PBL 聯合CBL 教學方法在眼科臨床見習教學中的應用體會*

朱小敏，謝　琳，劉　莛

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所眼科，重慶 400042)

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PBL 聯合CBL 教學方法在眼科臨床見習教學中的應用體會*

朱小敏，謝琳，劉莛△

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所眼科，重慶 400042)

眼科學是醫學生必修的專科醫學，是研究眼器官及與其相關的病理過程及預防的醫學學科。但較于傳統的醫學主干學科，眼科學這個聚焦于復雜、精細的眼的醫學分支對于醫學生顯得略微陌生。再者，由于眼科專科見習時間短，課時任務重，很多同學往往反映眼科見習更多的是“走馬觀花”，而不能真正將所學所想與實際應用和臨床緊密結合[1]。但許多疾病的發現與診斷都與眼密切相關，而臨床醫師大多忽略了這點，從而導致漏診和誤診，并且大多數醫師眼科學相關知識的獲取主要來自本科見習實習。因此，在見習期間眼科學的基本知識獲取是否扎實，眼科相關疾病的了解是否全面，也從某些方面上影響了醫學生培養質量的好壞。因而如何在有效的時間內讓同學們在眼科較快較深刻的達到見習目的顯得尤為重要，并且為以后在臨床工作中打好堅實的基礎。

近年來國際上出現了以學生為中心，以問題為方法引入的教學模式(problem based learning,PBL)與以病例討論式的教學(case based learning,CBL)[2]相結合的教學法，已取得較為滿意的教學效果,而傳統教學模式(lecture based learning,LBL)通過進行單一的課堂講授，對眼科這門專業性強、實踐性強、各種眼病臨床變化較多的學科，必然造成理論與實踐脫節的現象，而最終被新型的教學模式所取代。因此，筆者對學員在眼科臨床見習階段中采用PBL 聯合CBL 的教學模式，并與采用LBL的教學模式進行對比，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究對象為在本院眼科見習的2010 級學生，抽取60名，分為2組，每組30名，分別為試驗組和對照組，兩組一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，兩組在校眼科成績比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法根據教務科要求實習同學出科需掌握的《眼科學》教學大綱要求，由及豐富教學經驗具備副高職稱以上的臨床醫師直接授課，并且授課老師預先對教學內容進行知識培訓，在授課老師、教學內容與教學時數均相同的前提下，分別對試驗組和對照組實施不同的教學方法。

1.3臨床眼科見習帶教對照組學員采取LBL教學法，由授課老師根據教學大綱要求掌握的眼科基礎理論知識及見習重點，然后在教學經驗豐富的帶教老師的指導下,通過詢問病史、眼科專科查體、專科檢查，以及病歷書寫等臨床工作開展教學。試驗組學員則采用PBL 結合CBL 教學法，其教學過程如下：(1)以小組為單位進行學習，平均6人一組。按照教學大綱要求，課前授課老師向學員提供PBL眼科病例的專題，每組學員依據病例提供的信息，通過課后自學或查閱資料獲得病例信息相關的知識并進行小組討論，并針對病例提出問題。(2)帶教老師在科室搜集符合PBL 的眼科專題病歷，然后帶教老師通過典型病例指導學員進行病史的采集,病歷書寫,眼科專科查體，以及專科檢查的使用等工作。(3)在臨床見習過程中,帶教老師針對學員遇到的問題進行歸納總結，并以CBL 教學的形式在課堂教學時重點進行講解。然后學員結合臨床見習所學及帶教老師講授的重點進行相關文獻的查閱從而拓展知識面，如遇到帶教老師在臨床教學中未涉及到的內容而感到疑惑，學員可以進行討論或向帶教老師提出，加深認識。最后帶教老師通過病歷講座的形式針對本次授課的重點進行歸納總結。學員在整個見習過程都在帶教老師以臨床病例為基礎結合臨床實踐與理論知識，在獨立思考與相互討論過程中完成。兩組學員均順利出科后，分別在輪轉其他科室3個月、6個月后再次對兩組學員進行突擊考核，考核前兩組學員均未進行溫習。

