單病種質量管理效果分析

陳少雄福建省腫瘤醫院醫務科，福建福州　350014

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單病種質量管理效果分析

陳少雄
福建省腫瘤醫院醫務科，福建福州350014

［摘要］目的探討腫瘤專科醫院實施單病種質量管理的意義。方法以原發性肺癌為例，統計分析在實施單病種質量管理前后指標變化情況。結果實施單病種質量管理后，反映醫療質量與醫療安全指標如術前TNM分期率（90.2%）、抗菌藥物使用合理率（79.9%）及術后并發癥發生率（5.1%）均得到明顯改善；而反映工作效率或患者負擔指標，如平均住院天數（22.52±6.98）d及平均住院費用（79688.59±21551.58）元均改善不明顯。結論單病種質量管理可規范臨床診療行為，控制平均住院天數，減少不合理費用。

［關鍵詞］原發性肺癌；單病種；質量管理；效果分析

2012年底原衛生部首次將單病種質量管理納入腫瘤專科醫院評審內容，并在《三級腫瘤醫院評審標準（2011年版）實施細則》（以下簡稱實施細則）第七章第三節設置原發性肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6個單病種質量指標。根據《實施細則》內容，結合醫院實際，我院確定原發性肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6種疾病為第一批開展單病種質量管理的病種。為做好單病種質量管理工作，醫院領導高度重視，成立相應組織機構，制定下發單病種質量管理的實施方案，明確各級管理職責，逐項梳理6個病種的單病種質量控制指標，并建成以單病種依從性執行率、術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術后并發癥發生率、健康教育、平均住院天數、平均住院費用等為主要內容的考核體系。此外，結合醫院信息化建設，分階段完成單病種質量管理信息平臺建設，經過兩年多探索與實踐，有效地監督6個單病種執行的情況，本文以原發性肺癌為例做進一步闡述，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

通過醫院病案數字化綜合管理系統提取2013年原發性肺癌相關病例223例，另外，從單病種質量管理信息化平臺提取2014年原發性肺癌相關病例254例，共提取477例病例，其中男290例（60.8%）、女187例（39.2%），平均年齡（6.84±9.04）歲。兩組病例在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

原發性肺癌單病種的入組標準［1］：第一診斷為原發性肺癌（ICD-10編碼為C34），并進行肺葉切除術、袖式肺葉切除術、全肺切除術或肺段切除術等手術病例（ICD-9-CM-3編碼分別為32.401、32.402、32.501或32.302等）。另外入院后48 h內死亡，或雖已確診，但未完成手術治療，如只做活檢就出院的病例則被排除在外。

1.2研究方法

本研究將2014年符合原發性肺癌單病種條件并實施單病種質量管理的病例作為調查組，2013年符合原發性肺癌單病種條件但未實施單病種質量管理的病例作為對照組，以術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術后并發癥發生率、住院天數、住院費用等作為評價指標，依次對兩組的指標進行比較分析。其中術前TNM分期率=術前使用TNM分期的病例數/提取的總病例數×100%（即術前診斷是否使用TNM分期計算術前TNM分期率）；抗菌藥物使用合理率=抗菌藥物使用合理的病例數/提取的總病例數×100%（即圍手術期抗菌藥物使用是否合理計算抗菌藥物使用合理率）；術后并發癥發生率=術后發生并發癥的病例數/提取的總病例數×100%（即術后是否發生并發癥計算術后并發癥發生率）；藥占比=平均藥費/平均住院費用×100%。

1.3統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率及術后并發癥發生率比較

調查組的術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率均高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。兩組術后并發癥主要表現為肺炎、肺不張、術后淋巴漏、出血，其中肺炎調查組為8例、對照組為14例；肺不張調查組為3例、對照組為5例；術后淋巴漏調查組為2例、對照組為4例；對照組2例出血。

表1　兩組術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率及術后并發癥發生率比較［n（%）］

2.2兩組平均住院天數、平均住院費用、平均藥費、平均手術費及藥占比比較

調查組的平均住院天數、平均藥費、藥占比均略低于對照組，平均住院費用略高于對照組，差異均無統計學意義（P＞0.05）。調查組的平均手術費高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3　討論

3.1實施單病種質量管理保障醫療質量與安全

單病種質量管理是以病種為質量單元的醫療質量評價方法［2］，實行單病種質量管理是醫療質量管理的方向，能規范各病種的診療過程［3］。為加強對原發性肺癌診療過程的監控，我院制訂了配套檢查標準，包括所有圍手術期的原發性肺癌必須進行術前TNM分期，按照TNM分期確定手術適應證及手術方案；依據術后病理分型分期制定術后綜合治療方案等標準。依據標準有針對性對非計劃重返ICU、非計劃二次手術、術中輸血量≥400 mL、術后并發癥預防與處理等進行重點干預。檢查中發現的問題及時反饋病區及主診組，并監督相關人員進行整改，同時對檢查發現的缺陷數、缺陷點的重復次數等進行匯總，找出共性問題進行追蹤檢查。此外，根據圍手術期病歷書寫存在缺陷有針對性地對重點人員，尤其是病歷書寫者進行相關知識的培訓與考核。經過一年多的檢查整改，目前我院胸外科術前TNM分期由原來72.6%提升至90.2%。變事后控制為事前、事中控制，使圍手術期病歷書寫缺陷得以及時控制與糾正［4］，有效地提高醫療質量，保證醫療安全。

