中重度顱腦外傷睡眠障礙伴發焦慮、抑郁及疼痛的臨床分析*

楊向麗，王　毅，陳旭義，祝　捷，張　賽△

( 1.天津醫科大學研究生院；2.中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫院腦系科，天津 300162)

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中重度顱腦外傷睡眠障礙伴發焦慮、抑郁及疼痛的臨床分析*

楊向麗1，王毅2，陳旭義2，祝捷1，張賽2△

( 1.天津醫科大學研究生院；2.中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫院腦系科，天津 300162)

[摘要]目的比較中重度顱腦外傷(TBI)患者受傷1年后與健康人群睡眠障礙的發生率，觀察TBI患者睡眠障礙與伴發不良癥狀間的關系。方法回顧性觀察中重度TBI患者，通過隨訪方式觀察TBI患者1年后的睡眠狀況，及伴發焦慮、抑郁及疼痛。以健康人群作為對照，采用同樣方法觀察睡眠狀況和伴發不良狀態。睡眠障礙采用匹茲堡睡眠指數問卷(PSQI)，抑郁狀態使用患者健康狀況問卷-9 (PHQ-9)，焦慮狀態使用廣泛性焦慮異常量表(GAD-7)，疼痛評分采用類比標尺法。結果連續入選TBI患者129例。患者平均年齡38歲,入院時平均格拉斯哥昏迷評分(GCS)為9.37分，77.52%患者為男性。TBI組患者PSQI整體評分為(5.54±3.94)分，與對照組(2.67±1.71)分比較，差異有統計學意義(P<0.01)，44.19%的患者出現睡眠障礙(PSQI>5分，總分21分)。結論睡眠障礙是中重度TBI患者受傷1年后的常見病癥，經常伴發抑郁、焦慮或者疼痛。

[關鍵詞]顱腦損傷；睡眠障礙；焦慮；抑郁；疼痛；康復

睡眠障礙作為顱腦外傷(traumatic brain injury，TBI)的常見并發癥，目前已被廣泛認知，但相關研究卻很少。目前失眠在一般人群中發生率約為10%～17%[1-2]，而在TBI患者中更普遍[3-7]。Jain等[6]的研究發現，68%的閉合性TBI患者在康復單元治療過程中出現夜間睡眠障礙。Rao等[7]研究發現患者個體容易在TBI后3個月出現入睡困難、睡眠質量差、睡眠持續時間短等問題。睡眠障礙不是局限在TBI后新出現短暫的癥狀，而是TBI患者中持續存在的問題。同時TBI后睡眠障礙可誘發多種伴隨不良狀態，如焦慮、抑郁及疼痛等。

目前盡管對TBI后睡眠障礙的學術研究逐漸增多，但是仍未有清晰的整體認識。本研究旨在觀察TBI受傷1年后睡眠障礙和伴發不良狀態之間的關系，同時比較患者與健康人群睡眠障礙的發生率。

1資料與方法

1.1一般資料連續入選2012年1月至2014年12月在武警后勤學院附屬醫院神經外科住院治療的中重度TBI患者，并且登記入醫院腦外傷治療研究模型系統(traumatic brain injury model systems，TBIMS)。TBIMS是武警后勤學院附屬醫院神經外科建立的電子化登記錄入系統，不但可以提供TBI規范化治療，同時可以收集患者臨床數據，便于進行科學研究。入選患者受傷后均隨訪1年。同時本研究在醫院所在社區招募健康者52例為對照組。TBIMS入選標準：(1)中重度TBI且隨訪1年時間。中重度TBI按照入院時臨床嚴重程度劃分，采取格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)方法，重度TBI(GCS 3～8分)，中度TBI(GCS>8～13分)且評分沒有受到鎮靜、插管及中毒的影響；失去意識大于30 min；創傷后失憶大于24 h；影像學發現顱內異常(閉合性和開放性)。(2)年齡至少16歲。(3) 急性顱腦損傷后72 h內到達醫院。(4) 患者接受TBIMS同樣的治療和康復鍛煉。排除標準：(1)未同意加入研究，未簽署知情同意書；(2)未能完成外傷1年后隨訪；(3)精神狀態異常，不能完成研究。

1.2方法

1.2.1人口統計學信息通過TBIMS，由受過培訓的神經外科醫生通過專用醫學表格收集患者入院時數據，包括性別、年齡、外傷原因(車禍、暴力、運動、墜落以及其他)和GCS評分。將所有患者錄入TBI組，根據是否伴隨睡眠障礙將TBI患者分為TBI睡眠障礙和TBI無睡眠障礙兩個亞組。對照組收集相同人口統計學信息。

