運(yùn)用損傷控制外科治療重度十二指腸損傷23例臨床分析

吳忠亮 莫立顯 張武坤 王民開 張興發(fā) 楊峰等

運(yùn)用損傷控制外科治療重度十二指腸損傷23例臨床分析

吳忠亮 莫立顯 張武坤 王民開 張興發(fā) 楊峰等

目的 研究損傷控制外科治療重度十二指腸損傷的臨床效果和價(jià)值。方法 選取重度十二指腸損傷患者23例作為研究組，采用損傷控制外科急救原則處理；另20例同樣診斷為十二指腸損傷患者作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)方法手術(shù)積極搶救，2組患者病情嚴(yán)重程度相當(dāng)。比較2組患者治愈、死亡以及并發(fā)癥發(fā)生情況，乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、ICU天數(shù)以及住院時(shí)間。結(jié)果 （1）2組患者年齡在32～48歲，入院時(shí)體溫偏低，受傷原因主要為交通傷、摔傷、墜落傷、鈍器砸傷等。（2）研究組患者乳酸清除時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組ICU天數(shù)以及住院天數(shù)較對(duì)照組更長（P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）研究組治愈率遠(yuǎn)高于對(duì)照組，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 損傷控制外科治療重度十二指腸損傷可有效降低患者的致殘率，提高患者的生存率，利于患者及早恢復(fù)健康。

損傷控制外科；十二指腸損傷

損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是指對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的急診患者，由于生命體征尚不穩(wěn)定，最好先采取措施保命，當(dāng)條件允許時(shí)再實(shí)施確定性手術(shù)[1]。其具體內(nèi)容包括：止血和預(yù)防感染，ICU復(fù)蘇，腹部確定性手術(shù)[2]。十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，由于十二指腸與周邊臟器血管聯(lián)系緊密，因此，十二指腸損傷常伴有多臟器損傷，急救過程也相對(duì)復(fù)雜。將DCS應(yīng)用于重度十二指腸損傷可大大提高了患者的生存率，降低致殘率。本文探討了損傷控制外科治療重度十二指腸損傷的臨床效果和價(jià)值。以下為研究過程回顧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究對(duì)象為貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2011年3月～2015年5月間收治的43例重度十二指腸損傷患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組23例，男16例，女7例，平均年齡（41.2±10.5）歲；對(duì)照組20例，男15例，女5例，平均年齡（38.3±12.2）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢驗(yàn)確診為重度十二指腸損傷；具備“瀕死三聯(lián)征”。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重精神疾病患者；不配合者。研究組和對(duì)照組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 研究組采用損傷外科控制急救，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法搶救，2組患者病情嚴(yán)重程度相當(dāng)。所有受檢者均于入院當(dāng)天檢測血常規(guī)、肝功能、體溫、血壓等。行不同搶救方案后，比較2組患者治愈、死亡以及并發(fā)癥發(fā)生情況，乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、ICU天數(shù)以及住院時(shí)間。

對(duì)于十二指腸損傷且時(shí)間短，局部污染輕的患者可行十二指腸修補(bǔ)術(shù)；十二指腸各段存在簡單或復(fù)雜的損傷，特別是靠近十二指腸乳頭、合并乳頭以及膽管損傷的患者適用于十二指腸破口與空腸吻合術(shù)；患者出現(xiàn)十二指腸橫斷傷或損傷較為嚴(yán)重且不宜修補(bǔ)的患者可行十二指腸端端吻合術(shù)；十二指腸損傷嚴(yán)重且合并胰頭損傷的患者適用于十二指腸憩室化手術(shù)；對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷患者采用胰十二指腸切除術(shù)。

1.2.1 研究組 損傷控制外科分為3部分。（1）救命手術(shù)：采用最簡單有效的方法控制出血和污染；（2）ICU復(fù)蘇：包括恢復(fù)體溫、糾正凝血障礙和酸中毒等；（3）確定最終治療方案：當(dāng)各項(xiàng)生命體征基本穩(wěn)定于正常狀態(tài)后，再針對(duì)患者的病情、臟器受損狀況進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，包括修補(bǔ)、十二指腸切除、胰十二指腸切除術(shù)等。對(duì)于本次研究對(duì)象進(jìn)行分析，可對(duì)其采用統(tǒng)一手術(shù)方式，即使用3-0吸收線于幽門前靜脈處對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎，松緊程度以剛好閉合幽門管黏膜為宜，起到完全分離胃液與胰液的作用；同樣使用3-0吸收線縫扎閉合“T”管短臂遠(yuǎn)端，縫合膽總管前壁后繞過膽總管于“T”管遠(yuǎn)端用4-0吸收線進(jìn)行結(jié)扎一周，已完全實(shí)現(xiàn)胰液與膽汁的分離，松緊程度以膽總管能夠完全扎附于“T”管短臂管壁為宜。完成空腸上段營養(yǎng)造瘺，縫合十二指腸后，放置大口徑雙套管與胰腺周圍以引流，為術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引引流做準(zhǔn)備，手術(shù)后對(duì)患者適當(dāng)使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物以抑制胃酸分泌。

