警惕病毒性心肌炎擴大化

林梓卿

近期有患者問到病毒性心肌炎和擴張性心肌病的問題，有一定的代表性，在這里我和大家談談這個問題。

所謂病毒性心肌炎，顧名思義，就是感染病毒后導致心肌發炎。基本的發病機理就是這樣。那么是哪些病毒呢？最常見的是呼吸道和腸道病毒，例如柯薩奇病毒。病毒性心肌炎常常發生在病毒感染后10多天或者1個月后，那么如果你在感冒或者腹瀉之后約10多天出現胸悶、心慌、活動后氣促這樣的情況，就要注意是否患有病毒性心肌炎，及時到醫院就診，要向醫生報告之前感冒和腹瀉的情況。

心肌炎就是心肌發生了炎癥。如果做一個活檢（夾一點心肌組織出來，放在顯微鏡下觀察），就會發現心肌水腫，有很多炎癥細胞。當然，臨床工作很少需要做病理活檢。心肌有了炎癥，其功能受到影響，包括收縮性和傳導性。收縮性受到影響，心肌收縮功能下降，病人表現為心衰，癥狀就是稍微活動就感到氣促，平常一口氣可以爬到4樓，現在，還沒到2樓就感覺很難受了；傳導性受損，就可能表現各種心律失常，最常見的就是不同程度的房室傳導阻滯。

診斷需注意2要點

是否患有病毒性心肌炎，診斷有兩個要點：第一，是否有病毒感染，這個比較麻煩，檢測病毒需要比較先進的設備，常常在咽部采集一些分泌物進行分析，檢查費時長、費用高，需要的設備精密，臨床上比較難開展，多限于一些研究機構；第二個要點，是要有心肌炎癥，這個金標準是病理活檢，同樣難以推廣。所以在臨床上主要是靠下面幾個指標來看是否有心肌炎癥：

心肌酶 傳統的心肌酶指標有肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶等，而這些指標因為特異性不強而逐漸被淘汰。

肌鈣蛋白 現在三甲醫院多是使用肌鈣蛋白T或者肌鈣蛋白I，因為特異性和敏感性都很高。一則，只要心肌有微小的損傷，肌鈣蛋白就會升高，在血液中檢測出來，這就是敏感度高。二則，只要是肌鈣蛋白高，基本上就確定是心肌有損傷，其他疾病、其他組織損傷的可能性比較小，這就是特異性高。

在臨床上，如果有典型的病史，臨床表現肌鈣蛋白升高，心電圖見到有意義的改變，就可以作出病毒性心肌炎的診斷。

警惕擴大化趨勢

需要注意的是，在臨床上常常有將病毒性心肌炎這個診斷濫用、擴大化的趨勢。例如有些人感冒后，出現稍微的心悸、氣促，但是肌鈣蛋白動態監測抑制沒問題，心電圖也沒有問題，僅僅見到一些早搏，醫生就給了病毒性心肌炎的診斷。其實應該是沒問題的，因為感冒后，尤其是重感冒后出現輕微的胸悶、心悸、活動耐力下降等，可能是正常反應，是不能診斷為病毒性心肌炎的。

還有一個需要注意的就是早搏。如果普通心電圖，以及24小時動態心電圖僅僅見到早搏，沒有其他問題，是不能依據這些早搏就判斷有病毒性心肌炎的，還需要結合一些其他指標，例如肌鈣蛋白、心臟超聲、心肌核素等來綜合考慮。這個現象在臨床上很常見，尤其在基層醫院。這里有專業上的原因，也有其他原因或者患者本身的原因。正常人同樣可能有早搏，早搏本身不需要處理，主要是尋找背后可能的器質性心臟病，如果有，那就針對這個病因處理；如果沒有器質性心臟病，那就不用理它。

絕大多數病毒性心肌炎是可以治愈的，極少數可能會存在慢性炎癥，這個和以后可能發生的擴張性心臟病有一定關系，但是具體的關系和機制目前并不明確。