1.2.2睡眠障礙及伴發不良狀態評估方法(1)睡眠障礙。睡眠障礙評價采用匹茲堡睡眠指數問卷(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[8]，其中包括19個問題，反應7個方面：包括主觀睡眠質量、入睡等待時間、睡眠時間、習慣性睡眠效率、睡眠中斷、使用睡眠藥物和日間功能障礙，每個方面按照分級評定為0～3分，評分越高說明睡眠問題越嚴重。所有的評分之和用于評估整體的睡眠情況，整體分數為0～21分。PSQI全球研究已經證實，在廣泛人群中，良好睡眠的評分為小于或等于5分，不良睡眠評分大于5分[9]。這個結果也適用于TBI患者[10]。(2)伴發不良狀態。抑郁狀態評價使用患者健康狀況問卷-9 (patient health questionnaire-9，PHQ-9)[11],共有9個項目的問題反應抑郁癥狀的出現和嚴重程度，總體得分大于或等于10分則表現明顯的臨床抑郁狀態。PHQ-9常被用來評估TBI患者的精神狀態[12],目前已經被醫院TBIMS常規使用。焦慮狀態使用廣泛性焦慮異常量表(7-tiem generalized anxiety disorder scale，GAD-7)，共7個項目，總分為21分，≥10分表現存在焦慮狀態[13]。疼痛評分采用類比標尺法，患者自我描述過去1周整體平均疼痛程度，范圍從0(無疼痛)到10(無法更高的疼痛)，研究證實這種方法可以持續反應疼痛的嚴重程度，且對于疼痛的變化敏感度好，且與疼痛的治療相關，與其他疼痛評分強相關[14]。所有入選的患者均簽署知情同意書。本研究所有治療均符合治療常規，經醫院倫理委員會批準，豁免倫理申請。

2結果

2.1兩組對象一般資料比較超過90%的患者同意加入TBIMS系統，接受包括康復治療在內的系統治療。從2012年1月到2014年12月共入選157例患者，其中129例(90.23%)患者完成受傷后1年的隨訪，男100例，女29例。對照組人口統計學信息與TBI組患者比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2TBI組患者性別、年齡等與PSQI評分比較PSQI≤5分患者72例(55.81%)，PSQI>5分57例(44.19%)；PSQI≤5分與PSQI>5分患者性別、年齡、入院GCS比較，差異無統計學意義(P>0.05)；PSQI≤5分患者PHQ-9、GAD-7及疼痛評分與PSQI>5分患者比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　TBI組患者性別、年齡等與PSQI評分比較

a：P<0.05，與PSQI≤5分比較。

2.3TBI患者1年后睡眠障礙TBI患者PSQI整體評分均數為(5.54±3.94)分。TBI組和對照組比較，整體評分差異有統計學意義(P<0.05)，在7個項目中4個分項的評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，TBI患者入睡等待時間更長，使用更多的睡眠藥物，日間功能障礙，TBI患者主觀的睡眠質量低于對照組，見表2。同時，TBI組患者易出現夜間覺醒、呼吸困難、疼痛、過熱、過冷。兩組在睡眠持續時間和睡眠效率(睡眠時間/臥床時間)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組對象PSQI評分比較，分)

a：P<0.05，與對照組比較。

a:P<0.05，b:P<0.01，與無癥狀組比較。

圖1不良狀態各亞組PSQI評分比較

2.4睡眠障礙與不良伴隨狀態的關系TBI組整體睡眠指數為0.39～0.56，與抑郁、焦慮和疼痛呈正相關(r=0.72，P<0.01)。為了更好地理解睡眠與伴隨不良狀態的聯系，將TBI組按照是否發生不良狀態分為3個亞組：無癥狀組(n=79),1個癥狀組[焦慮(n=1)，抑郁(n=6)，疼痛(n=13)]，≥2個癥狀組[抑郁和疼痛(n=6)，3種不良狀態組合(n=16)]。其中，≥2個癥狀組睡眠狀況最差。各組的PSQI評分，見圖1。

3討論

本研究發現，44.19%的TBI患者存在睡眠障礙，略低于其他研究匯報的數據[3]。Zeitzer等[15]研究指出，TBI外傷后睡眠障礙的比例在不同研究中存在多樣性，多項研究發現TBI后睡眠障礙的發生率為3%～84%。這主要歸因于既往大多數研究是小樣本研究，而大樣本研究則包含不同的外傷嚴重程度且觀察點設置在不同時間，同時評估睡眠障礙的標準缺乏一致性[5]。

本研究通過使用PSQI睡眠指數問卷關注自然睡眠(如主觀睡眠質量、入睡等待時間)。這是因為PSQI睡眠指數能提供更多評估自然睡眠的參數，從而為追蹤干預治療的效果提供可能的線索。同時本研究結果能為后續大規模的臨床研究提供關于TBI患者睡眠障礙的基礎參數。本研究發現，TBI患者若出現睡眠障礙，則易伴發其他不良狀態。目前關于TBI后睡眠障礙與并發不良狀態關系的研究還很少，而且多是小樣本研究。本研究發現TBI患者PSQI整體評分和7項中的4項(入睡時間、日間功能、睡眠質量和睡眠藥物使用)與伴隨不良狀態相關。同時，睡眠問題往往出現在自我匯報疼痛明顯、抑郁或者焦慮的患者中。而PSQI高分往往出現在有2種或2種以上伴隨癥狀混合的患者中。