1.2.2 傳統(tǒng)對(duì)照組 入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)，術(shù)中根據(jù)損傷情況行修補(bǔ)、十二指腸切除或行胰十二指腸切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料比較 2組患者年齡32～48歲，研究組平均年齡（41.2±10.5）歲，對(duì)照組平均年齡（38.3±12.2）歲。患者入院時(shí)體溫偏低，受傷原因主要為交通傷、摔傷、墜落傷、鈍器砸傷等。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 2組患者治療情況 研究組患者乳酸清除時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于對(duì)照組，體溫恢復(fù)時(shí)間也短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組ICU天數(shù)以及住院天數(shù)較對(duì)照組更長（P＜ 0.05），但手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 2組患者基本資料

表2 2組患者治療情況（s）

表2 2組患者治療情況（s）

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2.3 2組患者治療結(jié)果及病情比較 研究組23例，22例治愈，治愈率達(dá)95.7%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組85.0%；研究組死亡率4.3%，低于對(duì)照組20.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組45.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療結(jié)果及病情比較［n（%）］

3 討論

十二指腸位于腹部深處，一般不易受損，受損原因主要有交通事故、墜落、嚴(yán)重摔傷以及鈍器擊打等。由于十二指腸周邊有肝膽胰腺以及很多血管，一旦受損，病情嚴(yán)重。患者往往具備瀕死三聯(lián)征，即酸中毒、低體溫、凝血障礙[3]。乳酸清除率可預(yù)測患者存活情況，體溫持續(xù)偏低會(huì)造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷[4]，而由于重度十二指腸損傷患者出血量大，若出現(xiàn)凝血功能障礙會(huì)加大止血難度。患者基本生命體征無法恢復(fù)正常穩(wěn)態(tài)，因此生命受到嚴(yán)重威脅，此時(shí)保住生命才是關(guān)鍵[5-6]。十二指腸損傷情況復(fù)雜，通常會(huì)伴有腸吻合口瘺、腸瘺以及繼發(fā)性出血的癥狀。將損傷控制外科應(yīng)用于此類患者，可較快消除生命威脅，條件允許時(shí)再進(jìn)行手術(shù)治療。1983年首次提出損傷控制外科技術(shù)，最早適用于腹部損傷，后適用范圍不斷擴(kuò)大，使用至今是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。該方法認(rèn)為患者預(yù)后應(yīng)當(dāng)是根據(jù)患者自身的生理極限所決定的，其是患者獲救的基礎(chǔ)，其更加注重患者的生理及病理狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者生理機(jī)能的保護(hù)以及對(duì)內(nèi)環(huán)境紊亂的糾正[7-8]。

本次研究結(jié)果顯示，2組患者年齡32～48歲，入院時(shí)體溫偏低，受傷原因主要為交通傷、摔傷、墜落傷、鈍器砸傷等。研究組患者乳酸清除時(shí)間和體溫恢復(fù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于對(duì)照組（P＜0.05），表明損傷控制外科有利于患者快速解除生命威脅。但研究組ICU住院天數(shù)以及住院總天數(shù)較對(duì)照組更長（P＜0.05），這可能與損傷控制外科需要更長的時(shí)間穩(wěn)定生命體征有關(guān)，以降低死亡率。2組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組治愈率遠(yuǎn)高于對(duì)照組，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示將損傷控制外科應(yīng)用于重度十二指腸損傷可大大提高患者治愈率，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，損傷控制外科治療重度十二指腸損傷可有效降低患者的致殘率和死亡率，提高患者的生存率，利于患者及早恢復(fù)健康。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.016

貴州 558000 貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 （吳忠亮 莫立顯 張武坤 王民開 張興發(fā) 楊峰等）

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