1.4教學結果評價

1.4.1出科考核見習結束后，兩組學員進行出科考核,考核成績以百分制計，主要包括眼科基礎知識(占50%)及病歷分析(占50%)，指定科室內一名未授課的具備副高職稱以上的臨床醫師進行成績考核,最后成績根據總分分為4個等級,90分及以上為“優秀”,80分及以上為“良好”，70分及以上為“及格”，低于70分則為“不及格”。

1.4.2教學滿意度評價見習結束后，兩組學員均通過問卷調查形式進行滿意度的評價，分別為“滿意”，“普通”，“不滿意”3個層次。

1.4.3出科后隨訪考核分別于出科3個月、6個月后對兩組學員進行再次考核，考核內容及考核老師均與見習考核時相同。以上評分標準參考本院胃腸外科見習評價標準[4]。

1.5統計學處理采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1見習滿意度的比較試驗組學員見習結束后有較高的滿意度，見表1。大部分學員對于PBL聯合CBL雙軌教學的方法滿意度明顯高于對照組。

表1　兩組見習調查反饋結果(n)

2.2見習成績的比較 兩組見習結束后進行出科考試，試驗組出科成績明顯優于對照組(P<0.05)，見表2。并且發現采用PBL 結合CBL 教學法的試驗組，取得優秀成績的比例明顯提升(P<0.05)，不及格率明顯降低。

表2　兩組見習出科考試成績(n)

2.3見習結束后3、6個月再次考核成績的比較通過對試驗組和對照組出科后3、6個月再次進行成績考核，了解兩組學員對知識的掌握程度，可見試驗組學員考核成績在出科后3、6個月仍明顯優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組出科后3、6個月考試成績(n)

3討論

醫學生的臨床見習階段是醫學理論向醫學臨床實踐的重要過渡，對醫學生具有重要的意義和作用。醫學生拋開課堂書本來到了臨床實踐中，將面臨各種來之病患的問題，扎實牢固的理論功底及靈活的運用能力對于醫學生完成這個轉變顯得尤為重要。眼科學作為學生在醫學院校學習的一門必修課，由于它具有專業性極強，實踐能力強、內容多、臨床知識復雜，教學任務繁重等特點，往往不被學生重視，處于被忽視地位。而眼科疾病的診斷大多依賴于專科特有檢查設備(如裂隙燈、眼底鏡等)，因此對剛進入臨床實習階段的醫學生，學習難度較大。然而眼科學雖然專業性強，但也和大多數全身性的疾病緊密相關，如糖尿病、高血壓引起的眼底病變、強直性脊柱炎引起的眼病等，以及青光眼急性發作時常被神經內科誤診、漏診等。針對眼科學的特點，如何在有限的教學時間內，充分調動學生們學習的積極性，把握住教學的重點，培養學生的臨床思維和應變能力，從而提高教學的質量，值得眼科教學工作者深思和改進。

LBL作為傳統見習教學采取灌輸式教學方法，這種教學方式雖然能使學生在老師的帶領下系統地學習理論知識，通過死記硬背的方法，暫時使基礎知識更牢固、更全面，但往往出現理論與實踐的脫節，理論知識隨著時間的推移逐漸被遺忘。同時，養成了學生被動、不善思考、古板的學習方式，沒有主動學習和發現問題、解決問題的積極性，這并不利于臨床醫師的培養。現代的臨床醫師需要的不僅僅是熟練掌握專業的理論知識，更離不開靈活的臨床思維和應變能力，自我學習思考的能力，以及如何面對問題、提出問題和解決問題的能力[4]。PBL先以問題引入，在帶教老師參與下學生通過小組討論的形式，首先引出問題然后通過解決問題而學習必要的知識，最早由美國神經學教授于1969 年Barrows 在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(McMaster) 提出的[5]。PBL主要教學方式有以下3種類型：(1) 病例討論模式。在臨床病例為背景下，由學生通過了解病例后感興趣的問題展開，提出各自不同觀點，然后通過利用網絡資源、查閱相關的文獻書籍，以及相互間的討論結果等收集相關證據，最終找到支持自己或否認對方觀點的證據，最后集體分享并討論，老師根據不同問題進行分析解答及歸納總結病例；(2) 學生講課模式。鼓勵學生參與編寫教案并開展小班講課，調動學生的積極性，培養學生的思維能力，教師通過啟發式的教學方法，授人以漁；(3) 臨床見習模式。臨床見習是醫學生走向臨床的敲門磚，醫學生帶著學校書本所學在帶教教師的協助下走進醫院，學習檢查診治過程，以及與患者及家屬接觸，溝通交流的技巧和方法。CBL教學方法是讓教師引導學生去發現、探索，以及解決問題，相互間密切溝通交流合作，有利于老師把握住課堂節奏，使得討論主題不易偏移[2]。這是在一個人為可控的環境中，提供具體的病案，設置就醫情境，模擬部分現實醫療環境，在這樣一個就醫情境中，學員充分扮演住院醫生身份，利用其掌握的理論知識，結合患者臨床實際，自主進行臨床分析和臨床決策，并且就此患者病情與患者及家屬進行溝通交流，帶教老師根據情況也可適時點評糾錯[6-7]。

