鹽酸右美托咪定對結直腸手術患者圍術期腎功能的影響

王志文　鄭觀榮.濰坊醫學院麻醉學系，山東濰坊　26053；2.東營勝利油田中心醫院麻醉科，山東東營　257034

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鹽酸右美托咪定對結直腸手術患者圍術期腎功能的影響

王志文1鄭觀榮2▲
1.濰坊醫學院麻醉學系，山東濰坊261053；2.東營勝利油田中心醫院麻醉科，山東東營257034

［摘要］目的探討鹽酸右美托咪定對結直腸手術患者圍術期腎功能的影響。方法將60例擇期在全身麻醉下施行結直腸手術的患者隨機分為右美托咪定組（D組）和生理鹽水組（C組），D組接受4 h的右美托咪定持續輸注，C組患者接受相同時間等量的0.9%氯化鈉注射液。記錄兩組患者在接受輸注后4 h和12 h的尿量以及術前、術后24 h和72 h的血肌酐、尿素氮、胱抑素C和內生肌酐清除率。結果D組誘導后4 h及12 h尿量明顯高于C組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。D組術后24 h及72 h血肌酐、尿素氮、胱抑素C比術前均有不同程度的降低，同時內生肌酐清除率比術前增高。D組術后24 h和72 h血肌酐、尿素氮、胱抑素C及內生肌酐清除率與C組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論持續靜脈輸注鹽酸右美托咪定能增加結直腸手術患者圍術期的尿量，降低血肌酐、尿素氮、胱抑素C及增加內生肌酐清除率，提示其具有一定的腎功能保護作用。

［關鍵詞］右美托咪定；圍術期；腎功能；結直腸手術

▲通訊作者

據資料統計，胃腸道腫瘤的發病率日益增高，其中70%的胃腸腫瘤患者超過65歲［1］。對于患有胃腸道腫瘤，尤其是惡性腫瘤的患者，手術是治療疾病的主要手段，此類手術多數創面大、時間長、創傷大，在手術過程中不可避免地導致重要臟器出現不同程度的損傷。α-2腎上腺素能受體激動劑的器官保護效應是近幾年研究的熱點。右美托咪定作為一種新型高選擇性α-2腎上腺素能受體激動劑，可以抑制交感神經的活性［2］，維持血流動力學平穩。本文旨在研究全身麻醉下持續輸注右美托咪定對結直腸手術患者圍術期腎功能的影響，為右美托咪定的臨床應用提供依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1～10月擇期于全身麻醉下行結直腸手術患者60例，美國麻醉醫師協會ASAⅠ～Ⅱ級，年齡60～75歲，身高158～176 cm，體質量指數（BMI）＜30 kg/m2。排除標準：插管困難者，高血壓、糖尿病病史等可能累及腎臟者，神經系統疾病者，肝、腎功能障礙者，對α-2腎上腺素能受體激動藥過敏者及術前長期服用鎮痛、鎮靜類藥物者。所有病例入院1周前未使用過腎上腺素能受體激動/阻滯劑、利尿劑和其他鎮靜劑。本試驗所有參與受試患者均簽署書面知情同意書，并經東營市勝利油田中心醫院科教科醫學倫理委員會批準。60例患者隨機分為兩組，其中右美托咪定治療組（D組）30例，生理鹽水對照組（C組）30例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、圍術期12 h補液量和手術時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較（n=30）

1.2麻醉方法

①常規術前禁飲禁食8 h，術前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入手術室前排空尿液，持續導尿，入室后連接Beneview T8多功能監測儀（Marry公司，中國）監護，常規監測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和平均動脈壓（MAP），由麻醉信息管理系統自動實時采集監測數據。然后開放外周靜脈通路，切皮前輸注乳酸鈉林格氏液（5～7）mL/kg，行左橈動脈穿刺和中心靜脈穿刺置管。用0.9%的生理鹽水將右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥公司，2 mL∶200 μg，產品批號：15060632）200 μg/支，稀釋為4 μg/mL。D組麻醉誘導前10 min先給予負荷量1 μg/kg，誘導結束以（0.2～0.7）μg/（kg·h）維持，泵注時間4 h。C組則泵注相同時間相同容量的生理鹽水作對照。