3.2實施單病種質量管理促進合理使用抗菌藥物

表2　兩組平均住院天數、平均住院費用、平均藥費、平均手術費及藥占比比較（±s）

表2　兩組平均住院天數、平均住院費用、平均藥費、平均手術費及藥占比比較（±s）

組別　n 平均住院天數（d）　平均住院費用（元）　平均藥費（元）　平均手術費（元）　藥占比（%）調查組對照組t/χ2值P值254 223 22.52±6.98 22.77±7.09 0.387 0.699 79 688.59±21 551.58 78 025.01±21 794.75 -0.836 0.404 29 668.97±12 497.08 29 778.58±12 190.54 0.097 0.923 24 258.26±6390.91 21 502.69±6430.71 -4.681 0.000 37 38 1.596 0.111

根據原衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定，原發性肺癌手術病例做為清潔-污染手術是允許預防性使用抗菌藥物，但圍手術期抗菌藥物使用合理率低，主要在藥物的品種選擇、使用時機、用藥療程等方面存在不合理現象［5］。針對此現象，我院以單病種質量管理為抓手，對圍手術期所有原發性肺癌使用抗菌藥物的病例進行點評，著重對使用藥物適應證、使用時機、用法用量等進行點評，同時關注聯合用藥，將點評中發現抗菌藥物使用不合理的病例及時反饋給病區及主診組，要求整改，并與相關責任人的職稱晉升、評優選先、績效考核等掛鉤。經過一年多的檢查整改，目前我院胸外科圍手術期使用抗菌藥物合理率由原來的9.9%提升至79.9%，術后肺部感染發生率由原來的6.3%（14/223）下降至3.1%（8/254），術后并發癥發生率由原來的11.2%下降至5.1%。通過對抗菌藥物進行點評，使得我院胸外科圍手術期預防性用藥時間和選藥方案逐步規范，在減少醫院感染發生的同時也降低了治療費用［6］。

3.3實施單病種質量管理控制平均住院天數

平均住院天數是衡量醫院醫療技術水平、醫療服務質量、醫院工作效率等的綜合性指標［7］，平均住院天數影響因素主要包括入院情況、是否轉科、是否手術、治療療效等［8］。為進一步縮短平均住院天數，2014年我院開展為期一年的“強化臨床路徑和單病種質量管理，進一步提升腫瘤多學科規范化綜合治療水平”專項主題活動，通過加強內部管理、優化醫療服務流程、加強培訓提高個人技能、適當增加手術臺數［9］等措施來縮短平均住院天數。目前我院胸外科原發性肺癌單病種病例的平均住院天數由（22.77±7.09）d降至（22.52±6.98）d，雖降低幅度不是很大，但在現有醫療資源不變的條件下，除去合并癥等特殊情況發生外［10］，還是有效控制了平均住院天數的增長。

3.4實施單病種質量管理降低不合理收費

單病種管理研究根源于美國的疾病診斷相關分組（DRGS），DRGS能有效管理醫院“合理”的費用償付，降低住院費用［11］。實施單病種質量管理后，我院原發性肺癌單病種病例的平均住院費用由（78 025.01± 21 794.75）元升至（79 688.59±21 551.58）元。針對此現象，筆者也對原發性肺癌單病種病例的平均藥費、平均手術費用做進一步調查分析。①平均手術費用由（21 502.69±6430.71）元升至（24 258.26±6390.91）元，差異有統計學意義，究其原因隨著時代的發展、人民生活水平的提高以及醫療保障體系的健全，越來越多的患者選擇腔鏡手術、進口材料及進口藥品，而新技術、新材料的引用必然伴隨著住院費用的上漲［12］。②平均藥費由（29 778.58±12 190.54）元下降至（29 668.97± 12 497.08）元、藥占比由38%下降至37%，究其原因我院遵照《省級醫療單位服務收費項目及標準》實行收費，嚴格控制用藥比例，醫院根據“藥品比例控制，結構調整”原則，通過對藥品合理性檢查［13］，明確用藥指征，減少不合理費用，從而降低不合理收費。

4　小結

單病種質量管理能夠對疾病診療進行過程質量控制，是評價醫務人員診療行為是否符合規范及合理性的依據［14］。通過開展單病種質量管理，醫院相關病種診療規范性得到了提高，有效控制平均住院天數增長，減少不合理費用。在取得成效同時，也存在不足，個別疾病診斷編碼與手術碼存在同一編碼現象，系統導出時無法識別，如食管胃交界處癌ICD編碼是胃癌編碼，而根據NCCN指南應根據腫瘤位置分屬“食管癌”或“胃癌”，另外個別醫師有抵觸情緒［15］。下一階段，我院將繼續完善單病種管理過程，根據實際情況調整管理方式，做好單病種質量管理。

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Effect of single disease quality management

CHEN Shaoxiong
Medical Department，Fujian Provincial Cancer Hospital，Fuzhou 350014，China

［Abstract］Objective To discuss the importance of performing the single disease quality management in the tumor hospital. Methods Taking the primary lung cancer as an example，we analyzed the changes of concerned indexes before and after the implementation of the single disease quality management with statistical methods. Results We found that indexes of medical quality and medical safety，such as preoperative ratio of TNM stages（90.2%），ratio of rational applications of antibiotics（79.9%）and ratio of postoperative morbidity（5.1%），had all been obviously improved，while the improvements of indexes reflecting work efficiency or patients' burden，like average hospitalization time（22.52±6.98）d and average hospitalization cost（79 688.59±21 551.58）yuan，were not significant. Conclusion The single disease quality management canstandardize clinical diagnosis and treatment，control average hospitalization time and reduce unreasonable expense.

［Key words］Primary lung cancer；Single disease；Quality management；Effect analysis

［中圖分類號］R197.3

［文獻標識碼］C

［文章編號］1673-9701（2016）10-0145-03

［基金項目］國家臨床重點專科建設項目資助

收稿日期：（2016-01-25）