然而單純的PBL或CBL方法對于眼科實際見習又存在些許不足：首先眼科專業性極強，要求學生有豐富的眼解剖及視光學的基礎理論，臨床病種多而雜，這對于大部分學生來說自學是存在難度的；其次眼科專科病史采集不同于傳統大內科大外科，查體也需要專業的儀器(如眼底鏡、裂隙燈、眼壓測量儀等)[1,4]，單純靠學生自己琢磨和討論容易舍本逐末，事倍功半；再者由于眼科理論教學課時相對較短，要求學生短期內熟練接受且自行消化，轉化成自己的知識體系也顯得不太現實，可見單純的PBL或CBL教學在眼科開展起來著實存在一些困難。

綜上所述，針對眼科這門教學內容繁多，學時偏少，專業性較強，實踐能力強的學科，作者采取PBL結合CBL 的教學方法。與以往教師的單一講授方法不同，這是一種強調與學生的互動式學習并以學生為主體的新型教學模式，與臨床實踐相結合，鼓勵學生在學習理論知識基礎上，通過自主探究密切結合臨床實踐從而力圖提高學生的綜合素質，從而激發學生去自主學習和思考，在臨床工作中主動去發現問題、提出問題并能夠解決問題，全面掌握和靈活運用各學科知識的能力。培養醫患溝通避免醫患矛盾的能力，這種教育模式已在國際上廣為流行，尤其適用于眼科專科見習教學任務。并且通過在眼科實踐中使用PBL聯合CBL的教學模式，在臨床實踐中不僅提高了學員的學習成績，調動了學員學習的積極性，也培養了學員臨床思維能力等。同時通過臨床實踐中可見學員對知識的掌握程度也更加牢固，有利于以后在臨床工作中的應用。

綜上所述，PBL聯合CBL的教學模式在眼科領域中應該廣泛應用，從而在理論與實踐結合的基礎上，更好地提高醫學生的學習能力與學習效果[8-9]。針對目前醫療與醫學教育勢在必行，培養醫學生的質量也決定了未來醫學發展的趨勢。所謂“教學有識，教無定法”，眼科教育改革也勢在必行。面對日新月異的眼科及眼花繚亂的醫療方式，強調以患者、以學生為中心顯得尤為重要，打好基本功，打造教學相長的良好勢態顯得尤為重要。古人云:“授人魚，不如授人漁”，不斷探索與更新教學理念和教學方法，才能培養出擁有過硬全面醫學知識背景的醫務工作者,為以后在臨床工作中打下堅實的基礎。因此，優秀的教學模式是值得學習和推廣的。

參考文獻

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[6]龔向英.PBL_CBL教學方法在新生兒臨床實習教學中的應用[J].南方醫學教育,2013,4(1):31-32.

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[9]Mavis B,Wagner D,Sousa A,et al.Using a problem-based learning case to facilitate curriculum redesign[J].Med Educ,2012,46(11):1108-1109.

doi:·醫學教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.048

* 基金項目：重慶市高等教育教學改革研究項目(133109)。

作者簡介：朱小敏(1989-),碩士在讀，主要從事青光眼、白內障方面的研究。△通訊作者，E-mail:tingliu1597@126.com。

[中圖分類號]G424

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1138-03

(收稿日期：2015-08-05修回日期：2015-12-19)