清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的干預(yù)研究

冉素平， 賈莉萍，顧　穎，劉欣波

(解放軍第306醫(yī)院，北京　100101)

·論著·

清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的干預(yù)研究

冉素平， 賈莉萍，顧穎，劉欣波

(解放軍第306醫(yī)院，北京100101)

[摘要]目的了解清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況及干預(yù)效果，促進臨床合理使用抗菌藥物。方法監(jiān)測某院Ⅰ類切口手術(shù)患者，2013年3月為干預(yù)前組，2014年3月為干預(yù)后組。2013年8月底開始在全院范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，比較兩組患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況。結(jié)果干預(yù)前后分別調(diào)查清潔切口手術(shù)患者367、324例，干預(yù)后清潔切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率低于干預(yù)前(46.60% vs 77.38%)(P<0.001)；預(yù)防使用抗菌藥物的患者中，干預(yù)前后聯(lián)合用藥比率分別為18.66%和4.64%，聯(lián)合用藥率下降，干預(yù)后已多采用單一用藥。術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥：干預(yù)前占43.66%，干預(yù)后占54.30%，術(shù)前用藥比率上有所增高(P<0.05)；用藥持續(xù)時間≤48 h：干預(yù)前后分別占9.15%和29.14%，用藥持續(xù)時間明顯降低(P<0.001)。使用抗菌藥物以頭孢菌素類為主，干預(yù)前組使用的主要為頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢米諾；干預(yù)后組主要為頭孢呋辛、克林霉素和頭孢米諾。結(jié)論通過抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動提高了清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性，應(yīng)進一步加強干預(yù)措施的實施力度，使得圍手術(shù)期預(yù)防用藥更加規(guī)范；醫(yī)院感染；合理用藥

[關(guān)鍵詞]抗菌藥物; 清潔切口手術(shù)； 圍手術(shù)期；醫(yī)院感染；合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(5)：330-333]

規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，避免不必要預(yù)防性使用廣譜抗菌藥物是減緩抗菌藥物耐藥周期，促進臨床合理使用抗菌藥物的重要手段[1]。為規(guī)范合理使用抗菌藥物，2014年起某院對清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況進行監(jiān)測并采取一系列干預(yù)措施，在抗菌藥物的品種選擇、用藥時機、聯(lián)合用藥等方面進行改進，以期為促進臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

監(jiān)測某三甲醫(yī)院行Ⅰ類切口手術(shù)的患者。2013年3月為干預(yù)前組，2014年3月為干預(yù)后組。該院共有編制床位1 008張。

1.2干預(yù)方法

2013年8月底開始在全院范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動：成立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組；制定《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治實施細則》和《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理規(guī)定》；召開全院動員部署大會，明確指標，簽訂責任書；組織抗菌藥物合理用藥知識培訓，強化合理用藥意識；引進抗菌藥物合理應(yīng)用管理軟件，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，調(diào)查結(jié)果以通報的形式反饋到臨床，對不合理用藥科室及時溝通指導(dǎo)，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)生在全院范圍內(nèi)進行通報，并與其績效考核和晉職晉級掛鉤。

1.3統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

該院2013、2014年出院患者數(shù)分別為26 781、26 712例。干預(yù)前組出院患者數(shù)為2 297例，干預(yù)后組為2 376例；納入統(tǒng)計的患者干預(yù)前為367例，干預(yù)后為324例。

2.2預(yù)防用藥情況

干預(yù)前后清潔切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率分別為77.38%和46.60%，干預(yù)后低于干預(yù)前(P<0.001)；預(yù)防使用抗菌藥物的患者中，干預(yù)前后聯(lián)合用藥比率分別為18.66%和4.64%，聯(lián)合用藥率下降，干預(yù)后多采用單一用藥。術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥：干預(yù)前占43.66%，干預(yù)后占54.30%，術(shù)前用藥比率有所增高(P<0.05)；用藥持續(xù)時間≤48 h：干預(yù)前后分別占9.15%和29.14%，用藥持續(xù)時間明顯降低(P<0.001)。見表1。

表1　干預(yù)前后兩組清潔切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物情況(例)

