Pipkin骨折誤診1例分析

郭鵬年 蔚磊 于澤

Pipkin骨折誤診1例分析

郭鵬年 蔚磊 于澤

骨折；髖關節(jié)；治療

1 病例資料

患者，王某，男性，35歲，司機，因兩車相撞致頭面部出血、疼痛，左髖部疼痛、畸形、活動受限10h由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院。查體：T：36.6℃，P：86次/min，R：21次/min，BP：140/80mmHg。患者意識清晰，心、肺、腹檢查未見異常。左側(cè)上瞼及額部可見長約5cm裂口，已縫合。左眼腫脹，結(jié)膜充血水腫，無明顯視物障礙，瞳孔對光反射遲鈍。左上肢廣泛青紫、瘀斑，無畸形及活動受限。左下肢屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收、短縮畸形，大粗隆上移，左髖部及腹股溝韌帶中點下方壓痛陽性，縱向叩痛陽性，活動度未查。左膝、踝關節(jié)活動好，下肢感覺、運動好，左足背動脈搏動良好。輔助檢查：左髖關節(jié)正側(cè)位X片示左髖關節(jié)后脫位（見圖1）。骨盆CT示左髖關節(jié)后脫位并股骨頭撕脫性骨折（見圖2）。頭顱CT示左眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折。臨床診斷：左髖關節(jié)后脫位并左股骨頭骨折（Thompson-Epstein Ⅴ型，Pipkin Ⅴ1型）；左眼眶骨骨折；頭面部外傷。在腰硬聯(lián)合麻醉下急診行左髖關節(jié)脫位閉合復位，左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術。術后第1日行髖關節(jié)64排CT檢查示左髖關節(jié)脫位；左股骨頭骨折；左髖臼骨折（PipkinⅤ4型）（見圖3～5）。于3d后取Kocher-Langenbeck切口行左股骨頭骨折復位空心拉力螺釘內(nèi)固定，左髖臼骨折復位重建接骨板螺釘內(nèi)固定術（見圖6）。術后予以抗感染治療3d、抗血栓治療

5周，持續(xù)骨牽引7周。術后1、2、3個月復查，骨折愈合好，髖關節(jié)功能恢復好，無股骨頭缺血壞死表現(xiàn)。

圖1 X光正側(cè)位片

圖2 復位前CT軸位片

圖3 復位后CT軸位片（示髖臼骨折塊）

圖4 復位后CT片（示股骨頭骨折塊）

圖5 復位后CT三維重建片（示髖臼骨折塊）

圖6 術后正位X光片

2 討論

髖關節(jié)為典型的杵臼關節(jié)，盂唇深，與股骨頭結(jié)合緊密，關節(jié)囊及韌帶堅強，關節(jié)穩(wěn)定，周圍肌肉豐富，引起髖關節(jié)脫位需要強大的暴力作用。髖關節(jié)脫位以后脫位最為常見，受傷時髖關節(jié)屈曲、內(nèi)收，股骨頭的上外側(cè)超過髖臼后緣，強的大暴力撞擊膝關節(jié)前方，力量延股骨干傳導至股骨頭，使其穿破關節(jié)囊后壁，形成后脫位[1]。本例患者即為開車時，兩車相撞，膝部撞于車前儀表盤，造成髖臼后唇骨折，股骨頭骨折，繼而股骨頭向后脫位，即Pipkin Ⅴ4型骨折。Pipkin[2]于1957年將Thompson-Epstein[3]分型中的Ⅴ型細化分為Ⅴ1～Ⅴ4 4個亞型[4]，分別為：Ⅴ1型：髖關節(jié)后脫位合并股骨頭中心凹遠端骨折；Ⅴ2型：髖關節(jié)后脫位合并股骨頭中心凹近端骨折；Ⅴ3型：髖關節(jié)后脫位合并股骨頭和股骨頸骨折；Ⅴ4型：上述任意一型骨折合并髖臼骨折。所以將股骨頭骨折合并髖關節(jié)后脫位的損傷統(tǒng)稱為Pipkin骨折，臨床上比較少見[5-6]，約占髖關節(jié)脫位的6%～16%[7]。Pipkin骨折由高能量損傷引起，如交通事故傷、高處墜落傷等，常合并其他部位的損傷，如顱腦損傷、胸腹部臟器損傷、其它部位的骨折脫位。本例患者除Pipkin V4型骨折外，合并有頭面部外傷及左眶骨骨折。這類患者往往就診時病情較重，伴有休克或意識障礙，主訴不清，如查體不到位容易遺漏診斷。髖關節(jié)X光片檢查僅能獲得平面圖像，對了解股骨頭脫位與否、脫位的方向、有無骨折等提供信息不足，而且股骨頭脫位后與股骨頭骨折塊、髖臼骨折塊重疊，不易明確診斷。應進一步行髖關節(jié)CT檢查，三維重建髖關節(jié)，了解有無關節(jié)脫位及骨折[8]。本例患者院外X光片及CT檢查提示為Pipkin Ⅴ1型骨折，復位后行64排CT檢查，明確診斷為Pipkin Ⅴ4型骨折。分析其原因可能是：（1）基層醫(yī)院CT掃描層厚較厚（5mm），加之髖臼后緣骨折塊較小，CT掃描遺漏骨折塊。（2）閱片水平有限，沒有將股骨頭骨折塊與髖臼骨折塊分辨清楚，誤以為骨折塊均源于股骨頭。Pipkin骨折屬關節(jié)內(nèi)骨折，一旦漏診或誤診，嚴重影響治療及預后[9-10]，臨床上遇到此類患者時，應嚴格查體，明確診斷。在條件允許的情況下盡快行高質(zhì)量CT檢查，三維重建髖關節(jié)，不但可以明確診斷，對手術方法的選擇也有重要的指導意義。

[1] Henle P,Kloen P，Siebenrock KA．Femoral head injuries:which treatment strategy can be recommended［J］．Injury,2007,38(4):478-488．

[2] Pipkin G.Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,1957,39(5):1027.

[3] Thompson VP，Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip;a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty one years[J].J Bone Joint Surg Am,1951,33(3):746.

[4] 王亦璁,姜保國．骨與關節(jié)損傷[M]．5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:1176-1177．

[5] 葉少騰,陳凱寧,陳嘉欣,等.髖關節(jié)外側(cè)入路在Pipkin骨折治療中的應用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(1):31-34．

[6] 陳農(nóng),董健,潘福根,等.Pipkin骨折的治療及并發(fā)癥的防治[J].中國骨傷, 2009,22(3):229-230．

[7] Marchetti ME,Steinberg GG,Coumas JM.Intermediate term experience of Pipkin fracture dislocations of the hip[J].J Orthop Trauma,1996,10(7):455-461. [8] 李強,王國嘉．股骨頭骨折治療的探討[J].實用醫(yī)學雜志,2005, 21(22):2596．

[9] 何仲佳,朱文雄,劉先銀,等.髖關節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的外科治療[J].中國矯形外科雜志,2004,12(18):1381-1383．

[10] 王春生,王坤正,黨曉謙,等.股骨頭骨折的治療[J]．創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(5):340-342．

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.012

內(nèi)蒙古 014010 包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨二科 （郭鵬年蔚磊 于澤）

蔚磊 E-mail:pioneer7231@163.com