②麻醉誘導經靜脈通路注射咪達唑侖（0.05～0.1）mg/kg、舒芬太尼（0.5～1）μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg和丙泊酚（1.5～2.5）mg/kg。經口明視下氣管導管，所有患者20 s內完成操作。插管成功后連接Drager Primus麻醉機行控制機械通氣（controlled medical ventilation，CMV），通氣參數設置為：潮氣量（6～8）mL/kg，吸入氧流量（1.5～2）L/min，吸入氧濃度60%～80%，吸呼比1∶1.5～1∶2，呼吸頻率（10～12）次/min，術中根據血氣分析結果適當調整潮氣量和呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。術中兩組均采用舒芬太尼-丙泊酚-七氟烷-順式阿曲庫銨維持麻醉。若平均動脈壓較基礎值下降＞25%，給予麻黃堿5～10 mg靜注；若出現高血壓（MAP較基礎值升高＞30%），給予烏拉地爾5～15 mg靜注；若HR＜45次/min，給予阿托品0.2 mg靜注。根據血流動力學調整吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥的用量，使血壓波動維持在基礎值的30%以內，MAP＞60 mmHg。術中輸注乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉（晶膠比2∶1）10 mL/（kg·h）。所有患者術后均入PACU復蘇拔管。

1.3觀察指標

分別于麻醉誘導后4 h及12 h記錄兩組患者的尿液量；分別檢測兩組患者術前及術后24 h、72 h血肌酐（Scr）、血尿素氮（Bun）和胱抑素C（Cys C），并通過Cockroft-Gault公式，根據患者的血肌酐、性別、年齡及體重計算患者術前及術后24 h、72 h的內生肌酐清除率（Ccr）。

1.4統計學分析

數據存儲和管理采用Microsoft-Excel 2013、SPSS 23.0對資料進行處理和統計分析，計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用t檢驗和方差分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組各時段尿量比較

兩組患者術前均排空尿液，D組患者尿量在麻醉誘導后4 h及12 h均明顯高于C組患者。對D組和C組患者4 h和12 h尿量進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，資料符合正態性和方差齊性，差異性比較采用兩獨立樣本t檢驗，經比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組各時間點腎功能指標比較

D組患者術后24 h及72 h血肌酐、尿素氮、胱抑素C比術前均有不同程度的降低，同時內生肌酐清除率比術前增高（P＜0.05）。與C組比較，D組患者術后24 h及術后72 h的血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平均明顯降低，而內生肌酐清除率明顯增高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2　兩組患者麻醉誘導后4 h及12 h總尿量比較（±s，mL）

表2　兩組患者麻醉誘導后4 h及12 h總尿量比較（±s，mL）

4 h　12 h D組C組組別　n 30 30 t值　P值964±243 417±106 2.457 0.032 1618±209 756±157 3.030 0.009

表3　圍術期各時間點兩組間腎功能指標變化（±s）

表3　圍術期各時間點兩組間腎功能指標變化（±s）

尿素氮（mmol/L）術前　術后24 h　術后72 h　F時間值　P時間值D組C組組別　n 血肌酐（μmol/L）術前　術后24 h　術后72 h　F時間值　P時間值30 30 t值P值70.60±19.80 69.40±10.30 0.816 0.913 64.20±18.70 80.80±20.50 3.365 0.022 65.40±19.20 79.90±18.70 2.457 0.036 5.96　0.048 12.8　0.030　4.98±0.70 5.24±0.72 0.682 0.874組別　n 4.26±0.98 7.22±1.03 4.303 0.028 4.33±0.94 7.06±0.97 2.447 0.037胱抑素C（mg/L）術前　術后24 h　術后72 h　F時間值　P時間值D組C組t值P值30 30 0.82±0.20 0.78±0.18 0.718 0.665 0.65±0.26 0.80±0.16 3.182 0.040 0.69±0.21 0.80±0.15 3.143 0.044內生肌酐清除率（mL/min）術前　術后24 h　術后72 h　F時間值　P時間值8.42　0.039　72.00±6.60 72.00±7.20 0.694 0.924 83.00±7.90 64.00±6.70 2.650 0.029 85.00±5.80 63.00±9.10 2.160 0.037 13.1　0.027

3　討論

高齡現已成為圍術期死亡的獨立危險因素［3］。老年患者各個臟器功能減退、對麻醉藥物反應性增強、手術前胃腸道準備導致的有效循環血量不足等因素，均可造成老年患者麻醉期間血流動力學的劇烈波動，導致重要臟器以及周圍組織的供氧不足，增加患者的麻醉風險，甚至危及生命。因此既保證麻醉質量和麻醉安全，又使患者的重要臟器得到保護，是老年結直腸手術患者臨床麻醉關注的重點。右美托咪定作為一種新型高選擇性α-2受體激動劑，近年來越來越多的基礎研究和臨床實驗證明，右美托咪定能夠抑制中性粒細胞的激活以及腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）等炎性因子的釋放而發揮全身性的抗炎作用，同時也可減少術后躁動、抑制手術應激反應、抑制拔管刺激、保持血流動力學穩定、降低腦血流量、保持顱內壓的穩態平衡，對心、腦、腎、肺等多器官具有保護作用［4-6］。