2.3使用抗菌藥物類別

使用抗菌藥物以頭孢菌素類為主，干預(yù)前使用的主要為頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢米諾；干預(yù)后主要為頭孢呋辛、克林霉素和頭孢米諾。在使用藥物品種比例方面干預(yù)后第三代頭孢菌素使用者比例降低，居前8位的抗菌藥物中無酶抑制劑復(fù)合制劑類抗菌藥物。見表2。

表2　干預(yù)前后圍手術(shù)期患者預(yù)防使用居前8位的抗菌藥物

注：干預(yù)前后均有2種藥物排名并列第7

3討論

調(diào)查表明，我國醫(yī)院清潔切口手術(shù)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象非常普遍，80%～90%的病例存在不合理用藥情況[2]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，該院2013年3月清潔切口預(yù)防用藥存在問題較多，突出表現(xiàn)在用藥品種選擇不當、給藥時機不當、用藥時間過長等。根據(jù)總后勤部衛(wèi)生部《關(guān)于開展全軍抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》的要求， 2013年下半年在全院范圍內(nèi)開展了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項整治活動，對規(guī)范外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，尤其是清潔切口預(yù)防用藥提出具體要求。通過行政和技術(shù)綜合干預(yù)，圍手術(shù)期預(yù)防用藥的合理性明顯改善。

衛(wèi)生部《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號)要求，清潔手術(shù)不需預(yù)防使用抗菌藥物。患者預(yù)防使用抗菌藥物比率不超過30%。本研究中2013年3月清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率高達77.38%，說明在清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物方面存在不合理情況。在采取綜合干預(yù)措施后使用率降低至46.60%，下降趨勢明顯，但仍高于衛(wèi)生部要求，表明醫(yī)生對清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的目的不夠明確，認為大量應(yīng)用抗菌藥物才能達到預(yù)防感染的目的[3]。有研究[4]表明，圍手術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能有效降低術(shù)后切口感染率，應(yīng)在加強手術(shù)室環(huán)境消毒隔離措施及無菌操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步改變過分依賴抗菌藥物的觀念，合理使用抗菌藥物。聯(lián)合用藥情況，2013年3月清潔切口手術(shù)聯(lián)合用藥占18.66%，綜合干預(yù)后二聯(lián)用藥占4.64%，無三聯(lián)用藥。雖聯(lián)合用藥比例有所降低，但仍應(yīng)加強對于聯(lián)合用藥指征的把握，聯(lián)合用藥只有在可能出現(xiàn)混合感染的情況下使用[5]。

關(guān)于用藥品種的選擇，衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知的規(guī)定，常見清潔切口手術(shù)原則上不使用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)、高齡或免疫缺陷患者等高危人群才考慮預(yù)防用藥。根據(jù)手術(shù)種類選擇第一或第二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。該院2013年3月清潔切口手術(shù)預(yù)防用藥居前3位的依次為頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢米諾，少數(shù)使用頭孢菌素+酶抑制劑類抗菌藥物，用于清潔手術(shù)預(yù)防用藥選擇起點較高，未針對手術(shù)可能感染細菌針對性預(yù)防，增加了患者的經(jīng)濟負擔。經(jīng)過有針對性的整改后，預(yù)防用藥使用較多的依次為頭孢呋辛、克林霉素和頭孢米諾，無1例頭孢菌素+酶抑制劑類抗菌藥物的使用。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號)，骨科有植入物手術(shù)等清潔手術(shù)，可以使用頭孢曲松作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。清潔切口使用頭孢米諾作為預(yù)防用藥是不合理的，醫(yī)院重新修訂了抗菌藥物分級管理目錄，將頭孢米諾納入限制使用級抗菌藥物管理，對國家規(guī)定的七種原則上不得使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)[6]中違規(guī)使用抗菌藥物的人員名單進行通報。加強臨床藥師隊伍建設(shè)，對清潔手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用開展針對性的檢查與技術(shù)指導(dǎo)，行政部門將抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作納入醫(yī)院綜合目標考評管理。