TBI受傷1年后睡眠障礙可能與伴隨不良狀態互相影響，構成惡性循環，并最終影響患者認知功能。睡眠缺乏誘發個體產生更高水平的疲勞和嗜睡感，而這些癥狀在TBI患者中更容易出現[16]。目前不能確定其中存在直接相關性，因為疲累可能不僅僅由睡眠引起，也可以是疲勞誘發睡眠習慣的改變而出現失眠癥狀。 76%的TBI患者發病1年后存在慢性疼痛而干擾睡眠[17]，有研究證實睡眠障礙可以加重疼痛的感覺，可能導致不良循環的發生[18]。抑郁已經被更多研究關注，TBI 1年后約有53%的患者出現抑郁[12]。有研究證實睡眠障礙不僅是抑郁的誘因，也同時可加強抑郁狀態[19]。TBI后焦慮狀態的發生率約為28%[20]。不同形式的睡眠障礙可以與不良的功能狀態有關，一般人群中，睡眠障礙，甚至是短期睡眠障礙，可以帶來嚴重后果，可能誘發認知功能的受損，特別會影響在風險工作和決策工作的個體的執行能力[21]。由于TBI的直接影響，睡眠障礙的潛在影響可能被強化。

本研究發現， TBI伴發不良狀態的患者與健康人群比較，睡眠指數整體評分以及5個分項目(入睡等待時間、睡眠中斷、日間功能障礙、主觀睡眠質量和使用睡眠藥物)差異有統計學意義(P<0.05)。這說明TBI患者睡眠障礙易伴隨不良狀態，與健康人群比較，呈明顯的臨床顯著性。本研究只關注中重度TBI患者受傷一年后睡眠障礙，是因為輕度TBI患者，睡眠障礙癥狀較輕，且多數在受傷后6周內得到康復[22]。

本研究關注TBI受傷1年后睡眠狀態。Rao等[7]的研究發現TBI受傷后早期患者會出現入睡困難、維持時間短和睡眠質量差。而本研究發現受傷1年后TBI患者的出現同樣問題。這說明在TBI患者中，睡眠障礙是患者康復過程中長期存在問題。確定不同的睡眠障礙類型有助于確定更有效的治療。本研究存在一些不足，沒有記錄TBI患者外傷急性期睡眠狀況和伴隨不良狀態。同時本研究使用GCS昏迷評分判斷病情嚴重程度，而GCS昏迷評分容易受鎮靜治療、中毒等多種因素影響，下一步研究中，本研究將采取GCS評分聯合結構破壞指數和損傷嚴重程度指數共同評判患者臨床嚴重程度。

目前關于TBI后睡眠狀態與伴隨不良狀態相關性的研究還很少，而在臨床過程中，醫生經常發現TBI患者出現睡眠障礙，進而誘發早期的認知功能減退和行為異常。所以本研究結果具有明確的臨床意義。未來研究將收集更多的病例，進而找到TBI患者受傷后睡眠障礙的預測因素，同時觀察睡眠障礙和長期的生活功能受損和精神疾病的相關性。

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Clinical analysis on sleep disorder accompanying anxiety,depression and pain in moderate and severe traumatic brain injury*

YangXiangli1,WangYi2,ChenXuyi2,ZhuJie1,ZhangSai2△

(1.GraduateSchool,TinjinMedicalUniversity,Tianjin300162,China;2.DepartmentofBrainScience,AffiliatedHospital,ArmedPoliceLogisticsCollege,Tianjin300162,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the occurrence rates of sleep disorder between the patients with 1 year after moderate and severe traumatic brain injury (TBI) and the healthy persons,and to observe the relation between sleep disorder in TBI patients with the accompanying adverse symptoms.MethodsThe patients with moderate and severe TBI were retrospectively observed.The sleep situation,accompanying anxiety,depression and pain after TBI were observed by the follow up mode for 1 year.The healthy persons were taken as the control and their sleep situation and accompanying symptoms were also observed by the same method.The sleep disorder was evaluated by adopting the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).Depression,anxiety,and pain were evaluated by the Patient Health Questionnaire-9(PHQ-9),Generalized Anxiety Disorder-7(GAD-7) Scale and analogue pain rating scale respectively.ResultsThe consecutive patients (n=129) were included in this study.The average age was 38 years old,the average Glasgow coma score(GCS) at admission was 9.37,77.52% of patients were male.The total PSQI score was 5.54±3.94 in the TBI group and 2.67±1.71 in the control group,the difference was statistically significant (P<0.01);44.19% of patients appeared sleep disorder(PSQI >5,total score 21).ConclusionSleep disorder is a usual symptom at 1 year after injury in the patients with moderate and severe TBI,which is often accompanied with depression,anxiety or pain.

[Key words]craniocerebral trauma;sleep disorders;anxiety;depression;pain;rehabilitation

doi:·論著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.001

基金項目：國家自然基金面上資助項目(81271392)。

作者簡介：楊向麗(1982-)，醫師，在讀碩士研究生，主要從事神經外科研究。△通訊作者，Tel：13032236393；E-mail：zhangsai718@vip.126.com。

[中圖分類號]R641

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)06-0721-03

(收稿日期：2015-08-23修回日期：2015-11-13)