本研究顯示，麻醉誘導后4 h與12 h兩組患者間的尿量差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術對于患者而言，雖然是一個接受治療的過程，但也不免是一個創傷的過程。麻醉相關的各項操作以及手術本身帶來的各種心理壓力及身體創傷刺激作為應激源貫穿整個圍手術期，可引起機體強烈的應激反應［7］。圍術期腎臟應激反應能引起抗利尿激素分泌的增加，增強腎小管對水、鈉的回收作用。交感神經興奮會使血管收縮，尿量減少。麻醉和手術前患者的緊張焦慮情緒會通過交感神經系統和中樞神經系統的作用引起腎血管收縮，從而使腎血漿流量和尿量減少［8］。Villela等［9］發現右美托咪定可以通過減少腎臟交感神經的作用，抑制抗利尿激素的釋放、增強心房利鈉多肽及心鈉素的釋放、降低尿滲透壓及血漿精氨酸加壓素水平，產生利尿作用，與本研究的結果是相符的。

本研究發現右美托咪定可增加腎臟血流，原因可能是腎臟無副交感神經分布，而腎血流主要由腎交感神經支配［10］。α-2腎上腺素能受體存在于突觸前神經元細胞，右美托咪定為α-2腎上腺素能受體激動劑，能激活該受體，從而使突觸前神經元釋放的去甲腎上腺素減少，降低交感神經的張力，繼而降低腎血管緊張性。腎血管張力降低，使腎血流量增加。動物試驗發現右美托咪定可降低造影劑腎病時腎髓質的血流量［11］，同時能改善大鼠腎臟的缺血再灌注損傷，且呈劑量依賴性，同時大鼠的Ccr有所增加［12］。

Gu等［13］研究指出右美托咪定通過激動α-2腎上腺素能受體，使腎臟細胞的凋亡得到抑制，下調TLR4蛋白表達以及血清中HMGB-1水平，是其發揮腎保護的主要機制。另外右美托咪定通過激動α-2腎上腺素能受體抑制多條信號通路，如JAK/STAT信號通路、TLR-4/NF-KB/MAPKs通路，從而下調炎癥產物發揮抗炎作用［14-16］。在本研究中，血和尿的腎功能指標都證實圍術期持續輸注右美托咪定能顯著降低外科手術過程中導致的血肌酐、尿素氮等含氮代謝產物以及胱抑素C的水平，并能夠顯著增加患者內生肌酐清除率的水平，具有改善腎功能的作用。而且在術后72 h同樣具有這些作用，說明右美托咪定的腎保護效應具有長效性。

綜上所述，結直腸手術術中持續泵入右美托咪定能夠增加患者圍術期尿量，降低患者血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平，增加內生肌酐清除率，保護患者腎功能。因本實驗病例數較少，需在大樣本臨床試驗中進一步研究右美托咪定的腎保護作用和機制。

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Effect of dexmedetomidine hydrochloride on perioperative renal function in patients undergoing colorectal surgery

WANG Zhiwen1ZHENG Guanrong2
1.Department of Anesthesiology，Weifang Medical University，Weifang 261053，China；2.Anesthesia Department，Shengli Oilfield Central Hospital，Dongying 257034，China

［Abstract］Objective To explore the effect of dexmedetomidine hydrochloride on perioperative renal function in patients undergoing colorectal surgery. Methods Sixty patients were randomly divided into two groups（n=30 in each group）: dexmedetomidine group（group D）and placebo group（group C）. All the patients underwent colorectal surgery under general anesthesia. Patients in the group D received 4 h continuous infusion of dexmedetomidine，and while patients in the group C received the same amount of 0.9%normal saline（NS）. Four and twelve hours later，urine was collected from all the patients and urine volume was recorded. Moreover，serum creatinine，urea nitrogen，cystatin C and creatinine clearance were measured before the surgery and postoperative 24 and 72 hour. Results Urine volume at 4 h and 12 h in the group D was both significantly higher than those in the group C（P＜0.05）. Besides，serum creatinine，urea nitrogen，cystatin C in the group D were significantly lower but creatinine clearance was statistically higher than those before the surgery and in the group C postoperative 24 and 72 hour（P＜0.05）. Conclusion Continuous intravenous infusion of dexmedetomidine shows a certain protective effect on perioperative renal function in patients undergoing colorectal surgery.

［Key words］Dexmedetomidine；Perioperative；Renal function；Coiorectal surgery

［中圖分類號］R614

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）10-0118-04

收稿日期：（2016-01-21）