論學習成績，分組時將優、良、中、差的學生平均分到每小組中，并選出小組長，小組長負責組內人員的學習、工作安排。

2.3實習準備帶教教師在醫學生實習前向實習醫學生提供相應的CP文本1份，并對CP文本進行簡單的講解，并提出相關問題。以子宮肌瘤CP文本為例，如子宮肌瘤的診斷標準是什么？如何進行鑒別診斷？目前治療方案是什么？其手術指征有哪些？術后可能出現哪些并發癥？醫學生跟隨帶教教師進行查房，通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結果等初步了解病情，掌握患者的第一手資料。然后根據患者病情和帶教教師提出的相關問題進行準備。要求醫學生以小組為單位分工合作，對所學的相關知識進行梳理，并討論及查閱相關教科書、參考書、文獻等。

2.4個人發言和分組討論其目的是檢查醫學生任務完成情況，了解他們的自學能力，培養他們口頭表達能力和團隊合作能力。如在子宮肌瘤的治療過程中醫學生主要就下列問題輪流發言：討論手術指征，術前準備要點，術中可能發生的并發癥及如何預防和處理，術后注意事項等等。同時帶教教師根據教學內容設計出綜合性較強的討論題目，醫學生以小組為單位進行組內討論，書寫討論結果報告單，并選出1名代表對小組討論結果進行口頭報告。

2.5教師點評個人發言和分組討論結束后，帶教教師對以上討論題目進行逐題講解。并對回答錯誤的題目進行重點分析點評，這樣醫學生可以很快得到相關知識的正確反饋，并加深對知識的理解和記憶。

2.6參與治療，理論和實踐相結合(知識應用)教師講評結束后，醫學生參與患者治療的全過程，理論和實踐有效結合。如在子宮肌瘤治療過程中主刀醫師按照CP理念進行手術步驟教學，通過參與手術過程醫學生對子宮肌瘤相關的手術步驟有初步的了解，同時對子宮肌瘤也有直觀的觀察。術后按照臨床路徑的標準進行術后治療至患者出院并交代出院注意事項及隨訪要點。

2.7總結，引導深入帶教教師進行總結性發言，并介紹有關相關疾病診斷和治療的最新進展，教會醫學生到圖書館和網絡上進行文獻檢索，引導醫學生通過檢索文獻查閱課堂上尚未解決的問題和感興趣的知識點。

3CP結合TBL教學模式應用與婦產科學教學效果

3.1醫學生成績提高選取2014年在漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院婦產科實習的60名臨床醫學專業學生為研究對象，將60名醫學生分為CP結合TBL教學組和傳統教學組，每組30人，兩組學生在性別比、入科成績等方面差異無統計學意義(P>0.05)。出科時進行出科考核，包括理論測試和技能考核，出科考核總分100分，理論測驗55分、臨床技能操作考核45分。CP結合TBL教學組考核成績及合格率明顯優于傳統教學組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2；CP結合TBL教學組學生考核成績多集中于70～89分，而傳統教學組學生考核成績多集中在60～79分區間，見表3。

表2　CP結合TBL教學組和傳統教學組醫學生出科考核成績比較

表3　CP結合TBL教學組和傳統教學組醫學生出科考核成績和區間分布

3.2醫學生綜合能力提高CP結合TBL教學模式提高了醫學生的專業技能和非專業技能。從表4可以看出，CP結合TBL教學組90.0%的醫學生認為該教學模式提高了醫學生學習積極性和主動性，93.3%的醫學生認為在實習過程中動手能力、臨床思維和分析能力得到了提高，96.7%的醫學生認為提高團隊合作、溝通能力，為未來從事醫療工作、建立和諧醫患關系奠定基礎，且有90.0%的學生認為該種教學模式值得進一步的實施和推廣。

4在婦產科實施CP結合TBL臨床教學需要注意的問題

要真正的理解TBL結合CP教學的內涵，才能保證婦產科學臨床實習教學的順利進行。因此在教學中要注意以下問題：(1)在教學過程中設立的婦產科學CP文本是為特定的單病種設計的，而臨床中婦產科疾病往往是充滿復雜性、多樣性、變異性，因此部分教師或醫學生會認為這種標準化、格式化、固定的診療方案會限制教師和學生的思維和創造力。需要注意的是婦產科學教學過程中設立的CP文本只是一種建議或指導，允許有變異，允許有偏離，允許隨著具體情況的改變而改變，甚至完全退出CP，找到新的教與學的平衡點。同時在教學過程中教師要鼓勵學生發現問題，并及時分析和處理變異，這樣會更有助于提高學生的專業素養。(2)醫院要加強對教師的培養力度。TBL結合CP教學法對帶教教師要求高，教師需根據具體教學情況，歸納教學重點，重組教學內容，有效組織教學并能對學生學習情況做出合理評估，這就要求帶教教師必須具有廣博的專業理論、熟練的醫學操作技能，并具有很好的課堂駕馭能力和課堂掌控能力。為了達到教與學的最佳結合，醫院必須花費大量的時間和精力對帶教教師進行系統培訓，提高帶教教師的教學水平。

醫療工作需要集體合作,醫療措施的成功實施不但需要專業知識,更需要組織、協調和溝通。為了滿足醫療機構的需要，培養出實用型醫用人才，漯河市中心醫院在婦產科實習生的臨床教學中嘗試將TBL教學法和CP教學法有機結合，發現該教學方法既規范教學流程，增強了教學內容的系統性，培養了新型教師隊伍,又在較為緊張的教學資源下,在有效傳授專業能力的前提下,培養了醫學生的團隊精神、協調能力、溝通技巧等非專業技能力，因此TBL結合CP教學值得婦產科學臨床臨床教學應用和推廣。

參考文獻

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doi:·醫學教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.045

* 基金項目：2014年河南省醫學教育教學改革與研究項目(WJLX2014061)； 2014年漯河醫學高等專科學校教育教學改革重點研究項目 (2014-JGXM-4)。

作者簡介：張清偉(1982-)，碩士，主治醫師，主要從事婦產科臨床及教育教學研究。△通訊作者，E-mail:2007songjiayu@163.com。

[中圖分類號]G42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1133-03

(收稿日期：2015-08-08修回日期：2015-11-18)