用藥時機是預(yù)防感染成功的關(guān)鍵因素之一。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]規(guī)定，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用給藥方法應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時首次給藥。提前給藥會導(dǎo)致術(shù)中不能達到有效抑菌濃度，而術(shù)后給藥則錯過了細菌在手術(shù)野或手術(shù)切口定植的時間，難以達到預(yù)期目的[7]。干預(yù)前普遍存在術(shù)后靜脈給藥現(xiàn)象，達不到有效預(yù)防術(shù)后切口感染的目的。綜合干預(yù)后，清潔切口手術(shù)患者術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)開始時用藥率從43.66%上升至54.30%，醫(yī)生對I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防給藥有了更加明確的認識。

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(2012年第84號)要求，本組調(diào)查病例術(shù)后用藥時間普遍過長，實施綜合干預(yù)后，術(shù)后用藥時間≤48 h者從9.15%上升至29.14%。《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》指出，連續(xù)用藥數(shù)日甚至使用至拆線無必要，并不能進一步降低切口感染發(fā)生率[5]。而且，預(yù)防用藥時間過長還可能增加耐藥株的產(chǎn)生、不良反應(yīng)的發(fā)生及二重感染[8]，因此用藥持續(xù)時間仍有待進一步規(guī)范。

綜上所述，對抗菌藥物合理應(yīng)用進行干預(yù)是規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用的有效措施[3]，包括實行分級管理，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓和使用監(jiān)管，強化臨床藥師對抗菌藥物合理使用的干預(yù)指導(dǎo)力度，加強外科醫(yī)生手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)及手術(shù)技能，加強對手術(shù)間環(huán)境的監(jiān)管及患者圍手術(shù)期切口清潔的管理等。同時嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的通知》中有關(guān)預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的規(guī)定，糾正當前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，切實加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，特別是針對用藥指征、用藥品種、用藥時機、用藥療程等方面存在的問題。總之，抗菌藥物合理使用干預(yù)工作的持續(xù)開展是一個長期過程[9-10]。

[參 考 文 獻]

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(本文編輯：陳玉華)

Intervention in perioperative antimicrobial prophylaxis in clean incision operation

RANSu-ping,JIALi-ping,GUYing,LIUXin-bo(The306THHospitalofPLA，Beijing100101,China)

[Abstract]ObjectiveTo understand perioperative antimicrobial prophylaxis in clean incision operation and intervention effect, promote rational use of antimicrobial agents. MethodsPatients with type Ⅰ incision operation in a hospital were monitored, March 2013 was as pre-intervention group, March 2014 was as post-intervention group. Special rectification activities on clinical application of antimicrobial agents in hospital was carried out from August 2013, perioperative antimicrobial prophylaxis in two groups was compared. ResultsBefore and after intervention, 367 and 324 cases of clean incision operation were investigated, perioperative antimicrobial prophylaxis in patients undergoing clean incision operation after intervention was lower than before intervention (46.60% vs 77.38%,P<0.001)；among patients with prophylactic use of antimicrobial agents, usage rates of combined antimicrobial agents decreased from 18.66% before intervention to 4.64% after intervention, single application of antimicrobial agents was adopted after intervention. Medication 0.5 - 2 h preoperative and at the beginning of anesthesia induction before and after intervention were 43.66% and 54.30% respectively, preoperative medication rate increased (P<0.05); duration of medication≤48 h before and after intervention were 9.15% and 29.14% respectively，duration of medication decreased obviously (P<0.001). The main used antimicrobial agents were cephalosporins, before intervention were cefuroxime, ceftriaxone,and cefminox; after intervention were cefuroxime, clindamycin, and cefminox. ConclusionSpecial rectification activities on clinical application of antimicrobial agents improved the rationality of perioperative antimicrobial use in clean incision operation, implementation of intervention measures should be further strengthened, and make perioperative prophylactic use more standardized.

[Key words]antimicrobial agent; clean incision operation; perioperative period; healthcare-associated infection; rational antimicrobial use

[收稿日期]2015-08-18

[作者簡介]冉素平(1966-)，女(漢族)，河北省滿城縣人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。 [通信作者]冉素平E-mail:ransup@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.05.011

[中圖分類號]R978.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)05-0330-04